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Kopfschmerzen - Augenklinik - Kantonsspital St. Gallen

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4. St. Galler Ophtag
Kopfschmerzen
- ein ophthalmologisches Problem?
Veit Sturm
Augenklinik, Kantonsspital St. Gallen
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
…eher ein Problem für den Ophthalmologen…
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Kopfschmerzen und Augenarzt
• Umfrage > 250 Augenärzten: pro Monat ca. 50 Patienten
vorwiegend oder ausschließlich wegen Kopfschmerzen …
• in einer französischen Studie war der Augenarzt derjenige, der am
häufigsten von Patienten mit täglichen Kopfschmerzen konsultiert
wird:
•
19% Augenarzt
•
13% Neurologen
•
11% Gynäkologen
•
9% HNO - Arzt
Wilhelm H. Augen- und Kopfschmerzen aus Sicht des Augenarztes. Ophthalmologe 2011
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Kopfschmerzen und Augenarzt
=> scheint so, dass dem Augenarzt eine beträchtliche Kompetenz
zugestanden wird, wenn es um die Behandlung von Kopfschmerzen
geht
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Kopfschmerzen und Augenarzt
nur 22% der Patienten ist mit
ophthalmologischen Mitteln
zu helfen…
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Kopfschmerzen und Fehldiagnosen (Hausärzte und Fachärzte)
• nur bei jedem 4. Patienten mit typischer Migräne
diese auch diagnostiziert …
• ca. 75% Fehldiagnosen:
• HWS-Syndrom
• Kreislaufstörung
• Psychogener Kopfschmerz
• Hormonstörung
• NNH-Entzündung
Wilhelm H. Augen- und Kopfschmerzen aus Sicht des Augenarztes. Ophthalmologe 2011
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Fahrplan
• Epidemiologie, Einteilung
• «ophthalmologische Kopfschmerzen»
• häufige idiopathische Kopfschmerzen
(Spannungskopfschmerz, Migräne)
• neuroophthalmologische Notfälle
• Alarmsymptome von Kopfschmerzen
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Kopfschmerzen - Epidemiologie
• Prävalenz weltweit bei 60%
• in unterschiedlichen Regionen der Welt sehr ähnlich verteilt
• enorme volkswirtschaftliche Bedeutung:
• ambulante und stationäre Kosten nur für Migräne in D 450
Millionen/Jahr
• Arbeitszeitverlust in den USA durch Migräne 17 Milliarden
• frei verkäufliche Analgetika in D 500 Millionen/Jahr
Evers S, et al. Differenzialdiagnose von Kopfschmerzen. Dtsch Ärzteblatt 2006, 45: 3040-3048
Kopfschmerzen
Einteilung der Kopfschmerzklassifikation
der International Headache Society
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Kopfschmerzen – Grundsätze der Diagnosestellung I
• Klassifikation der IHS unterteilt Kopfschmerzen in:
idiopathische und symptomatische
• idiopathische Kopfschmerzen werden ausschließlich nach an der
Symptomatik orientierten Kriterien diagnostiziert
• sorgfältige Anamnese!!!
•
neurologische und internistische Untersuchung und die apparativen
Zusatzuntersuchungen dienen im Einzelfall nur zum Ausschluss
beziehungsweise zum Nachweis von symptomatischen Kopfschmerzen
Evers S, et al. Differenzialdiagnose von Kopfschmerzen. Dtsch Ärzteblatt 2006, 45: 3040-3048
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Kopfschmerzen – Grundsätze der Diagnosestellung II
• apparative Diagnostik zum Nachweis von idiopathischen
Kopfschmerzen existiert bis heute nicht
• > 90 % aller Kopfschmerzpatienten in ärztlicher Behandlung:
idiopathische Kopfschmerzen
• die allermeisten Patienten haben Angst vor symptomatischen
Kopfschmerzen, weil sie häufig befürchten, ein Hirntumor wäre die
Ursache ihrer Kopfschmerzen (Risiko 1:900)
• => zerebrale Bildgebung, auch wenn formal dafür keine Indikation
Evers S, et al. Differenzialdiagnose von Kopfschmerzen. Dtsch Ärzteblatt 2006, 45: 3040-3048
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
«Ophthalmologische Kopfschmerzen»
• Asthenopische Beschwerden
• Blepharitis, Konjunktivitis und Episkleritis
• Keratitis, Skleritis
• Iritis, Iridozyklitis
• Engwinkelglaukom
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Asthenopische Beschwerden I
• „falsche“ oder fehlende Brille gilt als
häufige und potente Ursache
• Patienten mit falschen oder fehlenden Brillen
leiden nicht häufiger an Kopfschmerzen als optimal korrigierte
• zumeist Patienten betroffen, die Plusbrillen brauchen,
also unkorrigierte Hyperope oder Presbyope
Wilhelm H. Augen- und Kopfschmerzen aus Sicht des Augenarztes. Ophthalmologe 2011
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Asthenopische Beschwerden II
• Kopfschmerz ist meistens relativ mild und wird in beiden Brauen
lokalisiert, Zusammenhang mit Augenarbeit!
