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dr sammel-reiko-abrech.pdf - Gemeinde Heidesee

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Erstattungsantrag Reisekosten – Sammel- Reisekostenrechnung
(A) Angaben zur Person
Name, Vorname
Dienststätte (Kurzbezeichnung)
Wohnung/ Privatanschrift (Postleitzahl, Wohnort, Straße)
Bei mehreren Wohnungen ist die Wohnung anzugeben, von der regelmäßig die tägliche Dienst-/ Arbeitsaufnahme erfolgt.
keine Änderung gegenüber Angaben in Personalakte
folgende Änderung:
(B) Bankverbindung
keine Änderung gegenüber Angaben in Personalakte
Name des Geldinstituts mit Ortsangabe Kontonummer
folgende Änderung:
Bankleitzahl
(C) Anordnung/ Genehmigung der Dienstreise (n)
vom (Datum):
Antrag beifügen!
allgemein erteilt durch Dienstvereinbarung
Genehmigungsnummer:
Dienstreiseantrag
Reiseerläuterungen
Rückseite Nummer (D) ausfüllen
Ergänzende Ausführungen
Bitte geben Sie den tatsächlichen Verlauf der Dienstreise (n), Erläuterungen in Stichworten (z.B. Bereitstellung
unentgeltlicher Teilmahlzeiten, Mitnahme anderer Dienstreisender, Mitfahrender, Zuwendungen, Dienstreise (n) im
Zusammenhang mit Nebentätigkeit, Nebenkosten). Ggf. Fortsetzung auf gesondertem Blatt.
11. Versicherung
12. Sichtvermerk des Vorgesetzten
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben und die Angaben
auf der Rückseite [Punkt (D)] richtig und vollständig sind.
Dienstreise (n) wurde (n) durchgeführt
ja
nein
Ort
Datum
Datum
Unterschrift
Name/ Unterschrift
(D) -Seite 2 des Erstattungsantrages Reisekosten- Sammel- Reisekostenrechnung
zur Abrechnung mehrer gleichförmiger/ gleichartiger/ regelmäßig wiederkehrender Dienstreisen (d.h. Reiseziel, Verkehrsmittel sind weitgehend identisch) – ggf. auf gesondertem Blatt –
Datum
Abfahrt
Whg./Dienststätte
nach Geschäftsort
in
BeförderungsBeginn des
Ende des
mittel
Dienstgeschäftes Dienstgeschäftes
(Kurzbez.*)
Rückfahrt
Beginn
Ankunft
Whg./Dienststätte
WegstreckenFahrkosten
Nebenkosten
entschädigung
(§ 4 BRKG)
(§ 10 BRKG)
(§ 5 BRKG)
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Insgesamt
* Bitte allgemeine Kurzbezeichnungen verwenden, z.B.
- ÖPNV für alle öffentlichen Verkehrsmittel, - PKW, - PKW mA für Benutzung mit anerkanntem erheblichen dienstlichen Interesse
- DKfz für Dienstkraftfahrzeug, - MF für Mitfahrer/in, - FR für privates Fahrrad, - MW für Mietwagen, - Taxi, - FZ für Flugzeug u. Ä.
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Bildung
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