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Gallensteine - oneta.ch

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Gallensteine
Dr. med. Carl M. Oneta
Schaffhauserstrasse 7
8400 Winterthur
Gallensteine
Nomenklatur
• Cholezystolithiasis
• Choledocholithiasis
– primär (selten: < 5%)
– sekundär
¾ 5 – 15% mit symptomatischen Gallensteinen
⇒ Choledocholithiasis
• Sludge, Mikrolithiasis
Gallensteine
Pathophysiologie (1)
Matern S, in Blum HE et al. Klinische Hepatologie 1995
• Cholesterolsteine (85%)
• Pigmentsteine (15%)
– schwarze (polymerisiertes Bilirubin): bei hämolytischen
Anämien, Zirrhose
– braune (Kalziumbilirubinat): oft mit bakterieller Besiedelung
der Galle assoziiert resp. häufig bei anatomischen Problemen
im Ductus choledochus
Gallensteine
Pathophysiologie (2)
Matern S, in Blum HE et al. Klinische Hepatologie 1995
Thermodynamik
Verweilzeit
Übersättigung
Cholesterin
Pigment
Kalzium
Gallenblasenmotilität
Nüchternvolumen
Residualvolumen
Kontraktionsdynamik
Kristalle
Genetik
v.a. bei Cholesterinsteinen
Kinetik
Nukleation und
Wachstum
Promotoren Inhibitoren
Gallensteine
Epidemiologie
Attili AF et al. Am J Epidemiol 1995;141:158-65 (M.I.C.O.L.-Studie)
• häufig (F:M = 2:1)
• n ~ 30‘000
– 18,9 % der Frauen
– 9,5 % der Männer
• Prävalenz mit zunehmendem Alter steigend
• Symptome durch GS (im Vgl. zur Prävalenz) selten,
meist ist dem Patienten das Vorhandensein von
Gallensteinen nicht bekannt gewesen
Gallensteine
Natürliche Geschichte
Attili AF et al. Hepatology 1995;21:656-60 (GREPCO-Studie).
• n = 151
• symptomatisch: n = 33
asymptomatisch: n = 118
• Jährliche Inzidenz von
Komplikationen:
– Sympt.: 1 - 3%
– Asympt.: 0.15%
• Jährliche Inzidenz von
Gallenblasen-Ca:
– Asymp.: 0.02% (n =1)
– Sympt.: 0.05%
Gallensteine
Risikofaktoren (Cholesterol-GS)
• Adipositas
• Rascher Gewichtsverlust nach bariatrischen
Operationen [Kiewiet et al, Obesity Surg 2006]
• Diabetes mellitus [De Santis et al, Hepatology 1997]
• Hypertriglyceridämie
• Resektion oder Pathologie des terminalen Ileums (z.B.
Morbus Crohn) (?) [Chew SS et al, Dis Colon Rectum 2003]
• Weibliches Geschlecht, Östrogene, Schwangerschaft
• Verlängerte intestinale Durchgangszeiten
• Medikamente: Ceftriaxon, Somatostatin/Octreotid
• Positive Familienanamnese [Attili et al, World J Gastroenterol 2005]
Gallensteine
Symptomatologie
Diehl AK et al. Am J Med 1990;89:29-33.
• „Gallenkolik“ (= wichtigstes Symptom)
¾ Dauerschmerz, der > 30‘ andauert
¾ i.d.R. 1 Std. nach Mahlzeit
¾ Schmerzdauer über 3-6 Std. eher akute Cholezystitis
¾ häufig Ausstrahlung in Rücken (subskapulär)
¾ Lokalisation bei eigentlicher Kolik im Epigastrium,
bei akuter Cholezystitis im rechten Hypochondrium
¾ Schmerzen nicht spezifisch, deshalb Bildgebung!
