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Infektionen Thalhammer - Intensivkurs Innere Medizin - IKIM

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HINWEIS
Wertes Auditorium,
die
medizinisch-wissenschaftlichen
Informationen
dieser Präsentation spiegeln ausschließlich meine
eigene Meinung und/oder Erfahrung wider.
Der vollständige Einklang der Inhalte mit den jeweiligen
Fachinformationen (Austria Codex) kann daher von
Seiten des Sponsors (Zulassungsinhabers) dieser
Fortbildungsveranstaltung nicht gewährleistet werden.
UNIVERSITÄTSKLINIK für INNERE MEDIZIN I – MEDIZINISCHE UNIVERSITÄT WIEN
IKIM 2014
ANTIBIOTIKA
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Das Motto
"It is not difficult to make
microbes resistant to penicillin
in the laboratory by exposing
them to concentrations not
sufficient to kill them, and the
same thing has occasionally
happended in the body …"
Sir Alexander Fleming's Rede anlässlich der Nobelpreisverleihung 1945
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Applikationsweisen
 extern
• lokal
NEIN
• topisch
• intra vesical
!
 intravenös (i.v.)
 intramuscular (i.m.)
 oral (p.o.)
 intrathekal
 inhalativ (p. inh.)
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Lokale Antibiotikatherapie
NO TOPICAL
ANTIMICROBIAL THERAPY




Fehlende Aktivität
Resisentenzinduktion
Sensibilisierung
AUSNAHME: Mupirocin
Hemmung der Wundheilung
Tetracyclines
Gentamycin
Neomycin
Bacitracin
56%
48%
38%
00%
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Pharmakodynamik I
KONZENTRATION (Cmax)
• Spitzenspiegel/MHK
> Aminoglykoside, Azithromycin
> Chinolone, Metronidazol, Daptomycin
• AUC24/MHK
> Fluorochinolone, Tigecyclin
KONZ
je höher, desto besser
> Vancomycin, Daptomycin
• Zeit oberhalb der MHK
>
>
>
Penicilline, Cephalosporine
Carbapeneme, Aztreonam, Linezolid
Makrolide, Clindamycin
ZEIT
je länger, desto besser
ZEIT (T > MHK)
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
KONZENTRATION (Cmax)
Pharmakodynamik II
ZEIT (T > MHK)
Craig, Scand J Infect Dis Suppl 1991
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Pharmakodynamische Zielwerte
Immunkompetenter Pat. Neutropenischer Pat.
Carbapeneme
20 – 40%
Penicilline
25 – 50%
T > MHK
Cephalosporine 25 – 70%
90 - 100%
CSS = 4 - 5 x MHK
ZEIT (T > MHK)
Turnidge, Clin Infect Dis 1988 – Drusano, Clin Infect Dis 2003
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Infusionsdauer und Spiegelverlauf
Jaruratanasirikul, J Antimicrob Chemother 2005
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Dosierungsempfehlungen
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Stabilität von Antiinfektiva
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Therapieprinzipien


Dosierung ausreichend hoch
wählen
Unterdosierung fördert
Resistenzentwicklung
ES GIBT KEIN
"BISSCHEN"
ANTIBIOTIKUM
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Einteilung der Antibiotika










Betalaktam-Antibiotika
Aminoglykoside
Chinolone
MLS-Antibiotika
Tetracycline
Glykopeptide
Lipopeptide
Oxazolidinone
Tuberkulostatika
verschiedene Antibiotika
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Betalaktam-Antibiotika
 Penicilline
- Benzylpenicillin
- Phenoxymethylpenicillin
- Aminopenicillin
- Amidinopenicillin
- Isoxazolylpenicillin
- Ureidopenicillin
 Cephalosporine
- Cephalosporine I-IV
- Cefamycine
- Oralcephalosporine I-III
 Carbapeneme
 Monobactame
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Penicilline: Einteilung & Indikationen
 Benzylpenicillin
 Meningitis
- Penicillin G
 ambulant erw. Pneumonie
- Benzathin-Penicillin (Retarpen®)
 Erysipel
 Phenoxymethylpenicillin
 Borreliose
- Penicillin V (Ospen®)
 Bißwunden
 Aminopenicillin
 Enterokokkeninfektionen
- Amoxicillin (Gonoform®, Augmentin®)  ambulant erw. Pneumonie
- Ampicillin (Standacillin®, Unasysn®)  Harnwegsinfektion
 Amidinopenicillin
- Pivmecillinam (Selexid®)
 Isoxazolylpenicillin
- Flucloxacillin (Floxapen®)
 Carboxypenicillin
- Temocillin (Negaban®)
 Ureidopenicillin
- Piperacillin (Pipril®, Tazonam®)
 3 x 15 IU i.v.
 1 x 2.4 IU i.m.
 3 x 1.5 IU p.o.
 3 x 4.4 g i.v.
 3 x 5 g i.v.
 Otitis media
 Harnwegsinfektion
 3 x 0.4 g p.o.
 Staphylokokkeninfektion
 3 x 4 g i.v.
 Enterobakterien (inkl. ESBL)
 2 x 2 g i.v.
 Pseudomonasinfektion
 schw. nosokomiale Infektion
 3 x 4.5 g i.v.
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Amoxicillin/Clavulansäure & ESBL
MHK
THERAPIE
ERFOLG VERSAGEN
≤ 1 mg/L
2 mg/L
4 mg/L
8 mg/L
81%
67%
27%
11%
19%
33%
73%
89%
Andes, Clin Microbiol Infect 2005 – Mikrobiologie AKH & MU Wien
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Penicillin G & Pneumokokken
Bryan, Chest 1997 – Feldman, J Lab Clin Med 2004
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Benzylpenicillin & S. pneumoniae
www.eucast.org
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Allergische Reaktionen
Inzidenz
Anaphylaxie
1% - 10%
0.004% - 0.015%
"Mama hat gesagt …"
Patienten, die ein Antibiotikum benötigen, geben
24.8% eine Allergie gegen Antibiotika an
18.1% eine Allergie gegen 2 oder mehr Antibiotika an
Davon findet sich bei
4% eine nachvollziehbare Dokumentation
68% keine Angaben über Art und Schwere der allergischen Reaktion
246
(75.7%)
KEINE PENICILLINALLERGIE
Kerr, Br J Clin Pract 1994 – Lee, JAMA 2000 – Eichler, Allergologie – Trcka, Deut Ärztebl 2004
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Penicillinallergie – Kreuzreaktivität
Kreuzreaktivität Cephalosporine
Kreuzreaktivitat Carbapeneme
0.3 – 23.9%
9.2 – 11.0%
Atanaskovic, Pediatr Allergy Immunol 2005 – Pichichero, Diagnostic Microbiol Infect Dis 2007 – Prescott, Pharmacotherapy 2007
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Erregerspezifische Betalaktamasen
KEIN BETALAKTAMASEINHIBITOR NOTWENDIG !
Theuretzbacher, Pharmazie aus unserer Zeit 2006
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Betalaktamasewiderstandsfähigkeit
Theuretzbacher, Pharmazie aus unserer Zeit 2006
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Aminopenicillin & BLI
Amoxicillin/Clavulansäure
 Erfahrung mit hohen Dosen
 BLI stabiler
 Kindersaft




Ampicillin/Sulbactam
Ampi&Sulbac-PK ähnlich
keine BL-Induktion
BLI gut verträglich
höhere BLI-Dosis (4 g) mögl
Infusion länger (8 h) stabil
orale Dosierung ?
PRO
CONTRA
Hepatoxizität
unterschiedliche PK
BLI-Verhältnis sehr variabel
Infusion nur 30 min stabil
 Dosis
3 x 2.2 – 4.4 g i.v.
2 – 4 x 1000 mg p.o.
= max. 3500 mg Amoxi






