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Antrag_auf_Erstattung_von_Fahrtkosten_mtl - Landkreis

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Antrag auf Erstattung von Fahrtkosten
- monatlich -
einzureichen beim
Landratsamt Schmalkalden-Meiningen
Fachdienst Schulen
Obertshäuser Platz 1
98617 Meiningen
besuchte Schule __________________________________________________________ in ____________________________________________
Aktenzeichen:
Klasse:
Name, Vorname
des Schülers:
Geb.-Datum:
Eingangsvermerke:
_____________________________________________
Antragsteller:
Bankleitzahl
Kontonummer
Geldinstitut
Name des
Kontoinhabers
(Bankverbindung bitte immer angeben und bitte über den gesamten Abrechnungszeitraum beibehalten.)
Abrechnung der Fahrtkosten für den Monat ……………………………………… im Schuljahr: ........./..........
Die Fahrtkarten sind auf einem extra Blatt übersichtlich und in zeitlicher Reihenfolge aufgeklebt dem Antrag beizufügen.
Preis, Datum und Fahrstrecke sollen ersichtlich sein. Vom Schulweg abweichende Fahrstrecken (z. B. für Praxisausbildung) sind entsprechend zu
kennzeichnen und zu begründen.
Der Antrag soll bis zum 10. des Folgemonats in der besuchten Schule abgegeben werden. Spätester Termin der Einreichung ist der 31.12. nach
Schuljahresende. Schüler an Schulen außerhalb unseres Landkreises lassen die sachliche Richtigkeit von der besuchten Schule bestätigen und reichen dann
selbst die Unterlagen beim Landkreis Schmalkalden-Meiningen ein.
Wurde einem Antrag auf Erlaß der Kostenbeteiligung durch Bescheid stattgegeben, so sind die aktuellen Nachweise beizufügen.
(stark umrandete Felder bitte nicht ausfüllen!)
Anzahl der
Schulbesuchstage
Monat
Gesamtbetrag der
eingereichten Fahrkarten
€
erstattungsfähige
Kosten laut Tarif
zu erstattender
Betrag
Eigenanteil
€
€
Als Anlage sind beigefügt:
(bitte Anzahl angeben bzw. ankreuzen)
Es werden laufende Leistungen nach SGB II bzw. SGB XII bezogen. (Nachweise beifügen)
Es werden laufende Leistungen nach dem Wohngeldgesetz (WoGG) bezogen.
(Nachweise beifügen)
Es werden laufende Leistungen nach § 6a Kindergeldgesetz (Kinderzuschlag)
bezogen. (Nachweise beifügen)
Mehrere Geschwister der Familie sind von der Selbstkostenbeteiligung betroffen.
(Nachweise beifügen)
........ Blatt mit aufgeklebten Fahrausweisen
Der Schüler
Besucht die Klasse
Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben.
Die Angaben über Anzahl der Schulbesuchstage treffen zu. (Änderungen bitte in rot!)
Datum
Raum für Bearbeitungsvermerke
Unterschrift
des Klassenleiters
Schulstempel
Datum
Unterschrift eines Erziehungsberechtigten
oder des volljährigen Schülers
Die dem Verfahren zugrundeliegenden Daten sind sachlich und rechnerisch richtig und
vollständig ermittelt.
Datum
Unterschrift des Sachbearbeiters
beim Fachdienst Schulen
€
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Kategorie
Bildung
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