• wenn jemand mit Kopfschmerzen aus dem Schlaf aufwacht, lässt sich
eine refraktive Ursache ausschliessen
Wilhelm H. Augen- und Kopfschmerzen aus Sicht des Augenarztes. Ophthalmologe 2011
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Asthenopische Beschwerden III
• Heterophorien (latentes Schielen) sollen auch
Kopfschmerzen verursachen können …
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Asthenopische Beschwerden III
• Heterophorien (latentes Schielen) sollen auch
Kopfschmerzen verursachen können
• einseitige Okklusion (Marlow)
vor Therapieversuch,
z. B. an einem Wochenende, um zu prüfen,
ob sich die Kopfschmerzen dadurch
beeinflussen lassen
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Blepharitis, Konjunktivitis und Episkleritis
• keine starken Schmerzen!
• bei einer Blepharitis aber beträchtliche Diskrepanz zwischen
morphologischem Befund und subjektiver Beeinträchtigung möglich
• relativ kleine Störung kann Spannungskopfschmerz hervorrufen und
unterhalten …
• Test: Lokalanästhetikum als Augentropfen
=> unmittelbar schmerzlindernd
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Keratitis und Skleritis
• Schmerzursache ist dabei offensichtlicher und nachvollziehbarer
• bei Skleritis wird ein einziger Tropfen Lokalanästhetikum
möglicherweise wenig bewirken, aber Lokalbefund wegweisend
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Iritis und Iridozyklitis (Uveitis anterior)
• Diagnose einer Iritis kann schwierig sein
• relativ einfacher Test ist möglich: Ruhigstellen der Iris und des
Ziliarkörpers durch Zykloplegie lindert die Schmerzen oder beseitigt
sie, so dass man dies als Test und Behandlung einsetzen kann
• umgekehrt kann man testen, ob sich ein Schmerz auslösen lässt,
wenn man die Pupille durch einen Lichtreiz verengt
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Engwinkelglaukom
• diagnostisch wenig problematisch:
• Schmerzen, Rötung, Hornhauttrübung in Verbindung mit einer eher
weiten, lichtstarren Pupille erlauben auch dem Nichtaugenarzt die
Diagnose
• Messung des Augeninnendrucks ist in unklaren Fällen unerlässlich
• nicht nur Drucksenkung, sondern auch Schmerzmedikation
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Kopfschmerzen vom Spannungstyp I
• grösste Lebenszeitprävalenz
• beeinträchtigt Patienten aber
meist weniger als Migräne
=> seltener in der ärztlichen Praxis
• moderat, dumpf-drückend,
holokraniell
Evers S, et al. Differenzialdiagnose von Kopfschmerzen. Dtsch Ärzteblatt 2006, 45: 3040-3048
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Kopfschmerzen vom Spannungstyp II
• 3 Verlaufsformen:
- weniger als 12 Tage pro Jahr: sporadisch auftretender
episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp
- 12 bis 180 Tage pro Jahr: häufig auftretender episodischer
Kopfschmerz vom Spannungstyp
- mehr als 15 Tage pro Monat: chronischer Kopfschmerz
vom Spannungstyp
Evers S, et al. Differenzialdiagnose von Kopfschmerzen. Dtsch Ärzteblatt 2006, 45: 3040-3048
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Kopfschmerzen vom Spannungstyp III
• chronischer Kopfschmerz vom Spannungstyp DD mit symptomatischen
Kopfschmerzen!
- chronisches subdurales Hämatom oder posttraumatische
Kopfschmerzen
• => beim chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp auch immer
eine zerebrale Bildgebung
Evers S, et al. Differenzialdiagnose von Kopfschmerzen. Dtsch Ärzteblatt 2006, 45: 3040-3048
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Kopfschmerzen vom Spannungstyp / Migräne
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Migräne I
Epidemiologie
• Prävalenz etwa 6 bis 8 Prozent für Männer, 12 bis 14 Prozent für Frauen
• bei Kindern und Jugendlichen seltener; 4-5% aller Kinder und Jugendlichen
• höchste Inzidenz der Migräneattacken liegt zwischen dem 35.und 45.Lj
• in dieser Lebensphase sind Frauen dreimal häufiger betroffen als Männer
• Migränehäufigkeit bei Kopfschmerzspezialisten über 60 Prozent
May A. Diagnostik und moderne Therapie der Migräne. Dtsch Ärzteblatt 2006, 17: 1157-1166.
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Migräne II
Häufige Migränearten
• Migräne ohne Aura
• Migräne mit Aura
• Migräneaura ohne Kopfschmerzen
Seltene Migränearten
• Basilarismigräne, Familiär hemiplegische Migräne, Migränöser Infarkt
• Migräne mit prolongierter Aura, Ophthalmoplegische Migräne, Retinale Migräne
May A. Diagnostik und moderne Therapie der Migräne. Dtsch Ärzteblatt 2006, 17: 1157-1166.
Kopfschmerzen
Migräne III
May A. Diagnostik und moderne Therapie der Migräne. Dtsch Ärzteblatt 2006, 17: 1157-1166.
