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Auftrag Kabelfernsehen

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KABELFERNSEHEN MIT ZUKUNFT
Eingang:
□ Erstauftrag
□ Änderungsauftrag
□ Frau
Auftraggeber
□ Herr
Name:
Vorname
Straße:
Haus-Nr.:
PLZ:
Ort:
□ Firma
Telefon privat:
Dienstlich:
Der Anschluss soll nicht am o.g. Ort eingerichtet werden, sondern(Anschrift):
Kabelanschluss
mit
Vollversorgung
Auftrag
Entgelte
Lage der Wohnung:
Einmalig
monatlich
61,36€
10,17€
Etage:
□ links
□ mitte
□ rechts
Entgelte enthalten gesetzliche Mehrwertsteuern von 19%
Es gelten ausschließlich die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der e.discom
Ort, Datum:
Auftraggeber:
XX
(bei Firmen rechtsgültige Unterschrift)
Zahlweise
□ vierteljährlich
Vertragsbeginn:
□ halbjährlich(2% Rabatt)
□ jährlich(5%Rabatt)
TELE SYSTEM GMBH ROSTOCK
DE98ZZZ00000610372
Gläubiger-Identifikationsnummer:
wird separat mitgeteilt
Mandatsreferenz:
Ich ermächtige die Tele System GmbH Rostock Zahlungen von meinem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von Tele System
GmbH Rostock auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum,
die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem
Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
SEPALastschriftmandat
Vor- und Nachname (Kontoinhaber)
Straße und Hausnummer (Kontoinhaber)
PLZ und Ort (Kontoinhaber)
DE
IBAN
Zahlungspflichtiger Vertragspartner (wenn abweichend vom Kontoinhaber)
XX
Datum, Ort und Unterschrift des Kontoinhabers
Wiederrufsbelehrung
Vertragsbestätigung
(wird durch
e.discom
ausgefüllt)
Ich weiß, dass ich meinen Auftrag innerhalb einer Woche nach Unterzeichnung dieser Erklärung
(rechtzeitiges Absenden genügt) bei der e.discom Telekommunikation GmbH, PSF 600 235,
14402 Potsdam, schriftlich widerrufen kann.
XX
Datum:
Unterschrift:
Zahlungsbeginn:
Ihre Kundennummer
Datum:
Unterschrift
(Bei Rückfragen bitte angeben.)
XX
Stand: 06.11.2014
e.discom Telekommunikation GmbH, Am Kanal 4a, D-14467 Potsdam
Geschäftsstelle Potsdam, Amtsgericht Rostock, HRB 8310
Geschäftsführer: Dipl.-Ing. oec. Michael Gadow, Dipl.-Inform. Detlef Katzschmann
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Kategorie
Immobilien
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