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ANMELDUNG BITTE FAXEN AN (02203) 1006-267
System Dialog Med. AG, Monika Wellssow, Oberstr. 89-91, 51149 Köln
Telefon: (02203) 1006- 334, E-Mail: m.wellssow@sdmed.de
Bitte senden Sie uns Ihre Anmeldung bis zum 30.11.2014.
Shire Deutschland GmbH
c/o System Dialog Med. AG
Oberstraße 89-91
51149 Köln
Anmeldung zur 4. Mannheimer
am 06.12.2014 in Mannheim
Markus Schweikert
_______________________
zuständiger Shire-Mitarbeiter
ADHS–Tagung
An dem o. g. Seminar


nehme ich teil
kann ich leider nicht teilnehmen
An dem Workshop Deeskalation ( max. 35 Teilnehmer)

nehme ich teil
Berufsgruppe:
o Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin (auch in Ausbildung)
o Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und – psychotherapie (auch in Ausbildung)
o Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut (auch in Ausbildung)
o Psychologischer Psychotherapeut
o Diplom-Psychologe mit Hochschul- oder Fachhochschulabschluss
(Das Seminar/ Workshop richtet sich ausschließlich an die oben genannten
Berufsgruppen.)
Meine Kontaktdaten:
(Bitte mit schwarzem Kugelschreiber oder Filzstift deutlich ausfüllen)
Name/Vorname:
_________________________________________________________________________________________________________________
Klinik / Praxis
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Straße/Hausnr.:
_________________________________________________________________________________________________________________
PLZ/Ort:
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Telefon:
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Fax:
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E-Mail:
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Unterschrift/
Stempel:
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Bitte beachten Sie: Die Kostenübernahme erstreckt sich ausschließlich auf die Seminarteilnahme und umfasst kein
Unterhaltungsprogramm. Die Mitnahme von Begleitpersonen ist entsprechend dem Pharma-Kodex nicht gestattet.
Fahrtkosten werden nicht erstattet.
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Kategorie
Automobil
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