close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

Download - Prof. Dr. med. C. A. Schneider

EinbettenHerunterladen
Mögliche Interessenskonflikte
(Honorare für Studien, Vorträge und Beratungen)
Actavis, Alere, Amgen, AstraZeneca, Bayer,
BMS, Essex Pharma, Ferring, Lilly, Merck,
MSD, Novo Nordisk, Roche Diagnostics,
Sanofi-Aventis, Takeda
C. A. Schneider
Die Lipideinstellung als wesentliche
Weichenstellung in der Sekundärprävention
und nach Infarkt
Prof. Dr. C. A. Schneider
PAN Klinik Köln
Herz Netz Köln
Herzzentrum Uniklinik Köln
Innere Medizin / Kardiologie
Notaufnahme Plaqueruptur
STEMI, Plaqueruptur proximale LAD
PCI und DES der LAD
Koronare Zweigefäßerkrankung
(+50% RCA)
pAVK
LVEF 42%
Labor:
Parameter
NBZ
HbA1c
TCH
HDL
LDL
TG
RR
08.2014
Aktuelle Medikation:
Metoprololsuccinat
47,5 mg
Ramipril
5 mg
Sitagliptin/Metformin 50/1000 mg
ASS
100 mg
(Clopidogrel
75 mg
Atorvastatin
20 mg
Jul 13
Aug 13
170
168
7,9
7,9
235
177
46
46
145 Ator 20 105
176
132
135/85
130/80
Aug 14 Einheit
155
mg/dl
7,2
%
191
mg/dl
35
mg/dl
116
mg/dl
200
mg/dl
150/85 mmHg
1–0–1
1–0–1
1–0–1
1–0–0
1 – 0 – 0)*
0–0–1
*Clopidogrel
nach 9 Monaten
beendet
C. A. Schneider
Blood pressure and lipid management fall far short in persons with type 2
diabetes: results from the DIAB-CORE Consortium
including six German population-based studies
Lipide
N=15071, (N=1287 Diabetes II)
Rückert et al. Cardiovascular Diabetology 2012, 11:50
C. A. Schneider
Empfohlene Zielwerte für
LDL-Cholesterin
Patientengruppe
Patienten mit sehr hohem Risiko
- dokumentierte KHK oder
- Diabetes Typ 2 oder
- Diabetes Typ 1 mit Endorganschäden oder
- Chronische Niereninsuffizienz oder
- SCORE-Risiko ≥ 10%
Patienten mit hohem Risiko
- SCORE-Risiko ≥ 5 % bis < 10% oder
- prominente einzelne Risikofaktoren
(z. B. familiäre Hypercholesterinämie
oder ausgeprägte Hypertonie)
Patienten mit moderatem Risiko
- SCORE-Risiko > 1 % bis ≤ 5 %
Eur Heart J 2011; 32: 1769 - 1818
Zielwert
LDL < 70 mg/dl
LDL < 1,8 mmol/l
oder
≥ 50% LDL-Reduktion
LDL < 100 mg/dl
LDL < 2,5 mmol/l
LDL < 115 mg/dl
LDL < 3,0 mmol/l
C. A. Schneider
Empfehlungen der ACC/AHA Leitlinie
Nachgewiesene Atheroskleroseerkrankung
(KHK, zerebrovask. Erkrankung, pAVK)
Patienten mit LDL-Werten
≥ 190 mg/dl (4,9 mmol/l),
Diabetiker Typ 1 oder 2 (40 - 75 Jahre),
LDL-Werte: 70-189 mg/dl (1,8-4,9 mmol/l)
10-Jahresrisiko für tödliches oder nichttödliches kardiovask. Ereignis ≥ 7,5%*,
LDL-Werte: 70-189 mg/dl (1,8-4,9 mmol/l)
≤75 Jahre
→ „high-intensity“ Statintherapie*
>75 Jahre
→ „moderate-intensity“ Statintherapie**
„high-intensity“ Statintherapie*
„moderate-intensity“ Statintherapie**
10-Jahres Risiko ≥7,5%
