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Allgemeine Chirurgie IV: Leistenhernie, Nabelhernie, Narbenhernie

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Chirurgie
Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg / Saar
Universitätsklinik
Homburg
Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und
Kinderchirurgie
Hernien
Hauptvorlesung Chirurgie
Wintersemester 2014 / 2015
C. Schlüter
Klinik für Allgemeine, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie
Donnerstag, den 30.10.2014
Bedeutung
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
häufigstes chirurgisches Krankheitsbild
ca. 10 – 20 % aller chirurgischen Eingriffe
> 200.000 Hernienoperationen pro Jahr in Deutschland
davon ca. 120.000 Leistenhernienoperationen pro Jahr
ca. 0,4 % der Gesamtbevölkerung betroffen
Narbenhernien in ca. 10 % nach Laparotomien
Definition
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Hernie = „Bruch“, „Eingeweidebruch“
Definition einer Hernie
Ausstülpung des parietalen Peritoneums über eine präformierte
oder sekundär entstandene Schwachstelle bzw. Lücke in der
Bauchdecke.
Bestandteile einer Hernie
Bruchlücke
Bruchsack
Bruchinhalt
Epidemiologie
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Innere Hernien
Zwerchfellhernien
Peritonealtaschen
Äußere Hernien = Bauchwandbrüche
90% im Bereich der Leiste
70% indirekte Hernie
10% direkte Hernie
10% Schenkelhernie
10% andere Bauchwandhernien
5% Nabelhernie
5% epigastrische Hernie
> 1% andere (z.B. Spieghel)
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Ätiologie
Bruchlücke = Lücke im Faszienskelett der Bauchwand
„Schwachstellen“ (locus minoris resistentiae)
Musculoaponeurotische Übergänge
linea alba
linea semilunaris
Embryonale Durchtrittsstellen
Nabel
Leistenkanal
Kollagensynthesestörungen
Narbengewebe, Traumata
Verlust der Gewebselastizität im Alter
Komplikation
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Einklemmung durch plötzliche intraabdominelle
Druckerhöhung oder Koteinklemmung
Venöse Stauung und Ödem des Bruchinhaltes
Durchblutungsstörung des Darmes
Darmwandnekrose, Durchwanderung
„Inkarzeration“
Hernienreposition
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
In entspanntem Zustand ggfs. unter Analgesie
Kontraindiziert bei klinischen Zeichen der Inkarzeration
(Rötung, Überwärmung, Peritonitis)!
Nach Reposition einer eingeklemmten Hernie immer
stationäre Überwachung des Patienten!
Gefahr: Schädigung der Darmwand mit sekundärer
Perforation oder Reposition en-bloc
Korrekte Reposition
Reposition „en-bloc“
mit Bruchring
OP-Indikation
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Immer chirurgische Therapie!
„Bruchbänder“ nur bei multimorbiden inoperablen Patienten
Dringlichkeit der Indikation
Hernie ohne Beschwerden: „watchful waiting“, elektive OP
Hernie mit Beschwerden: elektive OP
Reponierte eingeklemmte Hernie: Überwachung, frühelektive OP
Irreponible Hernie: OP innerhalb von 6 Stunden
Inkarzeration: sofortige OP
Hernien der Leistenregion
Leistenhernien
Männer:Frauen
ca. 8:1
Schenkelhernien
Männer:Frauen
ca. 1:4
Chirurgie
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Leistenhernie
Chirurgie
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Aufbau des Leistenkanals
Innerer Leistenring (11)
Äußerer Leistenring (8)
ventral: Aponeurose des M. obliquus externus (2)
dorsal: Transversalisfaszie (6)
kranial: M. obliquus internus (3) und transversus (4)
kaudal: Leistenband (1)
Direkte und indirekte Leistenhernie
Lage zu den epigastrischen Gefäßen
lateral: indirekt
medial: direkt
Leistenhernie
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Symptomatik
Leistenziehen oder -schmerzen bei Bauchpresse (Anstrengung, Husten)
Sichtbare Vorwölbung
Subileusbeschwerden
Anamnese
„Reißen“
Schweres Heben oder Tragen
Hinweise für „symptomatische“ Hernie?
