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Formular zur Forderungsanmeldung - Burkard Rechtsanwälte

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Forderungsanmeldung im Insolvenzverfahren
Anmeldungen sind stets nur an den Insolvenzwalter Jens van Hove zu senden, nicht an das
Gericht.
Bitte beachten Sie auch das gerichtliche Merkblatt zur Forderungsanmeldung.
Insolvenzgericht:
Aktenzeichen:
Gläubiger:
Gläubigervertreter:
(genaue Bezeichnung des Gläubigers mit Postanschrift, bei (Die Beauftragung eines Rechtsanwalts ist freigestellt. Die
Gesellschaften mit Angabe der gesetzlichen Vertreter)
Vollmacht muss sich ausdrücklich auf Insolvenzsachen
erstrecken.)
Bankverbindung (ggfs. für Ausschüttungen)
Bankverbindung
IBAN: ……………....………………………
IBAN: ……………....………………………
BIC: ……………………………………
BIC: ……………………………………
Kontoinhaber:………………………………
Kontoinhaber:………………………………
Kontonummer:…………………
Kontonummer:…………………
Bankleitzahl………………………
Bankleitzahl………………………
Vollmacht anbei /Eine eventuelle Auszahlung
an den Gläubigervertreter erfolgt nur bei
Vorlage der Inkassovollmacht.
Geschäftszeichen:
Geschäftszeichen:
Angemeldete Forderungen
Jede selbständige Forderung ist getrennt (mit Nachweisen) anzugeben. Reicht der Raum auf diesem
Formular nicht aus, so sind die weiteren Forderungen in einer Anlage nach dem folgenden Schema
aufzuschlüsseln.
Erst e Hauptforderung im Rang des § 38 InsO (notfalls geschätzt)
Zinsen, höchstens bis zum Tag vor der Eröffnung des Verfahrens
% aus
EURO seit dem
Kosten, die vor der Eröffnung des Verfahrens entstanden sind
EURO
EURO
EURO
Summe: EURO
Z wei t e Hauptforderung im Rang § 38 InsO (notfalls geschätzt)
Zinsen, höchstens bis zum Tag vor der Eröffnung des Verfahrens
% aus
EURO seit dem
Kosten, die vor der Eröffnung des Verfahrens entstanden sind
EURO
EURO
EURO
Summe: EURO
Nachrangige Forderungen (§ 39 InsO):
Diese Forderungen sind nur anzumelden, wenn das Gericht ausdrücklich hierzu aufgefordert hat (§ 174 Abs. 3 InsO). Die
gesetzliche Rangstelle ist durch Ankreuzen zu bezeichnen. Ab Nachrang 3 sind Zinsen und Kosten gesondert anzugeben und
der jeweiligen Hauptforderung zuzuordnen (vgl. § 39 Abs. 3 InsO).
1. ‫ ٱ‬Nachrang des § 39 Abs. 1 Nr. 1
EURO
2. ‫ ٱ‬Nachrang des § 39 Abs. 1 Nr. 2
EURO
3. ‫ ٱ‬Nachrang des § 39 Abs. 1 Nr. 3
EURO
4. ‫ ٱ‬Nachrang des § 39 Abs. 1 Nr. 4
EURO
5. ‫ ٱ‬Nachrang des § 39 Abs. 1 Nr. 5
EURO
6. ‫ ٱ‬Nachrang des § 39 Abs. 2
EURO
Zinsen (§39 Abs. 3) zu Nachrang 3 – 4 – 5 – 6
EURO
Kosten (§39 Abs. 3) zu Nachrang 3 – 4 – 5 – 6
EURO
Summe der nachrangigen Forderungen
EURO
Abgesonderte Befriedigung unter gleichzeitiger Anmeldung des Ausfalls wird beansprucht.
Nein
Ja, Begründung siehe Anlage
Grund und nähere Erläuterungen der Forderungen: (z.B. Warenlieferungen, Miete, Darlehen,
Reparaturleistungen, Arbeitsentgelt, Wechsel, Schadenersatz)
Feststellung der Forderung aus vorsätzlich begangener unerlaubter Handlung, einer Steuerstraftat
nach den §§ 370, 373, 374 AO oder aus vorsätzlich pflichtwidriger Verletzung einer gesetzlichen
Unterhaltspflicht wird beansprucht:
Nein
Ja, und zwar in Höhe eine Teilbetrages von _________ Euro
Ja, und zwar in voller Höhe der angemeldeten Forderung(en)
Der Forderungsgrund muss gesondert begründet werden! Verwenden Sie dazu bitte ein eigenes
Beiblatt; § 174 Abs. 2 InsO.
Als Unterlagen, aus denen sich die Forderungen ergeben, sind beigefügt: (möglichst in zwei
Exemplaren)
Rechnungen
Urteile, Vollstreckungsbescheide
Kontoeröffnungsantrag; Kontoauszüge
Darlehensverträge
sonstige Schriftstücke: ________________________________
.....................................................................................................................................................
(Ort)
(Datum)
(Unterschrift und evtl. Firmenstempel)
Bitte reichen Sie diese Anmeldung und alle weiteren Unterlagen in zwei Exemplaren ein. Beachten Sie
auch die Hinweise im gerichtlichen Merkblatt zur Forderungsanmeldung
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Bildung
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