 Dosis
3 x 3.0 – 6.0 g i.v.
2 – 3 x 375 – 750 mg p.o.
= max. 1320 mg Ampi
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Cephalosporine
 Cephalosporine I
- Cefazolin (Kefzol®)
 Cephalosporine II
- Cefamandol (Mandokef®)
- Cefotiam (Spizef®)
- Cefuroxim (Curocef®)
- Cefoxitin (Mefoxitin®)
 Cephalosporine IIIa
- Cefmenoxim (Tacef®)
- Cefotaxim (Claforan®)
- Ceftriaxon (Rocephin®)
 Cephalosporine IIIb
- Ceftazidim (Fortum®)
 Cephalosporine IV
- Cefepim (Maxipime®)
- Cefpirom (Cefrom®)
 Cephalosporine V
- Ceftarolin (Zinforo®)
 Staphylokokkeninfektion
 3 x 2 g i.v.
 Perioperative Prophylaxe
 ambulant erw. Pneumonie
 Erysipel
 Tonsillitis
 Anaerobierinfektion




 Urosepsis, CAP
 Haut- & Weichteilinfektionen
 Meningitis, Neuroborreliose
 3 x 4 g i.v.
 3 x 2 g i.v.
 1 x 4 g i.v.
 Pseudomonasinfektion
 3 x 2 g i.v.
 schw. nosokomiale Infektion
 Pseudomonasinfektion
 3 x 2 g i.v.
 3 x 2 g i.v.
 Haut- & Weichteilinfektionen
 3 x 1.2 g i.v
3x
3x
3x
4x
2g
2g
3g
2g
i.v.
i.v.
i.v.
i.v.
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Oralcephalosporine
 Cephalosporine I
- Cefalexin (Ospexin®)
- Cefadroxil (Duracef®)
- Cefaclor (Ceclor®)
 Cephalosporine II
- Cefuroxim-Axetil (Zinnat®)
 Cephalosporine III
- Cefixim (Tricef®)
- Cefetamet-Pivoxil (Globocef®)
- Cefpodoxim-Proxetil (Biocef®)
- Ceftibuten (Caedax®)
 Staphylokokkeninfektion
 Tonsillitis
 3 x 1 g p.o.
 2 x 2 g p.o.
 3 x 1 g p.o.
 Atemwegsinfektion
 2 x 0.5 g p.o.
 Atemwegsinfektion
 Harnwegsinfektion
 Hautinfektion




1x
2x
2x
1x
0.4
0.5
0.2
0.4
g p.o.
g p.o.
g p.o.
g p.o.
BIOVERFÜGBARKEIT !!
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Oralcephalosporine

Resorptionsproblematik
- Cefixim
- Cefpodoximproxetil
- Cefuroximaxetil

40%
50%
45%
Aktivitätsproblematik
- Oral-Ceph (S. pneumoniae)
- Cefalexin, Cefaclor (H. influenzae)

Interaktionsproblematik
- Cefuroximaxetil (Antacida, PPI)
- Cefpodoximproxetil

ESBL-Problematik
Höffken, Pneumologie 2009 – MSD, Fachinformation Keimax® August 2013
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Carbapeneme – Monobactame
 Carbapeneme – Gruppe 1
- Imipenem/Cilastatin (Zienam®)
- Meropenem (Optinem®)
- Doripenem (Doribax®)
 Carbapeneme – Gruppe 2
- Ertapenem (Invanz®)
 ESBL
 schw. nosokomiale Infektion
 Pseudomonasinfektion
 Neutropenisches FUO
 Meningitis (Meropenem)
 3 x 2 g i.v.
 3 x 2 g i.v.
 3 x 1 g i.v.
 ambulant erw. Pneumonie
 gynäkologische Infektion
 intraabdominelle Infektionen
 diabetisches Fussyndrom
 1 x 2 g i.v.
Gruppe 1
Kurze Halbwertszeit (~ 1 Std.), geringe Proteinbindung. Hohe Aktivität gegen P. aeruginosa,
Acinetobacter spp. und andere Nonfermenter.
Gruppe 2
Längere Halbwertszeit (~ 4 Std.), hohe Proteinbindung. Keine Aktivität gegen Enterokokken, P.
aeruginosa, Acinetobacter spp. und andere Nonfermenter.
 Monobactame
- Aztreonam (Azactam®)
 Gram-negative Infektionen
 3 x 2 g i.v.
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Carbapeneme & P. aeruginosa
Carbapenem
Breakpoint
S ≤
Doripenem
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
1
4
2
R >
4
8
8
MHK (mg/L)
54%
Imipenem 4 x 500 mg
Doripenem 3 x 500 mg
www.eucast.org – Doripenem & Imipenem
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Krampfanfälle bei Carbapenemen



direkte
Hemmung der
GABAA
Rezeptorbindung
Seitenkette
Position 2
Dosisabhängig
Mausmodell
Lister, Expert Rev Anti Infect Ther 2007
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
P. aeruginosa & Penicillinallergie
KEIN CIPRO !
McCullough, Transplant Infect Dis 2013
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Aminoglykoside
pro AG:
 ältere Aminoglykoside
- Streptomycin
- Neomycin
- Paromomycin
Dosis mg/kg
 1 x 15 mg i.v.
 per os
 per os
 gute Wirksamkeit gegen
 neuere Aminoglykoside
- Amikacin (Biklin®)
- Gentamicin (Refobacin®)
- Isepamicin (Isepacin®)
- Netilmicin (Certomycin®)
- Tobramycin (Tobrasix®)
Enterobakterien
P.aeruginosa
 Tuberkulose
 Tularämie
 Endokarditis
 Sepsis, Urosepsis
 neutropenisches FUO
 1 x 15 mg i.v.
 1 x 05 mg i.v.
 1 x 05 mg i.v.
 1 x 05 mg i.v.
contra AG:
 schlechte Wirksamkeit gegen
RISIKOFAKTROEN
 Therapiedauer > 7 - 10 d
 Dosierungsintervall & Gesamtdosis
 vorbestehende Nierenerkrankung
 Elektrolytmangel (K, Mg), Volumenmangel
 weitere nephrotoxische Medikation
Entero- & Streptokokken
 keine Gewebepenetration
 nur in Kombination
TALSPIEGEL
Amikacin
5–10 mg/l
Gentamicin bis 1 mg/l
Netilmicin
bis 1 mg/l
Tobramycin bis 1 mg/l
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Nephrotoxizität – einmal vs dreimal
AMINOGLYKOSIDE
Bennett, J Infect Dis 1979 – Giuliano, Am J Kidney Dis 1986
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Aminoglykoside
Ototoxizität
 3 – 25% Prävalenz
 – 62% bei Hochfrequenzaudiometrie
NAC (Siran®) 2 x 600 mg p.o.
Rybak, Kidney Int 2007 – Feldman, Kidney Int 2007
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Aminoglykoside
 AG nur einmal täglich
 AG kurzzeitig verabreichen
 AG-Normdosis am Tg1 auch bei Niereninsuffizienz
 Talspiegel bestimmen
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Chinolone
 Gyrase-Aktivität
 Wirksamkeit gegen