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
visuell>sensorisch>motorisch
>Sprache
20-40 min
attackenweise,
einseitig,
pulsierendpochend
Phono-, Photo-, Osmophobie
May A. Diagnostik und moderne Therapie der Migräne. Dtsch Ärzteblatt
2006, 17:
1157-1166.
mnestische
Störungen
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Migräne III
• wichtiger als ein einzelnes Symptom (wie Halbseitigkeit der Kopfschmerzen)
sind die Kombination der Schmerzen mit vegetativen Symptomen und die für
Migränekopfschmerzen typische Zeiteinheit
• Aura: 10 bis 15 Prozent aller Migränepatienten erleben vollständig
remittierende, neurologische Reiz- oder Ausfallssymptome, welche
üblicherweise vor dem Kopfschmerz auftreten (20 bis 40 Minuten)
• klassischer Weise besteht eine räumliche Ausbreitung der Aurasymptome
• Kopfschmerz setzt ein, wenn die Aura vorüber ist
May A. Diagnostik und moderne Therapie der Migräne. Dtsch Ärzteblatt 2006, 17: 1157-1166.
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Migräne IV
• 99 Prozent aller Patienten mit einer Migräne mit Aura erleben visuelle
Reizerscheinungen in Form von Lichtblitzen, Zickzack sehen (so genannte
Fortifikationen) oder Skotome
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Migräne V
• wichtige differenzialdiagnostische Fragen, die für die Diagnose
einer Migräne sprechen:
- familiäre Häufung,
- die Beeinflussung der Kopfschmerzen durch hormonelle Veränderungen
und Stress
- Zunahme der Kopfschmerzen unter körperlicher Belastung, wie
Treppenlaufen und Lasten heben
May A. Diagnostik und moderne Therapie der Migräne. Dtsch Ärzteblatt 2006, 17: 1157-1166.
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Der schlimmste Kopfschmerz
meines Lebens …
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Hypophysenapoplex
• lebensbedrohliche Situation entsteht durch Einblutung in ein
Hypophysenadenom
• heftige, schnell einsetzende Kopfschmerzen, die in die Augen lokalisiert
werden können
• Sehverschlechterung und Diplopie (sofern noch möglich) sind die
Leitsymptome (Augenmuskellähmungen)
• Fundusbefund normal, wenn nicht vorgängige Optikusatrophie
• Patient ist nicht selten somnolent
• schnelle neurochirurgische Intervention notwendig
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Schlaganfall
beim jungen Patienten …
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Karotisdissektion
• häufige, wenn nicht die häufigste Ursache des Schlaganfalls beim
jüngeren Menschen kann nach Trauma auftreten (Bagatelltrauma)
• kann spontan auftreten
• gefährdet dünne, lange Menschen und solche mit
Bindegewebserkrankungen wie Marfan-Syndrom
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Karotisdissektion
• Kopfschmerzen, die ihren Schwerpunkt meist in Kiefer, Schläfen oder
Nacken haben, die auch in das ipsilaterale Auge einstrahlen können
• bei 50% akut ein Horner-Syndrom
• Diagnose mittels MRT, Duplex-Sonographie
• wichtigste DD: Cluster-Kopfschmerz, der ähnliche, wenn auch stärkere
Schmerzsymptomatik und ein Horner-Syndrom haben kann
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Karotisdissektion
Akuttherapie
• Stroke (embolisch): Lysetherapie nach üblichen Richtlinien (max.
4.5h nach Symptombeginn)
Sekundärprophylaxe
• Aspirin
• Antikoagulation (Heparin, Marcoumar)
• kein evidenzbasierter Unterschied
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Nobody loves you when you`re
down and out …
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Okulomotoriusparese (mit Pupillenbeteiligung)
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Aneurysmablutung
• Subarachnoidalblutung aus einem Aneurysma der Schädelbasis ist
eine lebensbedrohliche Situation
• schlagartig einsetzende heftige Kopfschmerzen!!!
• ophthalmologisches Leitsymptom ist die Okulomotoriusparese mit
Pupillenbeteiligung
• Gefäßdarstellung bei der MRT ist unbedingt notwendig
• plötzliche Hirndrucksteigerung, wie sie bei einer Subarachnoidalblutung
entsteht, => 15%-45% Terson-Syndrom (Blutungen am Fundus und
Glaskörperblutungen)
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Aneurysma der A. communicans posterior
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Alarmsymptome von Kopfschmerzen
• neu aufgetretene Kopfschmerzen, vor allem
bei älteren Menschen
• schlagartiger Beginn („Donnerschlag“)
• rasche Zunahme an Intensität und Häufigkeit
• nach Schädelhirntrauma
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Alarmsymptome von Kopfschmerzen
Begleitet von:
• Fieber und/oder Nackensteifigkeit
• neurologische Ausfällen, wie Lähmungen
• epileptischen Anfällen
• Bewusstseinsstörungen oder Persönlichkeitsveränderungen
• Erbrechen (erhöhter Hirndruck)
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Nobody loves you when
you`re down and out …
Der schlimmste Kopfschmerz meines Lebens …
Schlaganfall
beim jungen Patienten …
Kopfschmerzen
4. St. Galler Ophtag
Vielen Dank für die
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