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28. Interaktiver Hausärztenachmittag - Fortbildung

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28. Interaktiver Hausärztenachmittag
Eine gemeinsame Fortbildung des Vereins Hausärzte Stadt
Zürich VHZ und des UniversitätsSpitals Zürich
mit Handouts!
Donnerstag, 13. November 2014
14.00–17.30 Uhr
Grosser Hörsaal Ost USZ
VHZ-USZ_2014-11-13_v11.indd 3
06.11.2014 17:17:37
Einladung
Liebe Kolleginnen und Kollegen
Als treue Teilnehmerinnen und Zuhörer des Interaktiven Hausärztenachmittags von VHZ
und USZ werden Ihnen viele der aktuellen Referenten und Workshop-Leiterinnen bekannt
vorkommen. Tatsächlich konnten wir bewährte erfahrene Kliniker gewinnen, die über
aktuelle Allergologie-Tests und die Praxis-Ergometrie berichten, den Bewegungsapparat
aus rheumatologischer und neurologischer Sichtweise untersuchen, und die Betreuungsmöglichkeiten des betagten Patienten darstellen.
Neue Gesichter werden Sie demgegenüber in der ersten halben Stunde kennen lernen:
Claudia Witt zeigt als neue Direktorin des Instituts für komplementäre und integrative
Medizin die Entwicklung und Verbreiterung der ehemaligen Naturheilkunde auf, und
Onur Boyman stellt als neuer Klinikdirektor die zukünftigen Schwerpunkte der Klinik für
Immunologie vor.
Unverändert bleibt der grosse Apéro als bewährte Plattform zum gegenseitigen
Austausch sowie für Kontakte mit den Veranstaltern und den unterstützenden Firmen.
Wir danken allen Referenten und Moderatoren für ihren grossen Einsatz und unseren
Firmen-Partnern für die wertvolle Sponsorenunterstützung unseres Fortbildungsanlasses.
Der nächste Hausärztenachmittag findet am Donnerstag, 28. Mai 2015 statt, der HerbstTermin ist Donnerstag, 12. November 2015.
Dr. Stefan Zinnenlauf
Verein Hausärzte
Stadt Zürich VHZ
VHZ-USZ_2014-11-13_v11.indd 4
Prof. Thomas Rosemann Institut für Hausarztmedizin
USZ/UZH
Prof. Edouard Battegay
Klinik und Poliklinik
für Innere Medizin USZ
06.11.2014 17:17:37
Programm
14.00 Uhr
Begrüssungsumtrunk im Foyer Dick and Davy
Offeriert von den unterstützenden Firmen
14.15 Uhr
Plenum im Grossen Hörsaal Ost
Begrüssung und Mitteilungen.
Vorstellung neuer Klinik- und Institutsdirektoren USZ/UZH.
Stefan Zinnenlauf, VHZ / Thomas Rosemann, USZ/UZH
14.45 Uhr
Workshops im Hörsaalbereich Ost
Besuch zweier Workshops in Folge: 14.45–15.30 Uhr / 15.30–16.15 Uhr
Fragen zu den Workshop-Themen bitte einreichen an lorenzo.kaeser@usz.ch
Schultergelenk: Untersuchungstechnik anhand von Fällen.
Pius Brühlmann, Rheumaklinik USZ / Elisabeth Bandi-Ott, VHZ
Allergologie in der Hausarztpraxis: Welche Tests machen Sinn?
Peter Schmid, Allergiestation Dermatologische Klinik USZ / Stefanie Vannotti, JHaS
Ergometrie in der Hausarztpraxis – wann, wofür und wie befunden?
Andrea Rosemann, Institut für Hausarztmedizin USZ/UZH – Thomas Rosemann, VHZ/
Institut für Hausarztmedizin USZ/UZH
Handout
Abklärung Sarkopenie–Frailty: wann und warum?
Heike Bischoff-Ferrari, Klinik für Geriatrie USZ / Renate Albrecht, VHZ
16.15 Uhr
Pause – Apéro im Dick and Davy
16.45 Uhr
Plenum im Grossen Hörsaal Ost
Neurologische Gangstörungen.
Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ
17.30 Uhr
Abschluss
VHZ-USZ_2014-11-13_v11.indd 5
./.
Handout ./.