→ „high-intensity“ Statintherapie*
„moderate to high-intensity“ Statintherapie
•
„high-intensity“ Statintherapie: Atorvastatin (40)-80 mg; Rosuvastatin 20-(40) mg; ≥50% LDL-Senkung
•
„moderate-intensity“ Statintherapie: Atorvastatin 10-(20) mg; Rosuvastatin (5)-10 mg; Simvastatin 20-40
mg; Pravastatin 40-(80) mg; Fluvastatin 80 mg; LDL-Senkung zwischen 30 und 50%
*Risikokalkulator: http://my.americanheart.org/cvriskcalculator
Circulation November 2013
Dia modifiziert nach K. Parhofer,
Simvastatin verbessert die Prognose bei Diabetes + KHK Patienten
4S Subgruppenanalyse (Scandinavian Simvastatin Survival Study)
• Studienziel:
–
Die Untersuchung des Effektes einer lipidsenkenden Therapie mit Simvastatin bei
Patienten mit Diabetes und KHK bezüglich Mortalität und KHK-Risiko, sowie anderen
atherosklerotischen Ereignissen
• Design:
–
mediane 5,4 Jahre Studiendauer
• Patienten:
–
–
–
4S: n=4.444 Patienten mit vorausgegangenem Myokardinfarkt oder Angina pectoris
4S: Serum-Cholesterinwerten zwischen 5,5 – 8,0 mmol/l (212 – 308 mg/dl)
Subgruppenanalyse: 202 Diabetiker, 4.242 nicht-Diabetiker
• Behandlung:
–
Simvastatin 20 mg oder Placebo
• Ergebnis:
–
–
–
Primärer Endpunkt Mortalität: auf Grund der kleinen Gruppengröße kein statistisch
signifikantes Ergebnis für die Gesamtmortalität (p = 0,087) bei Diabetikern
Sekundärer Endpunkt: Schwerwiegende KHK Ereignisse (p = 0,002), für jegliches
KHK Ereignis (p = 0,015), für jegliches atherosklerotisches Ereignis (p = 0,018)
Simvastatin verbesserte die Prognose der Diabetiker mit KHK
Pyorala et al., Diabetes Care, Vol 20, Issue 4:614-620, 1997
Simvastatin verbessert die Prognose bei Diabetes + KHK Patienten
4S Subgruppenanalyse
Anteil Patienten ohne
schwerwiegendes KHK Ereignis
Die Wahrscheinlichkeit der Ereignis-Freiheit bzgl. schwerwiegender KHK Ereignisse;
Diabetiker vs. nicht Diabetiker
-32%
-55%
Jahre nach Randomisierung
Pyorala et al., Diabetes Care, Vol 20, Issue 4:614-620
CTT Analyse für 18686 Diabetiker aus
14 randomisierten Studien
CTT Trialists Lancet 2008; 371: 117-125
Pro mmol/l LDL
Senkung (38 mg/dl)!
CTT Analyse für 18686 Diabetiker aus
14 randomisierten Studien
Pro mmol/l LDL
Senkung (38 mg/dl)!
IVUS = Intravaskulärer Ultraschall
Bestimmung des Atherom-Areals
EEM
Lumen
Atherom-Areal =
EEM-Fläche — Lumen-Fläche
EEM = externe elastische Membran
Analyse der IVUS-Studien:
REVERSAL, CAMELOT, ASTEROID, ACTIVATE; n = 1.455;
Erst bei Werten um die 70 mg/dl (1,8 mmol/l) kommt der atherosklerotische Prozess zum Stillstand. Bei LDL-C Werten
darüber schreitet die Atherosklerose weiter fort, bei Werten darunter kommt es zur Regression.