Bakterien
Fluor 5 – 100x
aktiver als jede
andere Gruppe
 Wirksamkeit
 Gram-positive
 Phototoxizität
 DNS-GyraseAktivität
Bindungsfähigkeit
 Transport in
Bakterienzelle
 Metall-
Bindungskapazität,
Chelatbildung (Eisen,
Antacida,, Milch)
 Wirksamkeit
 Spektrum
 Pharmakokinetik
 Bindung an
GABARezeptoren
 NSAID-
Interaktion
 TheophyllinInteraktion
 Nähe zur Gyrase-Bindungsstelle
 Pharmakokinetik
 Anaerobier-Aktivität
 Phototoxizität
 Wirksamkeit
 Pharmakokinetik
 Theophyllin-Interaktion
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Chinolone
1. Generation
- Norfloxacin (Zoroxin®)
- Prulifloxacin (Unidrox®)
2. Generation
- Ciprofloxacin (Ciproxin®)
- Ofloxacin (Tarivid®)
3. Generation
- Levofloxacin (Tavanic®)
 Harnwegsinfektion
 AECB (nur Prulifloxacin !)
 2 x 0.4 g p.o.
 1 x 0.6 g p.o.
 Gram-negative Infektion
 2 x 0.6 g i.v.
 2 x 0.4 g i.v
 bessere Aktivität gegen
 1 x 1.0 g i.v.
Gram-positive und
"atypische" Erreger
4. Generation
- Gatifloxacin (Bonoq®)
- Moxifloxacin (Avelox®)
 ambulant erw. Pneumonie
 deutlich besserer Aktivität
 1 x 0.4 g i.v.
 1 x 0.4 g i.v.
gegen Gram-positive und
"atypische" Erreger sowie
gegen Anaerobier
Einteilung nach Paul-Ehrlich-Gesellschaft
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Ciprofloxacinkonz im Harn
Harnkonzentration (µg/mL)
Prulifloxacin 600 mg p.o.
Ciprofloxacin 500 mg p.o.
Ciprofloxacin 400 mg i.v.
Naber, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999 – Fachinformation Prulifloxacin
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Chinolone: Kinderdosierung
Chinolon
 Ciprofloxacin

Ofloxacin

Norfloxacin
Appl.
p.o.
i.v.
p.o.
i.v.
p.o.
Dosis (mg/kg)
2 x 15 – 20
2 x 10 – 15
2 x 7.5
2x5
2 x 10 – 15
MDT
1500
0800
0800
0600
0800
Schaad, Inf Dis Clin N Am 2007
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Ciprofloxacin & P. aeruginosa
Ciprofloxacin 2 x 500 mg p.o.
AUC/MHK = 100
Leclercq, Clin Microbiol Infect 2011 – Khachman, J Antimicrob Chemother 2011 – www.eucast.org
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Chinolone & S. pneumoniae
 WT S. pneumoniae nicht als
durchschnittliche MHK90 (µg/mL)
CIPRO
LEVO
MOXI
0.5
>32
2
2
2
>32
0.25 - 128
0.12 - 64
0.25
0.5
0.25
0.5
0.06
1
1
0.008
0.001 - 2
0.06
0.5
0.01
0.25
16
1
1
1
>32
0.05 - 32
0.12 - 32
0.5
0.5
0.5
0.5
0.03
0.5 - 1
0.5
0.008
<0.008 - 2
0.12
2
0.03
0.12
4
0.25
0.25
0.5
>32
0.25 - 16
0.25 - 16
0.25 - 2
2
0.25
1
0.06
0.125
0.3
0.008
0.015 - 1
1
8
0.12
Cipro-sensibel angesehen
 WT S. pneumoniae nicht als
Oflox-sensibel angesehen
sprechen
für die Hoch-dosistherapie
100
35
ResistenzPrävention
Freie AUC/MHK
 Levo-Breakpoints
Effektivität
Staphylococcus aureus (MSSA)
Staphylococcus aureus (MRSA)
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Streptococcus agalactiae
Enterokokken
Acinetobacter spp.
Campylobacter spp.
Citrobacter spp.
Enterobacter spp.
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Legionella pneumophilia
Mycobacterium tuberculosis
Mycoplasma pneumoniae
Neisseria meningitidis
Neisseria gonorrhoe
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Salmonella spp.
Janata, kurz & klar 2006 – Scheld, Chemother J 2003 – Doern, Clin Infect Dis 2001 – Ball, The Quinolones, 3rd Ed 2000 – Blondeau, 1999
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Chinolone
4000
45
UAW-Meldungen (n)
3000
2500
2000
1500
1,0
1,5
2,5
3,0
4,3
2,4
1,4
28,4
3,6
14,2
1,7
6,7
12,5
1,0
5,3
17,5
95% CI
1,3 - 1,7
2,1 - 3,0
2,4 - 3,8
2,4 - 7,8
1,5 - 3,7
0,9 - 2,1
7,0 - 115,3
1,4 - 9,1
1,6 - 128,6
0,7 - 4,1
3,8 - 11,7
2,3 - 68,3
40
1,8 - 15,2
5,0 - 60,9
0.1 – 0.01%
0.01%
20
1000
35
30
25
15
10
500
5
0
0
Fluorchinolone
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Norfloxacin
Ofloxacin
(gesamt)
Deutsche UAW-Datenbank des BfArM und AkdÄ, Stichtag 10.12.2001
UAW Muskel/Skelett (%)
adj. OR
Alter 18 - 39
Alter 40 - 59
Alter 60 - 79
Alter ≥ 80
Chinolontherapie laufend
Chinolontherapie abgesetzt
Chinolontherapie zurückliegend
Ofloxacin
Ciprofloxacin
Norfloxacin
0.01 - 0.75 DDD
0.76 - 1.25 DDD
> 1.25 DDD
KEIN Chinolon + KEIN Cortison
Chinolon + KEIN Cortison
Chinolon + Cortison
Tendinitis
Sehnenruptur
3500
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Makrolide
AZITHROMYCIN
ERYTHROMYCIN
ROXITHROMYCIN
JOSAMYCIN
DIRITHROMYCIN
SPIRAMYCIN
CLARITHROMYCIN
AZALIDE
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Makrolide – Ketolide – Lincosamide
 Makrolide
- Azithromycin (Zithromax®)
- Clarithromycin (Klacid®)
- Erythromycin
- Josamycin (Josalid®)
- Roxithromycin (Rulide®)
- Spiramycin (Rovamycin®)
- Fidaxomicin (Dificlir®)
 Ketolide
- Telithromycin (Ketek®)
 ambulant erw. Pneumonie
 1 x 1.5 g i.v.
 Helicobacter pylori
 2 x 0.5 g p.o.
 akute Otitis media
 Legionellose
 3 x 0.75 g p.o.
 Erysipel
 2 x 0.3 g p.o.
 Toxoplasmose in Schwangerschaft
 C. difficile-Infektion
 2 x 0.2 g p.o.
 ambulant erw. Pneumonie
 Sinusitis
 Lincosamide
- Clindamycin (Dalacin C®)
 Haut- & Weichteilinfektion
 Streptogramine
- Dalfopristin/Quinupristin (Synercid®) MRSA-Infektion
 1 x 0.8 g p.o.
 3 x 1.2 g i.v.
 3 x 7.5 mg/kg
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Azithromycin Single-Shot
Zithromax® 1 x 1.5 g





langsam infundieren !!!
Single-Shot Therapie
ambulant oder stationär
Entlassung am Tag 3
kostengünstig
Schonwald, Infection 1999
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Pneumokokkenresistenz
Penicillin vs Makrolid
AURES 2012
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
H. influenzae – Wildtypverteilung
MAKROLIDE
EUCAST 2008
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Makrolide & Statine
KEINE Interferenz mit dem
Cytochrom P450−abhängigen
Stoffwechselweg des Lipidsenkers
Amsden, J Clin Pharmacol 2002
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
nicht-antimikrobielle Makrolidwirkungen






prokinetische Wirkung
anti-inflammatorische Wirkung
indirekte anti-Pseudomonas Wirkung
Biofilmbildung inhibierende Wirkung
immunmodulierende Wirkung
antineoplastische Wirkung
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Fidaxomicin – Aktivität






