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ANMELDEFORMULAR - DHBW Heilbronn

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ANMELDEFORMULAR
Antrag auf Zulassung zum allgemeinen Studierfähigkeitstest für Bewerber mit
Fachhochschulreife (Teil 1 des Eignungstests)
ACHTUNG! Bitte senden Sie den vollständig ausgefüllten Anmeldebogen mit allen erforderlichen Unterlagen
per Post an die DHBW Mosbach, Lohrtalweg 10, 74821 Mosbach.
Der allgemeine Studierfähigkeitstest wird von allen Standorten der DHBW anerkannt.
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ergänzen:
Vorname:______________________________________________________________________________
Familienname:__________________________________________________________________________
Geschlecht:
männlich
weiblich
Geburtsdatum:_______________Geburtsort:__________________________________________________
Straße,Hausnummer:_____________________________________________________________________
PLZ:_________________Ort:______________________________________________________________
Telefon/Mobil*:_________________________
Studienbeginn:
E-Mail*:___________________________
15.09.14 Studiengang BWL-Konsumgüterhandel
15.09.14 Studiengang BWL-Food Management
Zugelassen zu diesem Termin werden ausschließlich Bewerber, die am 15.09.14 an der DHBW Heilbronn ihr Studium beginnen.
2
Gesetzliche Vertreter bei Personen unter 18 Jahren:
Eltern
Vater
Mutter
Vormund
Namen / Vornamen gesetzliche Vertreter:__________________________________________________________
Anschrift gesetzliche Vertreter: __________________________________________________________________
Hiermit stelle ich verbindlich den Antrag auf Zulassung zur Testung für Bewerber mit
Fachhochschulreife an der Dualen Hochschule Baden-Württemberg. An folgendem Testtermin
möchte ich teilnehmen:
Testtermin:
Donnerstag, 11. September 2014
HINWEIS: Falls der Antrag nicht mindestens bis 02.09.14 eingeht, wird er als gegenstandslos betrachtet.
Folgende Unterlagen habe ich im Original oder als amtlich beglaubigte Kopien beigefügt:
eine amtlich beglaubigte Kopie oder Abschrift des Zeugnisses über den Erwerb der Fachhochschulreife.
Sofern dieses Zeugnis noch nicht vorliegt, muss ein Nachweis vorgelegt werden, dass zum Zeitpunkt
der Antragsstellung eine Bildungseinrichtung besucht wird, die zum Erwerb der Fachhochschulreife
führt. Dies ist in der Regel eine amtlich beglaubigte Kopie oder Abschrift des letzten Jahreszeugnisses,
aus dem hervorgeht, wo die Fachhochschulreife erworben wird.
1
Bitte bewahren Sie den Bescheid über den allgemeinen Studierfähigkeitstest auf. Zur Immatrikulation an der DHBW ist dem zuständigen Studiengangssekretariat bzw.
dem zentralen Studierendenservice der jeweiligen Studienakademie der Bescheid vorzulegen.
2
Vertretungsberechtigt sind beide Eltern gemeinsam, soweit nicht die Vertretungsberechtigung nur einem Elternteil zusteht. Ist ein Vormund bestellt, so bedarf dieser zum
Abschluss des Ausbildungsvertrages der Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes.
* Freiwillige Angaben für eine schnelle Kommunikation.
HINWEIS: Amtliche Beglaubigungen nehmen die Gemeinden, die Landkreise und die unteren Verwaltungsbehörden
vor (§ 33 LVwVfG in Verbindung mit der Verordnung über die Befugnis zur amtlichen Beglaubigung vom
11.08.2005, GBl. S. 613).
einen tabellarischen Lebenslauf
Erklärung: hiermit erkläre ich, dass ich
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
bisher nicht an dem Eignungstest der Dualen Hochschule Baden-Württemberg für Bewerber mit
Fachhochschulreife teilgenommen habe.
bereits an dem Eignungstest der Dualen Hochschule Baden-Württemberg für Bewerber mit
Fachhochschulreife teilgenommen habe,
und einmal nicht bestanden habe. Der Test fand am_________in___________________________statt.
bereits zweimal nicht bestanden habe. Die Tests fanden am__________und am___________________
in_________________________________________________________statt.
Bei mir liegt eine Behinderung vor, die meine Prüfungsfähigkeit beeinträchtigt. Ein entsprechendes
Schreiben mit der Bitte um Nachteilsausgleich und einen Nachweis hierzu habe ich diesem
Anmeldeformular beigefügt.
Sofern sich meine oben genannten Angaben ändern (insbesondere Adresse), werde ich dies
unverzüglich mitteilen.
Mir ist bekannt, dass ich bei der Durchführung des allgemeinen Studierfähigkeitstestes grundsätzlich
keinerlei Hilfsmittel (z.B.: Stift, Papier, Taschenrechner, Mobiltelefon, Tablet-PC, …) benutzen darf.
Einzig zugelassenes Hilfsmittel ist der durch die DHBW zur Verfügung gestellte PC Arbeitsplatz
(Tisch, Stuhl, Maus, PC-Laufwerk, Bildschirm, Tastatur). Verstöße hiergegen können als
Täuschungsversuch gewertet werden.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben.
________________
Datum
______________________
Studienbewerber/in
(Unterschrift)
________________________
ggf. gesetzliche Vertreter
(Unterschrift)
Erforderliche Einwilligung in die Datenverarbeitung
Die DHBW verarbeitet Ihre mit diesem Antrag erhobenen personenbezogenen Daten ausschließlich,
um die Zulassung zum Studierfähigkeitstest zu prüfen. Da dieser Test nicht beliebig oft wiederholt
werden darf, werden Ihre Daten sowie Testergebnisse bis zu zehn Jahren gespeichert. Eine
weitergehende Datenverarbeitung kann zudem aufgrund gesetzlicher Bestimmungen erfolgen. Ohne
Ihre Einwilligung ist eine Prüfung des Antrags nicht möglich.
Mit meiner Unterschrift willige ich in die beschriebene Datenverarbeitung ein. Es ist mir bekannt, dass
ich diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.
______________________
Studienbewerber/in
(Unterschrift)
________________________
ggf. gesetzliche Vertreter
(Unterschrift)
Dieser Antrag ist zu richten an die Studienakademie der Dualen Hochschule Baden-Württemberg:
DHBW Mosbach
Frau Selek
Lohrtalweg 10
74821 Mosbach
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Kategorie
Bildung
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