06.11.2014 17:17:37
Informationen
Veranstaltungsort
Sponsoren
UniversitätsSpital Zürich
Grosser Hörsaal Ost
Gloriastrasse 29
8091 Zürich
Der Hausärztenachmittag wird
freundlicherweise unterstützt von
Tram Nr. 5 oder Nr. 6 bis Haltestelle Platte;
von dort direkter Zugang zum Grossen
Hörsaal Ost über Eingang Gloriastrasse 29.
Tram Nr. 9 oder Nr. 10 bis Haltestelle ETH/
Universitätsspital; Zugang zum Grossen
Hörsaal Ost über Haupteingang Rämistrasse
100.
Credits
3 Credits SGIM/SGAM/SGAIM
VHZ-USZ_2014-11-13_v11.indd 2
06.11.2014 17:17:37
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
komplizierteste gangart
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
titubationen
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
geht mit den
händen
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
"Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ – 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ–USZ – 13.11.2014
Indikation zur Ergometrie
Institut für Hausarztmedizin
28. Interaktiver Hausärztenachmittag USZ–VHZ – 13. November 2014
Ergometrie in der Hausarztpraxis
ƒ
unklare Thoraxschmerzen, v.a. belastungsassoziiert
ƒ
Belastungsdyspnoe, DD kardial - pulmonal
ƒ
subjektiv Leistungsintoleranz
Ergo
wann,
wofür und
liefert Aussage über
¾ Ischämie- Nachweis bei (V.a.) KHK
wie befunden?
¾ belastungsabhängige Rhythmusstörungen
¾ BD- und HF-Verhaltens unter Belastung
Dr. Andrea Rosemann
FMH Kardiologie, Angiologie
¾ Effizienz antianginöser/- hypertensiver Therapie
MediS- Medizin im Schauspielhaus
Rämistrasse 34, Zürich
¾ Leistungskapazität und Prognose
Vortestwahrscheinlichkeit für KHK
¾ nach Diamond und Forrester
Indikation zur Ergometrie
Zur Diagnostik der KHK bei thorakalen Beschwerden
KHK-Prävalenz nach
Klasse I
initiale Ischämiediagnostik bei mittlerer Vortest-Wahrscheinlichkeit für KHK
ƒ Alter
KHK mit Veränderung der Symptome und V.a. Progress
ƒ Geschlecht
bek. KHK zur Bewertung des Ausmasses der Ischämie/Belastungstoleranz
(prognostische Beurteilung)
ƒ Symptomatik
Klasse IIb
bei hoher resp. niedriger Wahrscheinlichkeit zur Ischämiediagnostik
ST-6WUHFNHQĻPPLP5XKH-EKG (unter Digitalis oder bei LVH)
Klasse III
Abnorme Befunde
Abnorme
BefundeimimOberflächen-EKG
Oberflächen-EKG
· Präexzitationssyndrom (Wolff-Parkinson-White-Syndrom)
· Permanente Schrittmacherstimulation
· ST-6WUHFNHQĻ!PPLP5XKH-EKG
· Kompletter LSB (QRS-Breite >120 ms)
ESC Guidelines 2006
ACC/AHA-Guidelines 2002
¾ Risiken
Kontraindikationen
Risiken
¾ Kontraindikationen
Kontraindikationen
Relative
Absolute
$0,”6WGRGHULQVWDELOH$3
ad KHK
Hauptstammstenose
1-2/10 000 schwerwiegende
Zwischenfälle
unkontrollierte Arrhythmien
ad HRST
9/100 000 nicht letale MI u/od.
erfolgreiche Reanimationen
Tachy- oder Bradyarrhythmien
höher° AV- Blockierungen
QT-=HLWĹ*HIDKUIU9)
schwere sympt. Aortenstenose
ad Vitien
Vitien mässigen Schwere°
Hypertrophe CMP od. andere
Form der LVOTO
Herzinsuffizienz (NYHA III, IV)
sonstige
2/ 100 000 Todesfälle
ad BD
>200 mmHgsyst. >110 diast.
