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Eintragung ins Wählerverzeichnis - GIL

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Antrag auf Eintragung in das Wählerverzeichnis
für die Wahl des Beirates für Migration und lntegration am 23. November 2014
-A/erba ndsgemeinde-/Stadtverwaltu
n
g
Der Antrag muss bis spätestens am 02.11.2014. 't2.00 Uhr,
bei lhrer
zuständigen
Gemeinde-/Verbandsgemeinde-
/Stadtverwaltung eingegangen sein.
Hiermit beantrage ich die Eintragung in das amtliche Wählerverzeichnis für die Wahl des Beirates für Migration und lntegra.
tion am 23. November 20{4 als
U
nicht meldepflichtige/r wahlberechtigte/r ausländische/r Staatsangehörige/r
U
staatenlose/r Einwohner/in
tr
Einwohner/in, die/der die deutsche Staatsangehörigkeit erworben hat als Spätaussiedler/in oder deren Familienangehörige/r nach § 7 des Staatsangehörigkeitsgesetzes,
U
tr
LJ
Einwohner/in, die/der die deutsche Staatsangehörigkeit erworben hat durch Einbürgerung,
Einwohner/in, die/der die deutsche Staatsangehörigkeit eruorben hat nach § 4 Abs. 3 des Staatsangehörigkeitsgeset-
zes
Einwohner/in, die/der die deutsche Staatsangehörigkeit eruorben hat nach § 4 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 4 des
Staatsangehörigkeitsgesetzes und ein Elternteil Ausländer oder Spätaussiedler oder dessen Familienangehöriger nach
§ 7 des Staatsangehörigkeitsgesetzes ist.
Persönliche Angaben:
(1)
Familienname - ggf. auch Geburtsname - Vornamen
(21
Meine dezeitige Hauptwohnung in der Bundesrepublik Deutschland, die ich auch am Wahltag innehaben werde,
befindet sich in (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort):
Am Wahltag werde ich seit mindestens drei Monaten in der Gemeinde ununterbrochen meine Hauptwohnung innegehabt
haben.
I ja I
nein
Tag der Geburt
(3)
Monat
Jahr
I
I
Geburtsort
lch bin im Besitz eines
!
E
(4)
,r
Ausweis-Nummer
gültigen ldentitätsausweises
ausgestellt am:
von (ausstellende Behörde)
Reisepasses
lch besitze die folgende Staatsangehörigkeit:
Die Richtigkeit meiner Angaben wird bestätigt.
(5)
Ort, Datum
Unterschrift der Antraostellerin/des Antraqsteller
Wird von der zuständigen Gemeind*Nerbandsgemeinde-/Stadtverutraltung ausgefüllt
(1)
t2t
Antragseingang
fl
verspätet
!
rechtzeitig
Status als nicht meldepflichtigeG) ausländische(r) Staatsangehörige(r), als Spätaussiedler oder deren Familienangehörige
die nach § 7 Staatsangehörigkeitsgesetz oder durch Einbürgerung die deutsche Staatsangehörigkeit erworben haben,
sowie als Staatenloser
nachgewiesen
E
nein
trja
(3)
16. Lebensjahr am Wahltag vollendet
E nein TI
ja
(4)
Weitere wahlrechtliche Voraussetzungen
tr nein
El
ja
E
E
nichtvorhanden
Mindestens dreimonatige ununterbrochene lnnehabung einer Hauptwohnung im Wahlgebiet
(s)
Wahlausschlussgrund gemäß § 2 l«VG
(6)
Vermerk über die Eintragung in das Wählervezeichnis / Zuweisung des Antrages:
vorhanden
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Kategorie
Bildung
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