¾ häufig begleitet von Nausea und Erbrechen
• ev. Ikterus
• ev. sekundär biliäre Zirrhose
Gallensteine
Komplikationen
• Akute Cholezystitis (Abszess, Perforation, Gangrän, Empyem)
• Biliäre Obstruktion (Choledocholithiasis)
– Akute Pankreatitis
• 7% der Patienten mit Gallensteinen
• 35% aller Pankreatitiden, ¼ davon schwer mit Mortalität bis
10%
– Cholangitis (E.coli, Enterok, Klebs, Enterob, Pseudo)
• Charcot‘s Trias: Fieber, Ikterus, Schmerzen
• Reynold‘s Pentade: plus Verwirrung und Hypotension (~10%
der Patienten mit Cholangitis)
•
Selten: Gallenblasenhydrops, Mirizzi-Syndrom, Porzellangallenblase,
Gallensteinileus, bilioenterische Fistel
Gallensteine
Diagnostik
• Zum Nachweis von
Gallensteinen allgemein:
– Klinik
– Abdomen-Ultraschall
• Hoch spezifisch und
sensitiv (95 %)
• dilatierter DC:
Choledocholithiasis
• verdickte GB-Wand/
Flüssigkeitsaum:
akute Cholezystitis
• Zum Nachweis einer
Choledocholithiasis
(präoperativ nicht unbedingt
nötig, da intraoperative
Cholangiographie):
– Labor (TA, GGT, AP, Bili)
– Cotton-Kriterien
– ERCP
– MRCP
– Endosonographie
– Biliäre Szintigraphie
Gallensteine
Cotton-Kriterien
Cotton PB. Am J Surg 1993;165:474-8.
• Hohe Wahrscheinlichkeit für Choledocholithiasis
– Cholangitis, Pankreatitis oder Ikterus
– Leberenzyme > 2 x obere Norm
– Choledochus sonographisch > 10 mm
• Intermediäre Wahrscheinlichkeit
– Anamnestisch Steinabgang
– Leberenzyme abnormal, aber < 2 x obere Norm
– Choledochus sonographisch 8 – 10 mm
• Geringe Wahrscheinlichkeit
– Anamnese bland
– Leberenzyme normal
– Choledochus sonographisch < 7 mm
Gallensteine
Diagnostik
• Zum Nachweis von
Gallensteinen allgemein:
– Klinik
– Abdomen-Ultraschall
• Hoch spezifisch und
sensitiv (95 %)
• dilatierter DC:
Choledocholithiasis
• verdickte GB-Wand/
Flüssigkeitsaum:
akute Cholezystitis
• Zum Nachweis einer
Choledocholithiasis
(präoperativ nicht unbedingt
nötig, da intraoperative
Cholangiographie):
– Labor (TA, GGT, AP, Bili)
– Cotton-Kriterien
– ERCP
– MRCP
– Endosonographie
– Biliäre Szintigraphie
Gallensteine
ERCP vs. MRCP
Soto JA et al, Gastroenterology 1996;110:589-97.
• n = 46 (MRCP und ERCP)
• Sensititvität des MRCP für
– Dilatation des DC:
– Biliäre Strikturen:
– Intraduktale Abnormalitäten:
96%
90%
100%
• Spezifität des MRCP: 94% (normale Gallenwege)
Gallensteine
Differentialdiagnose
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Dyspepsie
GERD
Gallenblasen-/Sphinkter Oddi-Dysfuntion
Pankreatitis
IBS
Akute Hepatitis (Schmerz, Ikterus, Fieber)
Myokardinfarkt, Perikarditis
Basale Pneumonie
Muskulo-skelettal: slipping rip-Syndrom, AnsatzTendinosen der Bauchmuskulatur, vertebragen (N.
iliohypogastricus)
Gallensteine
Therapie (1)
• Chirurgisch
– i.d.R. nur symptomatische Formen, da keine
erhöhte Inzidenz des Gallenblasen-Carzinoms
– Ausnahmen: Porzellan-Gallenblase und sehr grosse
Steine (> 3cm ∅), da mögliche Präkanzerosen
• Konservativ (kaum mehr indiziert!)