Nicholls et al., JAMA 2007;297:499-508
Effekt von zwei unterschiedlichen Statin- Therapien
auf die Progression der KHK
Effect of two intensive statin regimens on progression of coronary disease
Lipide
Atorvastatin
Rosuvastatin
Vorher
Nachher
Vorher
Nacher
Gesamt-Cholesterin
mg/dl
194
144
194
139*
LDL mg/dl
120
70
120
63*
HDL mg/dl
45
49
45
50*
N= 1039; Atorvastatin 80mg vs. Rosuvastatin 40 mg
104 Wochen
S Nicholls et al. N Engl J Med 2011: 365:2078-87
Effekt von zwei unterschiedlichen
Statin- Therapien auf die Progression der KHK
Effect of two intensive statin regimens on progression of Coronary Disease
Pat. mit Regression:
65%
71%
*
S Nicholls et al. N Engl J Med 2011: 365:2078-87
Atorvastatin und Zielwert-Erreichung in Großbritannien
Total and low-density lipoprotein cholesterol in high-risk patients treated with atorvastatin
monotherapy in the United Kingdom: analysis of a primary-care database
N=2999
2008-2011
Hoch Risiko Patienten
Jameson K et al. Curr Med Res Opin 2014; 30: 655–665
Grenzen der Wirkung der Statine
– körpereigene Gegenregulation –
Ezetimib
10 mg (n=39)
Atorvastatin 10-80 mg
(n=160) (gepoolte Daten)
Ezetimib 10 mg +
Atorvastatin 10-80 mg
(n=157) (gepoolte Daten)
Mittlere Veränderung zum
Ausgangswert (%)
80
60
40
20
0
-20
-40
-60
-80
Marker für Synthese (Lathosterol/Gesamtcholesterin)
Marker für Resorption (Sitosterol/Gesamtcholesterin)
Post-hoc Analyse der Plasmaproben von
Patienten aus 2 klinischen Studien
Assmann G. et al., Curr Med Res 2008;24:249-259
TEMPO-Studie
• Studienziel:
–
Untersuchung der Sicherheit und Wirksamkeit der Zugabe von
10 mg Ezetimib zu 20 mg Atorvastatin im Vergleich zur
Dosisverdoppelung von Atorvastatin auf 40 mg
• Design:
–
Multizentrische, randomisierte, doppelblinde Studie über 6 Wochen
• Patienten: (n=196)
–
–
–
Alter: 18 - 79 Jahre
Hypercholesterinämie (LDL-C 100 - 160 mg/dl)
TG:  350 mg/dl
• Behandlung:
–
–
Ezetimib 10 mg plus Atorvastatin 20 mg
Atorvastatin 40 mg
Conard et al., Am J Cardiol 2008;102:1489 –1494
TEMPO-Studie
lipidsenkende Vortherapie und Run-in-Phase mit Atorvastatin 20 mg
LDL-C Senkung nach 6 Wochen im Vergleich zum Ausgangswert
Veränderung zum Ausgangswert (%)
(Atorvastatin + Ezetimib:120 mg/dl / 3,1 mmol/l bzw. Atorvastatin: 118 mg/dl / 3,1 mmol/l)
0
Atorvastatin 20 mg +
Ezetimib 10 mg (n=92)
Dosisverdopplung auf
Atorvastatin 40 mg (n=92)
-5
-11%
-10
-15
-20
-25
-30
-31%
p<0,001 *
*95% CI -25% bis -15%
-35
modifiziert nach Conard et al., Am J Cardiol 2008;102:1489 –1494
TEMPO-Studie
lipidsenkende Vortherapie und Run-in-Phase mit Atorvastatin 20 mg
Patienten, die nach 6 Wochen den LDL-C Zielwert
<100 mg/dl (2,6 mmol/l) erreichten
Anzahl Patienten, die den LDL-C
Zielwert erreichten (%)
100
90
80
70
84%
p<0,001
60
50
49%
40
30
20
10
0
Atorvastatin 20 mg +
Ezetimib 10 mg (n=92)
modifiziert nach Conard et al., Am J Cardiol 2008;102:1489 –1494
Dosisverdopplung auf
Atorvastatin 40 mg (n=92)
Ezetimib/Simvastatin vs. Atorvastatin
nach Atorvastatin Monotherapie
Studienziel:
Vergleich der Kombination Ezetimib/Simvastatin 10/40 mit einer 40 mg
Atorvastatin-Therapie bei Risiko-Patienten, die unter Atorvastatin 20 mg ihren
LDL-Zielwert nicht erreicht haben.