Koloskopie bei Patienten > 50 Jahre!
Klinische Untersuchung
Untersuchung im Liegen und Stehen
Austasten des Leistenkanals unter Hustenprovokation, Sonographie
Klinische Diagnose, nur in Ausnahmefällen CT / MRT
Leistenhernie
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
OP-Formen
Prinzip: Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals
Offene Operation: anteriorer Zugang
ohne Fremdmaterial („Hernioraphie“)
Bassini 1889
Shouldice 1945
mit Fremdmaterial
Lichtenstein 1975
Videoskopische Verfahren: posteriorer Zugang
transperitoneal (TAPP) 1990
extraperitoneal (TEP) 1991
Verwendung von Fremdmaterial (Netze)
Spannungsfreier Bruchlückenverschluss („tension free repair“)
Offene Operation
Chirurgie
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OP-Ablauf
1. Hautschnitt auf einer Verbindungslinie zwischen
spina iliaca anterior superior und Symphyse
2. Spalten der Externusaponeurose in Faserrichtung
3. Anschlingen des Samenstrangs
4. Resektion des M. cremaster
5. Eröffnung und Abtragen des Bruchsacks
6. Versenken des Bruchsacks (nach Bastianelli)
7. Verstärkung der Hinterwand
8. Verschluss der Externusaponeurose
OP nach Shouldice
Prinzip:
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Doppelung der Transversalisfaszie (A) und
Fixierung der Mm. obliquus internus und
transversus an das Leistenband (B)
B
A
A
B
OP nach Lichtenstein
Prinzip:
Chirurgie
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Verstärkung der Hinterwand mit einem Netz
zwischen M. obliquus internus und Leistenband
TEP
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Prinzip: videoskopische total extraperitoneale Netzplastik
TAPP
Prinzip:
Chirurgie
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transabdominelle laparoskopische präperitoneale
Netzimplantation
Verfahrenswahl
Chirurgie
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OP nach Shouldice
junge Patienten < 35 Jahre
primäre Hernie
kleine Bruchlücke
OP nach Lichtenstein
ältere Patienten > 35 Jahre
Rezidivhernie
große Bruchlücke
Videoskopische Verfahren
primäre Hernien auf Patientenwunsch (Kosmetik, Schmerzen)
beidseitige Hernien
Rezidivhernien nach anteriorer Versorgung
Narbenhernien
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Inzidenz von Narbenhernie ca. 10 % nach Laparotomie
Ätiologie
lokale Wundfaktoren
chirurgisch zu kontrollieren!
Durchblutung, Spannung, Infekt
endogene Risikofaktoren
Risikofaktoren
Adipositas
Wundheilungsstörung
Nikotinabusus
Steroidtherapie
Immunsuppression
Mehrfache Laparotomien
Versorgung
Chirurgie
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Primäre Fasziennaht (Stoß auf Stoß) nur bei kleinen
Bruchlücken < 3–5 cm, ggfs. „lateral release“ (Ramirez-Plastik)
Fasziendopplung (nach Mayo) nicht überlegen
In der Regel bei großen Brüchen Versorgung mit einem Netz
notwendig (Spannung der Wundränder!)
Verfahren:
Offene Operation
Onlay-, Sublay- und Underlay-Netzposition
Laparoskopische Verfahren
IPOM (intraperitoneal onlay mesh)
immer die Bruchränder mind. 5 cm überlappend!
Netzposition
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Haut
Subkutis
Onlay
höchste
Rezidivrate
Ventrales Faszienblatt
Muskulatur
Sublay
Dorsales Faszienblatt
Peritoneum
Underlay
IPOM
spezielle Netze mit
Beschichtung gegen
intraperitoneal
Fazit
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Häufiges chirurgisches Krankheitsbild
(Fast) immer OP-Indikation
„tailored approach“: Verfahrenswahl, Zeitpunkt, Netzmaterial
Inkarzeration als Notfallindikation
„Über einer inkarzerierten Hernie darf die Sonne
weder auf- noch untergehen“
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Gesundheitswesen
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