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Formular SEPA-Basislastschrift-Mandat - EnBW ODR

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SEPA-Basislastschrift-Mandat für wiederkehrende Zahlungen
An1)
EnBW Ostwürttemberg
DonauRies Aktiengesellschaft
Kundenservice
Postfach 1353
73473 Ellwangen
Gläubiger-Identifikationsnummer 2) (des Zahlungsempfängers)
DE26ZZZ00000021035
Mandatsreferenz
wird separat mitgeteilt
Daten bitte linksbündig eintragen
Vertragspartner
Kundennummer
Name/Firma
Vorname
Straße/Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ich ermächtige/Wir ermächtigen die EnBW ODR AG, Zahlungen für alle Verträge der nachfolgend genannten Lieferstelle von meinem/unserem
Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser unten genanntes Kreditinstitut an, die von der EnBW ODR AG auf
mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen.
Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Adresse der Lieferstelle
Straße/Haus-Nr.
PLZ
Ort
Name des Kreditinstituts des Zahlers
BIC3)
IBAN4)
Abweichender Kontoinhaber
Bitte ankreuzen, wenn der obengenannte Vertragspartner und der Kontoinhaber nicht identisch sind und die
komplette Anschrift des Kontoinhabers auf der Rückseite notieren.
E-Mail*
Telefon*
Geburtsdatum*
* freiwillige Angaben
Unterschriften:
Ort
Datum

Unterschrift(en) des/der Vertragspartner(s) und wenn zutreffend des abweichenden Kontoinhabers
Hinweis: Mandat nur gültig mit Unterschrift!
1)
Name und Anschrift des Zahlungsempfängers
2)
Die Gläubiger-Identifikationsnummer für den Zahlungsempfänger wird für in Deutschland Ansässige von der Deutschen Bundesbank
vergeben (siehe http://glaeubiger-id.bundesbank.de)
3)
Bank Identifier Code (Bank-Identifizierungs-Code)
4)
International Bank Account Number (Internationale Bankkontonummer), max. 34 Stellen
SEPA-Basislastschrift-Mandat / GKK
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23.10.2014
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