bakterizide Wirkung
Hemmung der Sporulation
Hemmung der Toxinfreisetzung
hohe intraluminale Konzentration
selektive Abtötung von C. difficile
keine Aktivität
- gegen Gram-negative Bakterien
- gegen Gram-positive Aerobier

geringe Aktivität
- gegen Gram-positive Anaerobier
Sims, ICAAC 2011 – Bouillaut, ICAAC 2011 – Gomez, ICAAC 2011 – Nerandzic, ICAAC 2009
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Fidaxomicin – Öster Empfehlung 2014
Debast, Clin Microbiol Infect 2014 – Thalhammer, Öster Ärztezeitung Suppl 2014
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Fidaxomicin – Zusammenfassung
► gut wirksam, weniger Rezidive, FDA B, teuer
► mässig wirksam, hohe Rezidivrate
► wirksam, ungeeignet für schwere CDI, billig
► nicht für CDI-Therapie geeignet, Todesfälle
► gut wirksam, nur oral wirksam, teuer
► wirksam, off label, keine Studien, teuer
► wirksam, nur oral wirksam, VRE, Nebenwirkung
Thalhammer, CS Clostridium difficile Infektion, Öster Ärztezeitung Suppl März 2014
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Tetracycline – Glycylcycline
 Tetracycline
- Doxycyclin
- Minocyclin (Minocin®)
- Oxytetracyclin
- Tetracyclin (Mystecyclin®)
 Glycylcycline
- Tigecyclin (Tygacil®)
 ambulant erw. Pneumonie
 Akne vulgaris
 Chlamydieninfektion
 Lymphogranuloma inguinale
 Adnexitis
 Brucellose
 Leptospirose
 Tularämie
 Borreliose
 Rickettsiose
 Malaria
 Melioidose
 Aktinomykose
 1 x 0.3 g p.o.
 1 x 0.3 g p.o.
 Haut- & Weichteilinfektion
 NAP, VAP
 1 x 0.3 g i.v.
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Tigecyclin
Gram-positive
Bakterien
JA
E. faecalis, S. aureus (MSSA); S. agalactiae. S. anginosus grp.
(inkl. S. anginosus,S. intermedius, S. constellatus), S. pyogenes,
E. avium, E. casseliflavus; E. gallinarum, L. monocytogenes; S.
epidermidis (MSSE), S. haemolyticus, E. faecium
Gram-negative
Bakterien
JA
C. freundii, E. cloacae, E. coli, K. oxytoca, K. pneumoniae, A.
hydrophila, C. koseri, E. aerogenes, P. multocida, S. marcescens
Anaerobier
JA
B. fragilis, B. thetaiotaomicron, B. uniformis, B. vulgatus,
C. perfringens, P. micros, B. distasonis, B. ovatus,
Peptostreptococcus spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp.
resistente
Gram-positive
JA
S. aureus (MRSA), S. epidermidis (MRSE), E. faecalis (VRE),
E. faecium (VRE)
resistente
Gram-negative
JA
Acinetobacter baumannii, S. maltophilia
ESBL-Enterobakterien
P. aeruginosa
NEIN
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Tetracycline

Hepatotoxizität

Photodermatose

Gelbfärbung der Zähne
- bei erheblicher Überdosierung
- keine Sonnenbäder
- irreversibel
- kontraindiziert bei Kindern

intrakranielle Drucksteigerung
- Papillenödem mit Sehstörungen
- reversibel
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"Leberantiinfektiva"
KEINE DOSISANPASSUNG BEI
NIERENINSUFFIZIENZ














Anidulafungin (Zerfall)
Azi-, Ery-, Josa-, Roxithromycin
Caspofungin
Ceftriaxon
Clindamycin
Doxycyclin, Minocyclin
Fusidinsäure
Linezolid
Metronidazol
Moxifloxacin
Penicillin G (Dosis!)
Rifampicin
Tigecyclin
Voriconazol (p.o.!)
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Glykopeptide
 Glykopeptide
- Teicoplanin (Targocid®)
- Vancomycin
 MRSA-Infektion
 1 x 15 mg/kg
 Enterokokkeninfektion
 2 x 15 mg/kg
 E. gallinarum & E. casselliflavus Vanco-resistent
Van A: Teico- & Vanco-resistent
Van B&C: nur Vanco-resistent
- Telavancin (Vibativ®)
 Antibiotika-assoziierte Colitis
 MRSA-Infektion
 nur per os !
 1 x 10 mg/kg
VANCOMYCIN – BYPASS
Loadingdosis
15 mg/kg KG als KI
Erhaltungsdosis 30 mg/kg KG als BP
TALSPIEGEL
Teicoplanin
40 – 60 mg/l
Vancomycin
15 – 20 mg/l
Goldstein, Antimicrobial Agents Chemother 1990
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Vancomycin Dosierungsempfehlungen




Initialdosis basiert auf aktuellem KG (auch dicke Pat.)
Erste Spiegelmessung vor der 4. Gabe
Talspiegel müssen immer > 10 µg/mL sein, um die
Resistenzbildung von S. aureus zu vermeiden
SOLL-Talspiegel 15 – 20 µg/mL
Moise, Antimicrob Agents Chemother 2007 – Rybak, Clin Infect Dis 2009
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Vancomycin – Dosierungstabelle
www.uptodate.com
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Teicoplanin

Indikation für APAT

Handling
- Infektionen mit S. aureus, Enterokokken
- Stammlösung nicht schütteln
- 15 min stehen lassen bei Schaumbildung
- Infusionsdauer lt FI 60 min

Dosierung
APAT auch auf der STATION !
Matsumoto, Biol Pharm Bull 2013 – Matthews, J Infect 2014 – FI Targocid®
3.5
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Telavancin – Nebenwirkungen
 Nieren-ADE
 SCrea-Anstieg
3.1% TELA vs 1.1% VANCO
6.0% TELA vs 2.0% VANCO
 rasche bakterizide Wirkung
 keine Wirkung gegen VRSA bzw. VISA
Telavancin
Vancomycin
27%
14%
7%
33%
13%
6%
15%
7%
8%
7%
3%
13%
Übelkeit
Erbrechen
Durchfall
Geschmacksstörungen
schaumiger Urin
Juckreiz
ABBRUCH WEGEN NEBENWIRKUNGEN
Telavancin 7% vs Comparator 4%
Lyseng-Williamson, Drugs 2009
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Lipopeptide
 Lipopeptide
- Daptomycin (Cubicin®)




