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Anmeldeformular per Fax - MED Travel

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Anmeldung RSNA 2014
Von:
___________________________________
An:
med travel GmbH
Akad. Grad, Name, Vorname
___________________________________
Tel: +49 911 570300-210
Fax: +49 911 235 8283
Krankenhaus/Praxis
___________________________________
E-Mail: info@medtravel.de
Abteilung
___________________________________
Adresse
___________________________________
Bei Teilnehmern aus Deutschland erfolgt
Bankeinzug durch Lastschrift
Adresse
___________________________________
Tel. / Fax
Kontonummer __________________________ _
______________________________________________
Bankleitzahl
E-Mail
SEPA-Daten: IBAN: _____________________
___________________________________
BIC: __________________________________
___________________________
Kreditkarten-Nr. / Gültigkeit
(nur für Abrechnung des Fluges, Hotel nur via Bankeinzug möglich)
Registrierung – Angaben werden bei einer Hotelreservierung benötigt! (bitte ankreuzen)
Anmeldeformular liegt bei ( )
☛
Bitte Kreditkartenangaben beachten!
Registratur via Internet / via I T S ( )
☛
ID-No:...........................(falls vorhanden)
☛
Member-No bzw. ID-No:............................
RSNA-Member
( ) oder
Paper Presentor
( )
Achtung: Bei fehlenden Angaben muss Ihnen - gemäß den Bestimmungen des RSNA - eine Registriergebühr
von EUR 740,00 (bei Anmeldung bis 05.11.2014) bzw. EUR 830,00 (bei Anmeldung ab 06.11.2014) in
Rechnung gestellt werden. Refresherkurs-Anmeldeformulare liegen bei uns ab Sommer 2014 abrufbereit vor!
Flugreservierung
1
Hin am____________________________
Zurück am__________________________
ab/bis_____________________________
gewünschte Fluggesellschaft __________
( ) Business
( ) Tourist // Sitzplatzwunsch: ( ) Fenster
( ) Gang
Sonderwunsch/Vielfliegernummer:___________________________________________________________
Falls mehrere Flüge gewünscht, Name(n) der Begleitperson(en):___________________________________
Für Begleitperson(en) getrennte Flugrechnung(en) gewünscht:
ja ( )
nein ( )
Hotelreservierung 1 (Registraturangaben erforderlich - keine on-site Registratur möglich)
Anreise _____________________
Abreise____________________
Hotelwunsch: 1._______________
2. _______________
// ( ) Einzelzimmer
( ) Doppelzimmer
Falls Doppelzimmer gewünscht, Name der Begleitperson__________________________________________
Für Begleitperson getrennte Rechnung gewünscht:
1
Es gelten die Buchungskonditionen „RSNA 2014“
ja ( )
nein ( )
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Reisen
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