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40.01-004 SchulCard.indd - Hannover.de

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Antrag auf Ausgabe einer SchulCard für
das Schuljahr 20 ______ / 20 ______
zum Besuch einer allgemeinbildenden Schule
im Gebiet der Region Hannover
Region Hannover
– Fachbereich Schulen –
Hildesheimer Str. 20
30169 Hannover
– Bitte leserlich in Druckbuchstaben ausfüllen –
geboren am
Straße, Hausnummer (Hauptwohnsitz)
Telefonnummer
Postleitzahl, Ort (Hauptwohnsitz)
Ortsteil (Hauptwohnsitz)
Angaben zu den
Erziehungsberechtigten
(nur erforderlich, soweit
Schülerin/Schüler
nicht volljährig)
Name, Vorname
1)
2)
Telefonnummer (falls abweichend)
Adresse (falls abweichend)
Name der Schule
Ort
Straße, Hausnummer
Orts-/Stadtteil
Schulform (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Angaben zur Schule
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Grundschule
Hauptschule
Realschule
Gymnasium
Förderschule
Integrierte Gesamtschule
Kooperative Gesamtschule
Ersatzschule (z. B. Waldorfschule)
sonstiges, nämlich:
Mein Kind nimmt am (Zutreffendes bitte ankreuzen)
n
n
Halbtags-Angebot
Ganztags-Angebot der Schule teil.
Klasse (Zutreffendes bitte ankreuzen)
SKG Sprache
1
2
3
Eine Ausnahmegenehmigung zum Besuch dieser Schule
40.01-004
Adresse (falls abweichend)
Name, Vorname
Telefonnummer (falls abweichend)
n
n
SKG = Schulkindergarten
n
liegt vor
n
n
n
4
5
n
n
6
n
7
n
8
n
Sprache = vorschulische Sprachfördermaßnahme
n
liegt nicht vor.
9
n
10
n
Bitte wenden!
Name, Vorname der Schülerin/des Schülers
Angaben zur
Schülerin/zum
Schüler
Begründung:
Erklärung
Hiermit beantrage ich für mein Kind zum Besuch der oben genannten Schule eine SchulCard zur kostenfreien
Nutzung der öffentlichen Verkehrsmittel.
Ich verpflichte mich, die ausgehändigte SchulCard sofort zurückzugeben, wenn sich während des laufenden
Schuljahres die Antragsangaben ändern und dadurch kein Anspruch mehr auf die ausgegebene SchulCard
besteht (z. B. bei Abgang von der Schule, Umzug, Ausschulung).
Mir ist bekannt, dass für eine eventuelle unberechtigte Weiternutzung der SchulCard die Region Hannover, als
Trägerin der Schülerbeförderung, den Gegenwert der SchulCard von mir einfordern wird.
Ort
Datum
Unterschrift der volljährigen Schülerin/des
volljährigen Schülers oder der Erziehungsberechtigten
Vorstehende Angaben der Schülerin/des Schülers im o. g. Schuljahr werden hiermit bestätigt.
Nur von der
Schule
auszufüllen
Schulstempel, Unterschrift
Die nächstgelegene Schule mit dem verfolgten Bildungsgang i. S. d. § 114 NSchG für o. g.
Schülerin/Schüler ist die
Nur von der Region Hannover auszufüllen
Ort, Datum
in
n Die Mindestentfernung zu dieser Schule wird nicht überschritten.
n Die besuchte Schule bietet keinen von der nächstgelegenen Schule abweichenden
Bildungsgang.
n Der Antrag wird abgelehnt.
n Dem Antrag wird – teilweise – zugestimmt.
n Gemäß der Schülerbeförderungssatzung der Region Hannover besteht ein Anspruch auf
eine SchulCard über
n eine Zone.
Stempel, Unterschrift
n
zwei Zonen.
n
drei Zonen.
Ort, Datum
n
vier Zonen.
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Kategorie
Bildung
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