 Haut- & Weichteilinfektion
 Endokarditis
 1 x 10 mg/kg
Pharmakokinetik
- bakterizid
- Eiweißbindung 92%
- HWZ 8 – 9 h
Nebenwirkungen
- Rhabdomyolyse !
Dosierung
- NI (<30ml):
4 mg/kg q48h
- HD:
4 mg/kg pHD
- LI (Child B):
keine Anpassung
Indikationen
- Haut- & Weichteilinfektion
- (Endokarditis)
- KONTRAINDIZIERT: Pneumonie
Mortin, ICAAC 2001 – L aPlante, Exp Opin Pharmakother 2004 – Arbeit, Clin Infect Dis 2004 – Lee, Expert Opin Pharmacother 2006
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Linezolid
 Oxazolidinone
- Linezolid (Zyvoxid®)
- Tedizolid
 Haut- & Weichteilinfektion
 MDR-Tuberkulose (Reserve)
 3 x 0.6 g i.v.
 1 x 0.2 g i.v./p.o.
Graziani, Antimicrobial Agents Chemother 1988 – Daschner, EJCMID 1995
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Linezolid
S. pneumoniae
MHK90 mg/L
Noskin, Antimicrob Agents Chemother 1999
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Enterokokkenantibiotika
 Aminopenicillin
 Enterokokkeninfektionen
- Amoxicillin (Gonoform®, Augmentin®)  ambulant erw. Pneumonie
- Ampicillin (Standacillin®, Unasysn®)  Harnwegsinfektion
 Glykopeptide
- Teicoplanin (Targocid®)
 MRSA-Infektion
- Vancomycin
 Enterokokkeninfektion
E. gallinarum & E. casselliflavus Vanco-resistent
Van A: Teico- & Vanco-resistent
Van B&C: nur Vanco-resistent
 Lipopeptide
- Daptomycin (Cubicin®)
 Oxazolidinone
- Linezolid (Zyvoxid®)
 Glycylcycline
- Tigecyclin (Tygacil®)
 Antibiotika-assoziierte Colitis
 3 x 4.4 g i.v.
 3 x 5 g i.v.
 1 x 15 mg/kg
 2 x 15 mg/kg
 nur per os !
 Haut- & Weichteilinfektion
 Endokarditis
 1 x 10 mg/kg
 Haut- & Weichteilinfektion
 Pneumonie
 3 x 0.6 g i.v.
 Haut- & Weichteilinfektion
 NAP, VAP
 Antibiotika-assoziierte Colitis
 1 x 300 mg i.v.
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Enterokokkentherapie 2014
AMPI + CTX/DAPTO
Mainardi, AAC 1995 – Fernandez, CID 2013 – Miro, Circulation 2013 – Snyder, JAC 2014 – Foo, JAC 2014
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Rifaximin (Colidimin®)
 Wirkspektrum
- nicht-invasive E. coli (Reisedurchfall)
- Salmonellen, Shigellen, Campylobacter jejuni, Cholera
- Clostridium difficile – KI bei schweren CDAD
 Pharmakokinetik
- nicht-resorbierbares (<0.4%) Derivat von Rifampicin
- keine Beeinflussung der Empfindlichkeit von Mykobakterien
- keine Interaktionen mit CYP P450
 Indikationen
- Bakterielles Überwucherungssyndrom
- Durchfallserkrankungen, CDAD
Dosierung:
- Reisedurchfall
• Erw.: 2 – 3 x 200 – 400 mg p.o.
- Divertikulose
• Kinder (2.-12.Lj.): 2 x 200 mg p.o.
- Hepatische Enzephalopathie
- Präoperative Darmdekontamination 10 – 40 mg/kg KG 2 – 3 ED
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Fosfomycin



Wirkspektrum
- Staphylo-, Streptokokken
- Pseudomonas aeroginosa
- Anaerobier (o. Bacteroides)
Pharmakokinetik
- KEINE Plasmabindung
- hoher Natriumgehalt
Indikationen
- Weichteilinfektionen
- Osteomyelitis
- KEINE INDIKATION:
• Harnwegsinfektion
Dosierung:
• 2 – 3 x 4 – 8 g i.v.
(Monuril®
p.o.)
KOMBINATIONS-ANTIBIOTIKUM
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Gewebepenetration
GUT









Chinolone
Clindamycin
Cotrimoxazol
Fosfomycin
Fusidinsäure
Linezolid
Metronidazol
Tigecyclin
Trimethoprim
MODERAT







Carbapeneme
Cephalosporine
Daptomycin
Makrolide
Penecilline
Rifampicin
Teicoplanin
SCHLECHT
 Aminoglykoside
 Vancomycin
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Folsäureantagonisten
 Cotrimoxazol
- Cotrimoxazol (Bactrim®)
 Trimethoprim
- Trimethoprim (Motrim®)
Sulfonamide
 Pneumocystis-Pneumonie
 Nokardiose
 Toxoplasmose
 Isospora belli
 Brucellose
 MRSA-Protheseninfektion
 3 x 960 mg p.o.
 3 x 960 mg i.v.
 Harnwegsinfektion
 Staphylokokken-Infektion
 1 x 400 mg p.o.
Trimthoprim


Hemmung der DihydrofolatRedukatse

Hemmung der
Dihydrofolatsynthetase
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Cotrimoxazol
KEIN
COTRIMOXAZOL




Pneumocystis-Infektionen
Sensibilisierung des Patienten
Lyell-Syndrom
… vielleicht auch meine persönliche Meinung
ANTIBIOTIKAGRUPPE II
Pneumocystis jiroveci – Therapie

Therapie (über 3 Wochen)
-


Cotrimoxazol
Primaquin
3 x 40/200 mg/kg
1 x 30 mg
PLUS
3 x 600 – 900 mg
1 x 4 mg/kg KG
3 x 750 mg
1 x 70/50 mg
-
Clindamycin
Pentamidin
Atovaquon
Caspofungion
-
2 x 40 mg Wo1
1 x 40 mg Wo2
1 x 20 mg Wo3
Methylprednisiolon
(bei PaO2 <70 mm Hg)
Isolierung des Patienten (?)
Bozzette, N Engl J Med 1990 – Hughes, Clin Infect Dis 2007 – Benfield, JAIDS 2008
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Warfarin & Blutungsrisiko
Abbas, Thrombosis Haemostasis 2014
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Colistin (Colistin®)

Wirkspektrum

Pharmakokinetik

Nebenwirkungen

Indikationen
- NUR Gram-negative Erreger
- P. aeruginosa
- E. coli, Enterobacter
- geringe Resorption
- neuro- & nephrotoxisch
- Pseudomonas-Infektion bei
Cystischer Fibrose
Dosierung:
• 1 x 9.0 Mio IE/kg i.v. Tg1
• 2 x 4.5 Mio IE/kg i.v. ab Tg2
• 30.000 E/kg p.inh./d
• 1 mg Colistin ~ 30.000 E
Maimberg, P1817 ECCMID 2012
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Sulfat – Base – Methansulfonat
COLISTIN
COLISTINMETHANSULFONAT
 entspr.
 entspr. Colistinmethansulfonat






- Colistinsulfat
- Colistinbase
aktive Substanz
tubuläre Reabsorption
lange Halbwertszeit
nicht-renale Elimination
nephrotoxisch
Bindung an a-1-saures
Glykoprotein
- "CMS" in der Literatur
 Prodrug
- in vivo Umwandlung von CMS in
Colistinbase kaum vorhersagbar





instabil
inaktive Substanz
kurze Halbwertszeit
renale Elimination
geringe Nephrotoxizität
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Dosierungsoptionen
LD (Tg1):
1 x 9 Mio IE ~ 1 x 10 mg/kg KG
ED (ab Tg2): 2 x 4.5 Mio ~ 2 x 5 mg/kg KG
Garonzik, Antimicrob Agents Chemother 2011 – Dalfino, Clin Infect Dis 2012 – Stocker, Internist 2013
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Dosisempfehlung 2014

LD: 12 Mio IU – KG-unabhängig
- killing-rate 12 Mio: 75%
- killing-rate 09 Mio: 55%
- killing-rate 06 Mio: 45%

Infusionsdauer bis zu 2 Std
- Abtötungsrate nicht niedriger zu
15 oder 30 min Infusionsdauer

ED: 4.5 Mio IU 2 x tgl.
- Aufteilung auf 3 x tgl möglich
Mohamed, J Antimicrob Chemother 2014
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Fusidinsäure (Fucidin®)