Elektrolytstörung
akute Myo-/ Perikarditis
akute Aortendissektion
Stuart RJ, Ellestad MH. National survey of exercise
testing. Chest 1980
Jain A et al. J Am Coll Cardiol.1993; 22: 1816–20
Praktische Durchführung der Ergometrie
¾ Voraussetzungen
schwere Allgemeinerkrankung:
fieberhafter Infekt, akute TVT
oder Lungenembolie, …
ACC/AHA-Guidelines 2002
ACC/AHA-Guidelines 2002
Praktische Durchführung der Ergometrie
¾ Belastungsprotokoll
ƒ
¾ Apparativ/ räumlich
ƒ Notfallausrüstung inkl. Defibrillator
ƒ Geräte regelmässig geeicht und gewartet
Solleistung des Pt ermitteln (ÆNomogramme, rechnergestützt in
modernen Ergometern) nach cm / kg / Alter / Geschlecht
ƒ
Ziel- Belastungsdauer: ca. 8–12 min
ƒ
¾ Personell
ƒ (REA-) geschultes Personal
ƒ notfallmedizinisch erfahrender Arzt
%HODVWXQJVLQWHQVLWlWĹ mit ca. 25W alle 2min (WHO-Schema), besserin möglichst kleinen Stufen, ideal stufenlos
ƒ
EKG- BD- Monitoring unter Bel. alle 2min, in der Erholungsphase (mind.
5 min) bei 1,3,5 … min bis BD-Ausgangssituation erreicht, P<100
¾ Patient
ƒ •6WG$EVWDQG]XUOHW]WHQ0DKO]HLWX
Nikotinkarenz
ƒ bequeme Kleidung
ƒ Herzgeräusch? Æ vorgängig Echo
ƒ beurteilbares Ruhe-EKG
Stufen- Ergometrie
Rampen-Protokoll
Praktische Durchführung der Ergometrie
¾ Belastungsendpunkte
Praktische Durchführung der Ergometrie
¾ Abbruchkriterien
Abbruchkriterien
Relative
Absolute
ƒ
Symptomlimitiert
Abbruch- oder Ischämiekriterien
AP, schwere Dyspnoe,
H.a. cerebrale/periphere DBS
(Schwindel, Blässe, Zyanose…)
Symptome
ƒ
ƒ
Ausbelastung definiert als
Erreichen der unteren Standardabweichung der max. Herzfrequenz :
Ĺ!PPP9LQ$EORKQH4
Ļ!PPP9
67¨
anhaltende VT (>30 sec)
IHKOHQGHU+)Ĺ+DVLFNsinus)
HRST
MHF: 220 – Alter minus ca. 10–12 Schläge/min
Ļ!PPP9
unter Betablocker: Ziel-HF um 10-15% niedriger
ƒ
Sollarbeitskapazität
BD
%'Ļ!mmHg unter Ruhewert
mit Ischämiezeichen
ƒ
Æ ja, wenn
Ausbelastung = max. Herzfrequenz
>230 mmHgsyst >115 mmHgdiast
%'Ļ!mmHg unter Ruhewert
ohne Ischämiezeichen
Interpretation
¾ Blutdruckverhalten
Befundung der Ergometrie
¾ Kriterien
¾ Aussagekräftiger Test ?
Schenkelblock
multifokale VES, Triplets
SVT
AV-Block ° 2. oder 3.
Bradyarrhythmien
ƒ
PK\VLRORJ%'Ĺ
ƒ
Belastungshypertonie > 200/100 mmHg bei 100W
V\VW%'Ĺ!mmHg (ACC/AHA 2002)
MHF: 215 – Alter erreicht
syst. >30mmHg auf >140 bis max. 200mmHg
diast. +10mmHg
unter ȕ-Blocker: um 10-15% niedriger
ƒ
Doppelprodukt (DP= BDsyst x HF) •)DNWRUsteigt
&DYH67ĻQLFKWVLFKHU,VFKlPLH
¾ Klinische Antwort
Æ Symptome
¾ Formale Kriterien
Æ Hämodynamik: BD / Puls
EKG
ƒ
8Q]XUHLFKHQGHU%'Ĺ
Belastunghypotonie
auf syst. <120 mmHg od.
V\VW%'Ļ!mmHg od. Abfall unter den Ruhe-BD
.
¾ Leistungsfähigkeit
Æ Sollarbeitskapazität erreicht
ÆH.a. schwere LV-Dysfunktion u/od. MehrGE, HS-Stenose
DD vasovagale Reaktion, LVOTO
Interpretation
¾ EKG: ST-Veränderungen
ƒ
ST-6WUHFNHQĻ physiologisch: aszendierend mit:
Interpretation
¾ EKG: ST-Veränderungen
ƒ
ST-6WUHFNHQĻSDWKRORJLVFK
• horizontal oder deszendierend
•PPLQ([WUHPLWlWHQ •PPLQ%:-Abl.