Gallensteine
Therapie (2)
• Behandlung der Gallenkolik:
– Keine zwingende Indikation zur Op, aber Rezidive
in ~70% der Fälle
– Diverse Schmerzmittel: N-Butylscopolamin,
Meperidin, Tramadol, Pethidin, NSAR)
• Litholytische Therapie (UDCA [8mg/kg/d]):
– alte Leute, die Operation ablehnen (Stein < 1cm)
– prophylaktisch (adipöse mit raschem Gewichtsverlust nach bariatrischen Eingriffen)
– Patienten mit Defekt im MDR-3-Gen
– Sludge, Mikrolithiasis
• Lithotrypsie
Gallensteine
Therapie (3)
Freitas ML et al, World J Gastroenterol 2006;12:3162-7.
• Zu welchem Zeitpunkt soll am besten eine Choledocholithiasis (CDL) behandelt werden?
– Vorkommen in 3 – 10% der Cholezystektomie-Patienten,
inklusive der asymptomatischen Patienten (15% später sympt.)
– Risiko für CDL immer präoperativ abschätzen
– Bei hohem präoperativem Risiko für CDL (Cotton-Kriterien):
präoperative Abklärung mittels (MRCP oder ERCP)
– Intraoperative Abklärung mittels Cholangiographie, wenn
CDL intraoperativ entdeckt, gegebenenfalls auch
postoperative ERCP
Gallensteine
Therapie (4)
Fölsch U et al, NEJM 1997;336:237-42.
• Indikationen für notfallmässige ERCP (Papillotomie
und Steinextraktion, ev. Stent):
– Schwere biliäre Pankreatitis (innerhalb der ersten
24 - 72h nach Schmerzbeginn)
– Cholangitis (1. Antibiotika, 2. ERCP)
Gallensteine
Therapie (5)
Lau JYW et al, Gastroenterology 2006;130:96-103.
• Was tun nach ERCP mit Sphinkterotomie bei Choledocholithiasis?
– n = 178
– Durchschnittsalter 70 Jahre
– LCT: n = 89
keine Op: n = 89
– Follow-up: 36 Monate:
– Komplikationen:
• LCT in 4.9%
p < 0.004
• Keine Op in 20%
• ARR von 15.1%
Gallensteine
Prophylaxe
Lau JYW et al, Gastroenterology 2006;130:96-103.
• kalorienarme, faserreiche Kost
• Cholesterinarme Diät (?)
• UDCA (oder Aspirin)
– während Gewichtsabnahme (?)
– Gallensteinrezidive nach medikamentöser Litholyse
• 1 Glas Milch vor dem Schlafengehen
Gallensteine
Postcholezystektomie-Syndrom
•
•
•
•
•
Übersehene Steine
Strikturen, Gallengangsnarben
Sphinkter Oddi Dysfunktion
Extrabiliäre Erkrankung
Defekte bei den Gallengangs-Transporter-Genen
[Oude Elferink RPJ et al, Gastroenterology 2006;130:908-925]
–
–
–
–
PFIC Typ 1-3*
BRIC Typ 1-2
ICP
u.a.m.
(progr. familiale intrahepatic cholestasis)
(benig. recurr. intrahepatic cholestasis)
(intrahepatic cholestasis of pregnancy)
*z.B. ABCB4-(MDR3)-Gen-Defekt
[Rosmorduc O et al, Gastroenterology 2001;120:1459-67]
Gallensteine
Take Home Message
• Gallensteine sind häufig
• Klinik mit Dauerschmerz, der > 30 Minuten andauert
• In 5 – 15% der symptomatischen Cholezystolithiasis
besteht auch eine Choledocholithiasis
• Weitere gefährliche Komplikationen sind akute
Pankreatitis und Cholangitis
• Diagnostik mittels US, gegebenenfalls MRCP/ERCP
bei Hochrisikopatienten für Choledocholithiasis
• Therapie: i.d.R. chirurgisch
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