Wirkspektrum
- Staphylokokken
- C. difficile, Bacteroides
- Streptokokken nur schwach empfindlich
Pharmakokinetik
- hohe Eiweißbindung (97%)
- Resistenzentwicklung möglich
Nebenwirkungen
- Magenschmerzen
- Anstieg Transaminasen, aP
Indikationen
- Weichteilinfektion
- Osteomyelitis
Hautpenetration
Dosierung:
• 3 – 4 x 0.5 g p.o./i.v.
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Bioverfügbarkeit
Betalaktame
Cefalexin
Amoxicillin
Cefuroxime
Cefixime
Ampicillin
Penicilline V
90%
80%
50%
40%
30%
30%
Makrolide
Roxithromycin
Josamycin
Telithromycin
Clarithromycin
Azithromycin
Erythromycin
70%
60%
57%
55%
38%
20%
Chinolone
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ciprofloxacin
95%
90%
80%
Verschiedene Antibiotika
Clindamycin
Cotrimoxazol
Doxycyclin
Fusidin acid
Linezolid
Rifampicin
Trimethoprim
80%
95%
95%
80%
100%
95%
95%
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Nitroimidazole


Wirkspektrum
-
Anaerobier (z.B. Clostridien, Bacteroides, Fusobakterien)
Entamoeba histolytica
Trichomonas vaginalis
Giardia lamblia
Gardnerella vaginalis*
Helicobacter pylori*
Pharmakologie
-
sehr gute Gewebepenetration
Metallgeschmack
Dosierung:
Alkoholintoleranz
Metronidazol (Anaerobex®)
• 3 x 500 – 750 mg p.o.
periphere Neuropathie
• 1 x 1.5 g i.v.
Schultz, Infect Control Hospital Epidemiol 2014
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Anaerobier-Aktivität
PEN G AMPI CLINDA METRO CEFOX CARBA PIP/TAZ MOXI
B. fragilis
Prevotella
Fusobakt.
Clostridien
Anaerobe Kokken
Actinomyces

CC
CC
CC
CC
CC

CC
CC
CC
CC
CC
C
CC
CC
K
CC
CC
CC
CC
CC
CC
CC

C
CC
CC
C
C
CC
CC
CC
CC
CC
CC
CC
CC
CC
CC
CC
CC
CC
CC
CC
C
CC
CC
CC
Stille, 11. Aufl. 2005 – Schultz, Infect Control Hospital Epidemiol 2014
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Nitrofurantoin (Furadantin®)

Wirkspektrum

Indikationen

- E. coli
 milchglasartige
Verschattungen
 kleine zystische
- Harnwegsinfektion
Veränderungen
(honigwabenförmig)
Nebenwirkungen
- Hemmung der Spermatogenese
- Akute & chron. Lungenreaktionen
• Nitrofurantoin-Pneumonie
• Lungenfibrose bei Langzeittherapie > 6 Mo
- Polyneuropathie
• Langzeittherapie
• CNI, DM
Dosierung:
• 3 x 100 mg p.o., max 2 Wochen
• Prophylaxe: 2 – 3 x 50 mg p.o.
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Nitrofurantoin



längere ABT(5 – 7 Tage) bei HWI bessere Ergebnisse
bei jeder Art einer Niereninsuffizienz kontraindiziert
kontraindiziert bei Schwangeren im 6. – 9. SSMo
- wegen hämolytischer Anämie bei Neugeborenen
PubMed: "adverse" & "toxicity"
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, 20.08.2013 20:31 – Oplinger, Ann Pharmacother 2013
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Dosierung bei Niereninsuffizienz
 Betalaktam-Antibiotika haben eine große
therapeutische Breite.
 Bei Aminoglykosiden und Glykopeptiden ist ein
Drugmonitoring notwendig.
 Bei eingeschränkter Niereninsuffizienz sollen nichtrenal eliminierte Antibiotika erwogen werden.
 Bei Nierenersatzverfahren muss unbedingt eine
Unterdosierung vermieden werden.
CRASHKURS ANTIBIOTIKA
Antibiotika in der Schwangerschaft
IKIM 2014
HAUT- &
WEICHTEILINFEKTION
OSTEOMYELITIS
BORRELIOSE
Klinik & Therapie




Infektion
- Stich der weiblichen Zecke
- I. ricinus muss 36 h saugen
Klinische Bilder
- Erythema migrans (Klinik)
- Bannwarth Syndrom (Liquor)
- übrige KH-Bilder selten!
Therapie
- Erw.: Doxycyclin 200 mg
- Ki.:
Amoxicillin 50 mg/kg
- Neuro: Ceftriaxon 4.0 g i.v.
CAVE SEROLGIE
Stanek, Lancet 2012
ERYSIPEL
Klinik


Ätiologie
-
Eintrittspforte: Ulcera, Ekzeme, Mykosen
prominente Einbeziehung der Lymphgefäße
70 – 80% untere Extremität
10 – 15% Gesicht
Klinik
-
Fieber, reduzierter Allgemeinzustand
schmerzhaft, Überwärmung
scharf begrenzte Rötung
Leukozytose, erhöhtes CRP
ERYSIPEL
klinisches Bild
scharf begrenzte Rötung
abblassende Rötung, beginnende Schuppung
http://dermis.net
ERYSIPEL
Erreger

Keim

Therapie

&
Therapie
- Streptococcus pyogenes
 -hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (selten Gr. B, C, G)
- selten Mischinfektion mit Staphylococcus aureus
- parenterale Antibiotikatherapie über 10 Tage mit Pen G
- Ruhigstellung, Hochlagern der Extremität
Komplikation Rezidiv
- 30% Rezidive in 3 Jahren
- präexistierende lymphatische Obstruktion als Risikofaktor
- Das Erysipel per se führt zur lymphatischen Obstruktion –
Rezidiv in der gleichen Region
ERYSIPEL
Rezidivprophylaxe





Penicillin V (Ospen®)
Cephalexin (Ospexin®, Keflex®)
Pen G-Depot (Retarpen®)
Roxithromycin* (Rulide®)
Clindamycin* (Dalacin®)
Wann?
 2 Episoden im Jahr ?
1 – 3 g/d
1 – 3 g/d
1 – 2 x 1.2 Mio IE
150 – 300 mg/d
300 – 600 mg/d
p.o.
p.o.
i.m.
p.o.
p.o.
Wie lange?
 6 Monate – ewig ?
* Alternativen bei Penicillinallergie
DFS
&
OSTEOMYELITIS
Das chronische Ulcus
Mikrozirkulations
störung

CVI
> 12 Monate
Krankheitsdauer
pAVK

> 03 Monate
trotz Therapie keine
Heilungstendenz
Infektion
Diabetes mellitus
PNP
Körber, JDDG 2011 – Recke, Phlebologie 2013
DFS
&
OSTEOMYELITIS
Keimverschiebung bei chron. Wunden
Streit, Z f Wundmanagement 2009 – Eleftheriadou Drugs 2010 – Gardner, Diabetes 2013 – Shanmugam JCDR 2013 – Małecki ACEM 2014
DFS
&
OSTEOMYELITIS
Die Gretchenfrage beim DFS






