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HERZLICH WILLKOMMEN IN UNSERER PRAXIS

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HERZLICH WILLKOMMEN IN UNSERER PRAXIS!
Bevor wir uns in Ruhe über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben Ihren
Personalien auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für eine
angemessene und risikofreie Behandlung. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.
Patient
_______________________________________________________________________________________________________
(Herr/Frau/Kind)
Name
Vorname
geb.
_______________________________________________________________________________________________________
Straße/Hausnummer
Telefon dienstlich/privat
_______________________________________________________________________________________________________
Postleitzahl
Ort
e-mail Adresse
Versicherter
_______________________________________________________________________________________________________
(Herr/Frau/Kind)
Name
Vorname
geb.
_______________________________________________________________________________________________________
Straße/Hausnummer
Telefon dienstlich/privat
_______________________________________________________________________________________________________
Postleitzahl
Ort
_______________________________________________________________________________________________________
Beruf
Arbeitgeber
_______________________________________________________________________________________________________
Anschrift des Arbeitgebers
Straße/Nr.
PLZ
Ort
Telefon
_______________________________________________________________________________________________________
Name der Krankenkasse mit Geschäftsstelle o. Versicherung
Mitgliedsnummer
Sehr geehrter Patient,
Sie kommen in eine Praxis, die nach dem Bestellsystem geführt wird. Das bedeutet für Sie in der Regel nur geringe Wartezeiten und wir sind
am vereinbarten Termin nur für Sie da. Sollten Sie doch einmal unvermeidlich verhindert sein, sagen Sie bitte rechtzeitig ab. Wir versuchen
dann die Zeit noch kurzfristig auszulasten. Bitte haben Sie Verständnis dafür, daß wir die Zeit für nicht eingehaltene Termine nach GOZ
berechnen müssen. Erhalten Sie wegen eines Notfalles einen Termin, so müssen Sie mit Wartezeiten rechnen.
Durch wen wurden Sie an unsere Praxis empfohlen?________________________________________________________________
Um mehr Zeit für Sie zu haben, halten wir den Verwaltungsaufwand so gering wie möglich. Deshalb haben wir die Abrechnung der Leistungen
die nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung getragen werden an unsere Partner die mediserv GmbH, bzw. die Privatärztliche
Verrechnungsstelle Limburg übertragen. Selbstverständlich wird Ihr Einverständnis vor dem Erbringen einer solchen „Privat“-Leistung eingeholt.
Ich erkläre mich im Falle einer Privatrechnung ausdrücklich einverstanden mit der Weitergabe der zum Zweck der Abrechnung und
Geltendmachung erforderlichen Informationen, insbesondere von Daten aus der Patientenkartei (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Befunde,
Behandlungsdaten und –verläufe) an die mediserv GmbH, das PVS; mit der Abtretung der sich ergebenden Forderungen an die mediserv
GmbH; mit der Weiterabtretung der Forderungen durch die mediserv GmbH an ein Kreditinstitut. Ich entbinde meinen Zahnarzt von seiner
ärztlichen Schweigepflicht, soweit dies für oben genannte Zwecke erforderlich ist. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass die mediserv GmbH die
Leistungen der Praxis mir gegenüber in eigenem Namen in Rechnung stellen und für eigene Rechnung einziehen wird. Ich bin mit der Erfassung
und Bearbeitung meiner Daten innerhalb der Praxis-EDV gemäß § 3 Bundesdatenschutzgesetz einverstanden. Diese Zustimmung gilt auch für
zukünftige Behandlungen und ist jederzeit mit sofortiger Wirkung widerrufbar. Eine Kopie dieser Einverständniserklärung habe ich erhalten.
_________________________________
Ort, Datum
_________________________________
Unterschrift des Patienten oder Erziehungsberechtigten
Wir verstehen uns als eine moderne zahnärztliche Praxis. Das heißt ein Teil unserer
Behandlungsstrategie ist die Durchsetzung eines umfangreichen Prophylaxekonzeptes. Wir sehen den
Sinn nicht nur in der Behandlung von schon bestehenden Erkrankungen, sondern deren Vorbeugung.
Weiterhin ist die Prophylaxe notwendig für unsere gesamte Behandlung.
•
Möchten Sie sich für unseren Erinnerungsservice (RECALL) vormerken lassen,
wir erinnern Sie halbjährlich an eine Terminvereinbarung zur Vorsorgeuntersuchung
Ja
Nein
In dieser Praxis werden für Kunststofffüllungen, je nach Größe und Schwierigkeit,
Zuzahlungen zur gesetzlichen Vertragsleistung in Höhe von 17,- bis 35,- Euro erhoben!
Im Interesse einer komplikationslosen Behandlung bitten wir Sie um folgende Angaben
Raum für Notizen des Behandlers !!
1. Legen Sie Wert auf eine Behandlung unter örtlicher Betäubung?
Ja
Nein
Aktuelle Beschwerden:
2. Leiden Sie unter Zahnfleischbluten?
Ja
Nein
___________________________________________
3. Hatten oder haben Sie eine der folgenden Krankheiten?
___________________________________________
• Asthma (schwere Atemnot)
• Allergische Reaktionen, wie Heuschnupfen
• Unverträglichkeit von Medikamenten
Ja
Ja
Ja
Nein
Nein
Nein
Wenn ja, welche?________________________________________
• Besitzen Sie einen Allergiepaß?
Ja
Nein
normal
hoch
• Wie ist der Blutdruck? _______________________
•
Schlaganfall
Erfahrungen/Erwartungen______________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Lähmungen, Wann?____
Nein
Gelbsucht
Leberkrankheiten, ggf. Wann?__________
Zuckerkrankheit (Diabetes)
Gelenkerkrankungen, wie Rheuma, PCP
Schilddrüsenerkrankung
Epileptiforme Anfälle
Ja
Ja
Ja
Ja
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
4. Leiden Sie unter Bluterkrankungen oder Blutgerinnungsstörgen ?
Ja
Nein
5. Tragen Sie einen Herzschrittmacher?
Ja
Nein
6. Wurde bei Ihnen ein Aidstest durchgeführt? Ggf., welches Ergebnis?
+
7. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Ja
•
•
•
•
•
Herzinfarkt
niedrig
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___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Nein
___________________________________________
Wenn ja, welche?_____________________________________________________
Magen/Darm: _______________________________
8. Wann war die letzte Röntgenuntersuchung?________________________________
___________________________________________
9. Sonstige Hinweise/ Allergien
_____________________________________________________________________
WS/Gelenke: ________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________
10.Wer ist Ihr Hausarzt/Facharzt?
_______________________________________________________Tel.:__________
Haut: ______________________________________
___________________________________________
11. (Frauen) Besteht eine Schwangerschaft?
ungewiß
Ja, __ Woche
Nein
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Ich hatte
ausreichend Gelegenheit Fragen zu stellen und verpflichte mich Änderungen umgehend mitzuteilen.
_________________________________
_________________________________
Datum
Unterschrift des Patienten oder Erziehungsberechtigten
Vielen Dank für Ihre Mithilfe!
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Bildung
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