• aszendierende 67ĻYRQ
•PPPVE]Z. •PPPVnach dem J-Punkt
• EHLLQ5XKHYRUEHVWHKHQGHU67ĻZHLWHUH67Ļ•PP
ƒ Spezifität der STĻdeszendierend >horizontal >aszendierend
ƒ 67ĻLQErholungsphase: diagnost. Wert analog unter Belastung
Interpretation
¾ EKG: ST-Veränderungen
ƒ
ST-Hebung
Interpretation
¾ EKG: ST-Veränderungen & Schenkelblock
sig. > 1mm (Ausnahme V1, aVR)
nur relevant in Ableitung ohne Infarkt Q Æ
kritische Ischämie od. Koronarspasmus
Risiko für maligne ventrikuläre Arrhythmie
¾ Linksschenkelblock
bei vorbestehendem LSB ist EKG für
Ergo nicht verwertbar
¾ Rechtsschenkelblock
67ĻLQ9XQVSH]LILVFK
67ĻLQ9XQWHU%HODVWXQJDXVVDJHkräftig
Interpretation
¾ belastungsinduzierter Schenkelblock
Interpretation
¾ Arrhythmien
¾ Ventrikuläre:
ƒ
kann v.a. mit AP auf schwere
septale Ischämie hindeuten
ƒ
DD: degenerative Veränderung der
Leitungsbahnen mit
frequenzabhängigem Block
Interpretation
¾ falsch positive ST-Senkungen
¾ kardiale Ursachen:
ƒ v.a. hypertensive HE/ LVH
ƒ Valvuläre Erkrankung (MKP, AS, Volumenüberladung bei MI, AI)
ƒ Kardiomyopathien (HCM, DCM)
ƒ Erkrankungen des Perikards
ƒ Überleitungsstörungen (RSB, LSB)
ƒ Ruhetachykardie, Präexzitation/WPW-Syndrom
¾ extrakardiale Ursachen:
ƒ Medikamente (Digitalis, Psychopharmaka, Antiarrhythmika…)
ƒ Weibliches Geschlecht: in (w) ca. 50% > (m) ca. 20%
ƒ Hypokaliämie
ƒ Anämie
ƒ Thyreotoxikose
ƒ
multiple VES (>7 VES/min, Couplets, Triplets)
• mit gering schlechterer LZ-Prognose assoziiert
ƒ
Ventrikuläre Tachykardien:
• suspekt auf ischämische Reaktion
¾ Supraventrikuläre Tachykardien:
ƒ
nicht mit myokardialer Ischämie assoziiert
ƒ
weisen auf künftig erhöhtes Risiko für VHFli hin
Interpretation
¾ Einfluss von Medikamenten
¾ Digitalis
ƒ 25–4067ĻXQWHU%HODVWXQJ
bei Koronargesunden
ƒ wenn vertretbar, 2 Wochen pausieren
¾ Betablocker
ƒ Reduktion der MHF/ Erhöhung der Ischämieschwelle
ƒ ggf. 48 Std. Pause (zur Primär-Dg KHK),
weiter wenn Belastungstoleranz bei bek. KHK geprüft werden soll
¾ KA, Nitrate
ƒ erhöhen Ischämieschwelle infolge antianginöser Wirkung
Zusammenfassung
¾ Ergometrie
Aussagekraft der Ergometrie
Tests zur Ischämie- Diagnostik im Vergleich
Sensitivität
Spezifität
Belastungs EKG
70+15%
70-85%
Belastungs Echo
80-85%
84-86%
Belastungs Szintigraphie
85-90%
70-75%
Dobutamin Stress Echo
56-92%
87-100%
Sensitivität
ƒ ĹPLWHUJRPHWULVFKHU%HODVWXQJXHUUHLFKWHU+)
Ziel: mind. submax. HF (200-LA) bzw. MHF x 0,9
Doppelprodukt mind. 2
ƒ ĻXQWHU%HWDEORFNHU
ƒ 1GE 50-60% (RIVA>RCA>CX) - 2GE 70% - 3GE/HS-Stenose> 80%
Spezifität
ƒ Ļbei Ruhe-EKG-Veränderungen, LVH, Vitien, Digitalis
Æ bei patholog. Ergo weitere Diagnostik
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit
ƒ
Preiswerte, verbreitete diagnostische Methode
(im Vergleich Stress-Echo 2,4f, Myocard-Szinti 5,3f, Coro 20f teurer)
ƒ
nicht nur auf Ischämie- Diagnostik limitiert
ƒ
für gute prognostische und diagnostische Aussage Æ
ausreichend hohe Belastung (individuelle Protokoll-Auswahl) und
mind. submax. HF (85% der MHF/ 200-LA) anstreben
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