10 mg Ezetimib + 40 mg Simvastatin
Einschlusskriterium:
•hohes Risiko für ein
kardiovaskuläres Ereignis
n = 250
1:1
•Hypercholesterinämie
•Bisher Atorvastatin 20 mg
•Keine LDL-Zielwerterreichung
40 mg Atorvastatin
6 Wochen
Design:
• Multizentrische, randomisierte, doppelblinde Studie über 6 Wochen
Hing Ling et al. Lipids in Health and Disease 2012, 11:18
LDL-Senkung nach Basistherapie mit Atorvastatin 20 mg
Zusätzliche LDL-Senkung nach einer 20 mg Basistherapie mit Atorvastatin
Eze/Simva10/40
mg
Atorvastatin
40 mg
LDL-Senkung (%)
-11,8%*
-26,8%
*p<0,001
6-Wochen-Studie, 250 Patienten, LDL-Ausgangswert: 3,1 mmol/l bzw. 120 mg/dl
Hing Ling et al. Lipids in Health and Disease 2012, 11:18
LDL-Zielwerterreichung nach Basistherapie mit Atorvastatin 20 mg
LDL-Zielwerterreichung <70 mg/dl (1,8 mmol/l)
LDL-Zielwerterreichung (%)
nach einer 20 mg Basistherapie mit Atorvastatin
Eze/Simva
10/40 mg
Atorvastatin
40 mg
29%
*p<0,001
5%*
Hing Ling et al. Lipids in Health and Disease 2012, 11:18
IMPROVE-IT-Studie
IMProved Reduction of Outcomes: VYTORIN Efficacy International Trail
10mg EZE + 40mg Simvastatin
Akutes
Koronarsyndrom
n = 18.000
1:1
Einschlusskriterium:
kombinierter primärer Endpunkt:
schwere kardiovaskuläre Ereignisse*
(IAP, STEMI, NSTEMI)
40mg Simvastatin (ggf. 80mg)
Laufzeit: ca. 5 Jahre  endpunktgesteuert
 5.250 primäre Endpunkte
Publikation der Ergebnisse AHA 2014
* Tod, Myokardinfarkt, Rehospitalisierung wegen ACS,
Revaskularisierung (> 30 Tage nach ACS)
IMPROVE-IT-Studie
Haupt-Einschlußkriterien:
• Akutes Coronarsyndrom  10 Tage (IAP, STEMI, NSTEMI)
• Ausgangs LDL-C:
 125 mg/dl (Messung < 24h)
 100 mg/dl unter chron. Statintherapie
• Krea-Cl. ≥ 30 ml/min
Aktueller Stand der Studie:
• Rekrutierung der 18.000 Patienten im Juli 2010 abgeschlossen
• LDL-Ausgangswert: 97 mg/dl (2,5 mmol/l)
(gemessen bei den ersten 10.000 Patienten)
• März 2013: 88% der geforderten Endpunkte wurden erreicht
• die Ergebnisse werden Ende 2014 erwartet
Notaufnahme Plaqueruptur
STEMI, Plaqueruptur proximale LAD
PCI und DES der LAD
Koronare Zweigefäßerkrankung
(+50% RCA)
pAVK
LVEF 42%
Labor:
Parameter
NBZ
HbA1c
TCH
HDL
LDL
TG
RR
08.2014
Aktuelle Medikation:
Metoprololsuccinat
47,5 mg
Ramipril
5 mg
Sitagliptin/Metformin 50/1000 mg
ASS
100 mg
(Clopidogrel
75 mg
Atorvastatin
20 mg
Jul 13
Aug 13
170
168
7,9
7,9
235
177
46
46
145 Ator 20 105
176
132
135/85
130/80
Aug 14 Einheit
155
mg/dl
7,2
%
191
mg/dl
35
mg/dl
116
mg/dl
200
mg/dl
150/85 mmHg
1–0–1
1–0–1
1–0–1
1–0–0
1 – 0 – 0)*
0–0–1
*Clopidogrel
nach 9 Monaten
beendet
• Aufgrund des sehr hohen Risikos des Patienten ist
eine konsequente Lipideinstellung notwendig.
• Hier gilt „Treat to target“ mit LDL-Zielwert <70mg/dl.
• Eine Kombinationstherapie ist häufig notwendig, um
niedrige LDL Werte zu erreichen.
Document
Kategorie
Gesundheitswesen
Seitenansichten
5
Dateigröße
1 063 KB
Tags
1/--Seiten
melden