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- 25.03.2015 19.03.2015 Wochen

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Informationen der Abteilung Sozialpolitik und Sozialrecht
Langzeitverordnung bei Manuellen Therapien
In einem Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 27. Mai 2014 wurde hinsichtlich
einer Langfristverordnung eines Heilmittels zugunsten des Versicherten entschieden (Az.: L 11 KR
4072/13). Eine „Manuelle Therapie“ kommt als Heilmittel auch dann in Betracht, wenn die
vorliegende Diagnose zwar nicht in der Anlage zum Merkblatt des Gemeinsamen
Bundesausschusses zur Genehmigung von Langfristverordnungen gelistet ist, aber die Schwere
und Dauerhaftigkeit der Schädigungen vergleichbar sind.
Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf haben nach § 32 Absatz 1a Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB V) die Möglichkeit, sich auf Antrag die erforderlichen Heilmittel von der
Krankenkasse für einen längeren geeigneten Zeitraum genehmigen zu lassen. Näheres hierzu hat
der Gemeinsame Bundesausschuss in § 8 Absatz 5 der Heilmittel-Richtlinie geregelt, wonach die
Möglichkeit einer Einzelfallbetrachtung bei nicht gelisteten Diagnosen eröffnet wurde, wenn schwere
und Dauerhaftigkeit der Schädigungen mit den in der Anlage zum Merkblatt aufgeführten Diagnosen
vergleichbar sind.
Im vorliegenden Fall lag eine Hämochromatose mit Gelenkfunktionsstörungen vor. Diese
Erkrankung war mit ständigen, länger andauernden schmerzhaften Bewegungseinschränkungen
verbunden und wurde über Jahre mit manueller Therapie und täglicher Einnahme von
Schmerzmitteln behandelt. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass eine besondere Schwere der
funktionellen und strukturellen Schädigungen des Bewegungsapparates vorliege und dass von
einem langfristigen, dauerhaften und nicht reversiblen Zustand auszugehen sei. Die erforderliche
regelmäßige Behandlung könne nicht mit allgemeiner Krankengymnastik erfolgen. Die Indikationen
und Behandlungstechniken der manuellen Therapie seien vielfältiger und spezifizierter als
diejenigen der allgemeinen Krankengymnastik. Die Hämochromatose sei eine derart seltene
Erkrankung, dass es keine größeren wissenschaftlich untersuchten Fallzahlen zu spezifischen
Behandlungsfragen der Physiotherapie dieser Erkrankung geben könne. Bei den in der Anlage zum
Merkblatt gelisteten Erkrankungen würden vergleichbare Gelenkfunktionsstörungen mit
vergleichbarer Entstehungsursache und vergleichbarem Verlauf bestehen.
Aufgrund der dargelegten medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall entschied das Gericht, dass im
vorliegenden Fall auch eine nicht gelistete Diagnose für mindestens 1 Jahr zu verordnen war.
Rechtliche Grundlage:
§ 8 Abs 5 der Heilmittel-RL lautet: Auf Antrag der oder des Versicherten entscheidet die
Krankenkasse darüber, ob der oder dem Versicherten wegen der sich aus der ärztlichen
Begründung ergebenden besonderen Schwere und Langfristigkeit ihrer oder seiner
funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und des
nachvollziehbaren Therapiebedarfs die insoweit verordnungsfähigen Leistungen in dem insoweit
verordnungsfähigen Umfang langfristig genehmigt werden können. Die Genehmigung kann zeitlich
befristet werden, soll aber mindestens ein Jahr umfassen.
.
LV-Rheinland-Pfalz
Informationen der Abteilung Sozialpolitik und Sozialrecht > Langzeitverordnung ManuelleTherapie
Sozialverband VdK Rheinland-Pfalz e.V.
Stand Oktober 2014
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Gesundheitswesen
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