S. epidermidis
Enterokokken
KONTAMINATION
Corynebakterium sp.
KOLONISATION
INFEKTION
P. aeruginosa
Acinetobacter sp.
S. maltophilia
?
Wheat, Arch Int Med 1986 – Caputo, New Engl J Med 1994
DFS
&
OSTEOMYELITIS
Erregerspektrum OM
Gram-positive Erreger
Gram-negative Erreger
Anaerobier
60 – 70%
20 – 30%
4 – 15%
50 – 60% der schweren diabetischen Fussinfektionen
gehen mit einer fortgeleiten Osteomyelitis einher
Frykberg, Diabetes Metab Rev 1996 - Tice, J Antimicrob Chemother 2003
DFS
&
OSTEOMYELITIS
Therapieoptionen bei DFS & OM*
ZYVOXID
UNASYN
TYGACIL
TAVANIC
TARGOCID
RIFOLDIN
INVANZ
FUCIDIN
FOSFO
DALACIN
CUBICIN
CIPROXIN
BACTRIM
TEP
AVELOX
DFS
OM
K
3 x 0.6 g
M
Rifampicin
K
Teicoplanin
K
Tigecyclin
M
K
K
3 x 8.0 g
Kom bination sinnvoll
1 x 1.0 g
2 x 0.6 g
1 x 0.4 g
K
NUR in Kom bination
1 x 12 mg kg KG
1 x 0.3 g
DOSIS
max. TD p.o.
2 x 600 mg
Moxifloxacin
K
2 x 750 mg
K
APAT
K
Linezolid
2 x 500 mg
K
Levofloxacin
APAT
K
Fusidinsäure
2 x 600 mg
Fosfomycin
3 x 2 Fl.
1 x 2.0 g
APAT
M
4 x 500 mg
Ertapenem
3 x 1.8 g
1 x 8 mg kg KG
3 x 900 mg
Daptomycin
K
NUR in Kombination
M
APAT
K
Cotrimoxazol
3 x 2 Tbl.
Clindamycin
3 x 750 mg
PSEUD
ESBL
ENTERO
STREP
DOSIS
max. TD i.v.
3 x 3.0 g
1 x 400 mg
Ciprofloxacin
KOMBINATIONSMÖGLICHKEITEN
M
Kombination mit RIFOLDIN oder CHINOLON
Aminopenicillin/BLI
MRSA
STAU
STAU
* ohne Gewähr auf Richtigkeit und Vollständigkeit
DFS

&
Weichteilinfektion
7 – 14 Tage
2 – 4 Wochen
2 – 4 Wochen
- mild
- mittel
- schwer

- im "Gesunden" reseziert
2 – 5 Tage
St. p. Amputation
residuelles infiziertes Gewebe
Weichteile
2 – 4 Wochen
Knochen vital
4 – 6 Wochen
Knochen avital
≥ 3 Monate
keine Chirurgie (Debirdement) ≥ 3 Monate
DFS
&
i.v.
i.v.
i.v.
i.v.
►p.o.
►p.o.
►p.o.
►p.o.
Therapiedauer OM
Akute hämatogene Osteomyelitis
Verlaufsparameter
 CRP ?
 BSG ?
 WBC ?
 MRT ? Rö ? Scan ?
 SCHMERZEN !
Vertebrale Osteomyelitis
- 4 – 6 Wochen parenteral
- plus bis 6 Monate oral

i.v./p.o.
OSTEOMYELITIS
- 5 – 14 Tage parenteral
- plus 2 – 4 Wochen oral

p.o.
i.v. ►p.o.
i.v.
Osteomyelitis
-

OSTEOMYELITIS
Therapiedauer DFS
Chronische Osteomyelitis
- 6 Wochen parenteral
- plus 6 – 12 Monate oral
DFS
&
OSTEOMYELITIS
Therapieoption I: systemisch – topisch
PRO
CONTRA
 etabliert
 schlechte Durchblutung
 höhere Gewebespiegel
 geringe Gewebekonzentration
 tiefere Gewebeschichten  Nebenwirkungen
erreichbar
 Antibiotika nur teilweise oral
- OM: obligat, einzige Option
verfügbar
SYSTEMISCH
DFS
&
OSTEOMYELITIS
Therapieoption II: systemisch – topisch
PRO
CONTRA
 keine system. UEW  nur kurz auf der Wunde
 einfach und schnell  Resistenzbildung
 Bier'sche Sperre
 Sensibilisierung
- höchste Gewebe Gewebepenetration gering
konzentrationen
 keine Evidenz für bessere Heilung
 mögliche zytotoxische Effekte
TOPISCH
Burgmann, Lancet 1996 – Howell-Jone, J Antimicrob Chemother 2005 – http://www.sign.ac.uk/pdf/sign120.pdf
DFS
&
OSTEOMYELITIS
Therapieoption III: systemisch – topisch

Fibrinmatrix
- autolog
- 07-fache Fibrinkonzentration
- 10-fache Plättchenkonzentration

gute Wundheilung bei
- nicht infizierten Wunden
- fehlendem Heilungsfortschritt
PRF
Danielsen, Europ Tissue Repair Soc 2006 – Lundquist, Wound Repair Regen 2008 – Steenvoorde, J Wound Care 2008
Scherer, Plast Reconstr Surg 2012
DFS
&
OSTEOMYELITIS
Antibiotikaauswahl bei PRF
GEEIGNET
 Glykopeptide
NICHT GEEIGNET
 Betalaktame
- Teicoplanin
- Flucloxacillin, Penicillin G, Piperacillin/Taz
- Vancomycin
- Cephalosporine
 Aminoglykoside
 Clindamycin
- Amikacin
 Gentamycin
 Betalaktame
 Antibiotika – nicht getestet
- Ampicillin/Sulbactam
- Amoxicillin/Clavulansäure
- Ertapenem
- Makrolide: Gewebepenetration mäßig
- Chinolone: Toxizität bei Wundheilung
- Tetrazykline: lokale Toxizität
Boyce , Plast Reconstr Surg 1993 – Boyce , J Burn Care Rehabil.1995 – Ayaki , Biocontrol Sci 2012
PROTHESENINFEKTION
Sonifikation



Explantation von Prothesen und Implantaten
Transport getrennt in sterilen Flaschen
Sonifizierung im Ultraschallbad
- Vortex 30 sec.
- Sonifizierung 5 min.
- Vortex 30 sec.

Kultur von 0.5 ml
sonifizierter Flüssigkeit
- aerobe 5 Tage
- anaerobe 7 Tage
Trampuz, N Engl J Med 2007 – Holinka, J Orthop Res 2011 – Trampuz, 5. ÖIK 2011
PROTHESENINFEKTION
Erregerspektrum
Staphylococcus aureus
Koag.-neg. Staphylokokken
Streptokokken
Enterokokken
Enterobakterien
Anaerobier
polymikrobiell
unbekannt
33 – 43%
17 – 21%
11 – 12%
03 – 07%
05 – 14%
02 – 05%
05 – 13%
05 – 06%
64 – 85%
Giulieri, Infection 2004 – Laffer, Clin Microbiol Infect 2006
PROTHESENINFEKTIONEN
Biofilm-aktive Antiinfektiva
 Rifampicin
- Staphylokokken
 Ciprofloxacin & Co
- Enterobakterien
 Penicillin G
- Streptokokken
 Ceftriaxon & Co
- Streptokokken
 Anidulafungin & Co
- Candida
Trampuz, ECCMID 2014
PROTHESENINFEKTIONEN
Einteilung der TEP-Infektionen
PROTHESENINFEKTIONEN
Biofilm-Klassifikation
PROTHESENINFEKTIONEN
Negatives Kulturergebnis
 negative mikrobiologische Kultur
 langsames Keimwachstum
►hohe Sensitivitätsstreuung der Synovialaspiration
Frommelt, Orthopäde 2008 – Winkler, Orthopäde 2014
PROTHESENINFEKTIONEN
Algorithmus
PPI
periprothetische
Infektion
DTT
difficult to treat
Keime
Winkler, Orthopäde 2014
PROTHESENINFEKTIONEN
Biofilmtherapie – State of the Art
Debridement
und Erhaltung
Beginn der
Infektion
2–4 Wochen
i.v.
8–10 Wochen
p.o.
Explantation und Implantation
Einzeitig
Biofilm-Therapie
MIT Rifampicin
Explantation Implantation
Zweizeitig
(kurzes Intervall)
Zweizeitig
(langes Intervall)
Explantation
6 Wochen
i.v.
Debridement
Implantation
(2 Wochen)
Osteomyelitis-Therapie
OHNE Rifampicin
Zimmerli, JAMA 1998 – Zimmerli, N Engl J Med 2004 – Borens, Rev Med Suisse 2009
IKIM 2014
LYMPHADENOPATHIE
LYMPHADENOPATHIE
Epstein-Barr-Virusinfektion
OHNE Ampicillin
MIT Ampicillin
dermatlas.org
LYMPHADENOPATHIE
Definition
aurikulär
 Lymphadenopathie ist die
buccal
okzipital
mandibulär
cervikal
superfizial


unspezifische Schwellung
von Lymphknoten.
häufiges klinisches
Krankheitsbild
alle Altersgruppen betroffen
- Kinder (0 – 15. Lj.)
90% benign
cervikal profundi
- Erwachsene I (15 – 40. Lj.)
80 - 90% benign
- Erwachsene II (> 40. Lj.)
Lebensalter = %-Malignität
 komplexe
supraclavikulär
Differentialdiagnosen
LYMPHADENOPATHIE
Inzidenz
KOPF & HALS
AXILLIÄR
01%
05%
INGUINAL
14%
SUPRACLAVICULÄR
LOKALISIERT
75%
GENERALISIERT
25%
55%
LYMPHADENOPATHIE
Anamnese

