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Hiermit melde ich mich verbindlich für das - ZBV Schwaben

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Anzeige_Schwaben_2014.qxp_Anzeige_Symposium_Schwaben_2013 25.07.14 11:57 Seite 2
Hiermit melde ich mich verbindlich für das Herbstsymposium 2014
des ZBV Schwaben in Memmingen an:
Fax 089 72480-188 oder unter www.eazf.de
Teilnehmer/in:
Kongressgebühr:
___________________________________________________
o Zahnärzte/Zahnärztinnen – Kurs-Nr. N14200 € 250,00
Teilnehmer/in:
Kursgebühr:
___________________________________________________
o Praxispersonal – Kurs-Nr. N14200-1 € 125,00
Teilnehmer/in:
Kursgebühr:
___________________________________________________
o Praxispersonal € 95,00 (weitere/r Teilnehmer/in aus gleicher Praxis)
Teilnehmer/in:
Kursgebühr:
___________________________________________________
o Praxispersonal € 95,00 (weitere/r Teilnehmer/in aus gleicher Praxis)
Hinweis:
Sollten zu einem späteren Zeitpunkt Teilnehmer/innen am Programm für Praxispersonal
nachgemeldet werden, bitte unbedingt auf der Anmeldung vermerken, dass bereits
weitere Teilnehmer/innen angemeldet sind, da sonst nicht die reduzierte Kursgebühr
in Rechnung gestellt werden kann!
Rechnung an:
o Praxisanschrift
o Privatanschrift
Name
___________________________________________________
Vorname
___________________________________________________
Straße
___________________________________________________
PLZ / Ort
___________________________________________________
Telefon / Fax
___________________________________________________
E-Mail
___________________________________________________
Zahlung der gewählten Kongressgebühr
q Überweisung: Ich werde die fälligen Kursgebühren nach Rechnungserhalt gemäß den
Vereinbarungen der Rechnungsstellung rechtzeitig vor Kursbeginn per Überweisung
bezahlen.
q Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats: Ich ermächtige die eazf GmbH, Kursgebühren
von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut
an, die von der eazf GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Die
Abbuchung erfolgt gemäß den AGB der eazf GmbH für das Herbstsymposium des ZBV
Schwaben sowie den Vereinbarungen gemäß der Rechnungstellung.
Gläubiger-ID DE96ZZZ00000400015, Mandatsreferenz: Erhalt mit der Vorankündigung
zum SEPA-Einzug (Pre-Notification).
q Praxiskonto
q Privatkonto
Veranstalter
Zahnärztlicher Bezirksverband Schwaben
Lauterlech 41, 86152 Augsburg
Tel.: 0821 343150, Fax: 0821 3431522
zbv@zbv-schwaben.de
www.zbv-schwaben.de
Veranstaltungsort
Stadthalle Memmingen
Königsgraben (Parkhaus Stadthalle),
87700 Memmingen
Tel. 08331 850170
Fax 08331 850178
Mail stadthalle@memmingen.de
Organisation/Anmeldung
eazf GmbH
Fallstr. 34, 81369 München
Tel.: 089 72480-246, Fax: 089 72480-188
info@eazf.de, www.eazf.de
Die organisatorische Abwicklung des
Symposiums erfolgt im Auftrag und auf
Rechnung des ZBV Schwaben.
Fortbildungsnachweis
Kontoinhaber/in
___________________________________________________
Kreditinstitut
___________________________________________________
IBAN
___________________________________________________
BIC
___________________________________________________
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
Dieses Symposium erfüllt die Anforderungen der freiwilligen Fortbildungsverpflichtung gemäß der Berufsordnung
für Zahnärzte. Die Veranstaltung entspricht den Standards des European
Credit Transfer and Accumulation System
(ECTS) sowie den Leitsätzen zur zahnärztlichen Fortbildung der Bundeszahnärztekammer (BZÄK). Die Teilnehmer/innen
des Kongresses erhalten ein Zertifikat.
Mit meiner Unterschrift melde ich mich verbindlich zu o.g. Kongress an und bestätige den
von mir gewählten und oben gekennzeichneten Zahlungsweg.
______________________________
Datum, Unterschrift und Praxisstempel
für Kongressanmeldung
________________________________
Unterschrift von Kontoinhaber/in
bzw. Bevollmächtigte/r
für SEPA-Lastschriftmandat
Fortbildungspunkte: 8
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Sport
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