Dynamik der Lymphknotenvergrößerung


Schmerzen
B-Symptomatik

"Hochnotpeinliche Befragung"
- akut od. schleichend
-
Beruf (Jäger), Familie (Kleinkinder), Hobbies
frühere Erkrankungen (Infektion, Trauma, Tumor)
Immunität (rez. Infektionen)
Medikamentenanamnese
Reiseanamnese (Auslandsaufenthalte)
Risikoanamnese: Sex, Drogen, Bestrahlung
Tierkontakte
LYMPHADENOPATHIE
Ätiologie
weich,
schmerzhaft,
druckempfindlich,
verschieblich,
fluktuierend
derb, schmerzlos,
verschieblich
INFEKTION
AUTOIMMUN-KH
AKUT
SCHLEICHEND
SCHLEICHEND
Tuberkulose
Aktinomykosen
Sarkoidose
Kollagenosen
Bakterielle Infektionen
Virusinfektionen (EBV)
derb bis hart,
verbacken,
indolent
MALIGNOM
IATROGEN
AKUT SCHLEICHEND
akute Leukämie (lymphat.)
Lymphome (aggressiv)
Medikamente
Lymphome (indolent)
Lymphknotenmetastasen
Solide Tumore
LYMPHADENOPATHIE
Inspektion

Lymphknoten
Patientenalter
Konsistenz
Ausbreitung
Schmerzhaftigkeit
Hautveränderung



Exanthem
jung
derb
lokalisiert
häufig ja
häufig ja
älter
bis steinhart
generalisiert
nein
nein
REAKTIV
MALIGN
- pectoral (HIV)
- makulopapulös (EBV)
Hautveränderungen
- Rötung (Tuberkulose)
- verbacken (Metastase)
Leber & Milz
Tuberkulose
Metastase
LYMPHADENOPATHIE
Differentialdiagnose

akut-entzündlicher LK

chronisch-entzündlicher LK
- druckschmerzhaft, weich
- derb bis hart
- indolent bzw. gering schmerzhaft

eitrige LK

generalisierte LK

LK-Metastasen
- fluktuierend, einschmelzend bzw. Abszess bildend
- Hinweis auf Systemerkrankung
- verbacken, indolent
LYMPHADENOPATHIE
Laboruntersuchungen


Basis
- BSG, CRP, BB+Diff&Reti, Fe, E'phorese, Leber (LDH) & Niere
- ANA, b2MG, Ferritin, Ig quant, TSH
- Blutkulturen (mind. 2!), CMV, EBV, HIV, Tbc (Quantiferon)
Fortgeschritten
- Molekularbiolog. Untersuchungen (Häma, Onko), ACE,
ANCA, ASMA, dsDNA

- Toxoplasmose, Listerien, Tularämie
- Dengue
Experte
- Brucellen, Leishmanien, Rickettsien, Katzenkratz-KH,
Yersinien, Babesiose
LYMPHADENOPATHIE
Blutsenkungsgeschwindigkeit
 einfach und billig
 relativ gute Sensitivität,
völlig unspezifisch
• normale BSG heißt nicht
 normale BSG
unbedingt gesund
• hohe BSG heißt (fast) immer
krank
 BSG-Anstieg frühestens 24
stark erhöhte
BSG

Std. nach Beginn der
Entzündung
BSG-Abfall frühestens nach
96 – 144 Std (HWZ !)
LYMPHADENOPATHIE
Bildgebung


Ultraschall (US)
- Halslymphknoten: nur im Zentrum sinnvoll, 25% Mikrometastasen
- Abdomen
Computertomographie (CT) Thorax & Abdomen
- Staging bei definierten Tumor
- Sarkoidose

Magnetresonanztomographie (MRT)

Nuklearmedizinische Untersuchungen

- Ganzkörper-MRT: Tumor mit Ly-Meta (>1.5 cm)
- Galliumscan: Sarkoidose
- Leukozytenscan: Lymphknoten
Positonen-Emissions-Tomographie (PET)
LYMPHADENOPATHIE
Biopsie





Histologie/Zytologie
Mikrobiologie
Tuberkulosediagnostik
Molekularbiologie
Zytogenetik

Lokalisation:
cave:
Nativ-Lymphknoten!
KEIN Formalin!
- cervikal: kl. Eingriff, hohe Trefferquote
- axilliär: aufwendiger Eingriff
- inguinal: LN oft unspezifisch
LYMPHADENOPATHIE
Zervikale Lymphknoten
LYMPHADENOPATHIE
zervikale Lymphknoten
INFEKTIO
NEN RHEUM
A
TO
ID
BA
KTERIEN
Sarkoidose
VIREN
Lym
phadenitis
Staphylokokken
Streptokokken
Pharyngitis
Streptokokken
Corynebacteriumdiphtheriae
Yersiniaspp
O
dontogeneInfektionen
Ludw
ig'sAngina
Plaut V
incent Angina
Lem
iéreSyndrom
Influenza-Virus
Adenovirus
Rhinovirus
Coronavirus
M
asernvirus
Herpessim
plexVirus(HSV)
Epstein-Barr Virus(EBV)
Cytom
egalievirus(CM
V)
TUM
O
RE
Lym
phom
Lym
phoproliferativeErkrankungen
Nasopharyngealkarzinom
Tum
orm
etastatsen
Schilddrüsenkarzinom
Tuberkulose
Scrofulose
Katzenkratz-KH
Rochalim
eahenselae
Pest
Tularäm
ie
Francisellatularensis
LYMPHADENOPATHIE
generalisierte Lymphknoten
INFEKTION
BAKTERIEN
Brucellose
Brucella miletensis
Leptospirose
Listeriose
Tuberkulose
Miliar-Tbc
M. aviumcomplex (MOTT)
Lues II
Scrub Typhus
VIREN
IMMUNOLOG.
Sarkoidose
Kollagenosen
MALIGNOM
DIVERSES
Lymphoproliferative Erkrankung
Hyperthyreose
Medikamentennebenwirkung
Röteln-Virus
Hepatitis B Virus (HBV)
Influenzavirus
Lassa Fieber
Masernvirus
Epstein-Barr Virus (EBV)
Cytomegalievirus (CMV)
Dengue Virus
HIV
IKIM 2014
NEUTROPEN FIEBER
NEUTROPENISCHES FIEBER
DD vereinfacht
 Grundkrankheit
TUMOR FIEBER
 Glaube keinem Onkologen!
 Proxen-Test
 Therapie
DRUG FIEBER
 Antibiotika
 Biologika
 Blutprodukte
 Chemotherapie
 Zytokine
 Infektion
INFEKT FIEBER
NEUTROPEN FIEBER
 Bakterien
 Pilze
 Viren
NEUTROPENISCHES FIEBER
Tumorfieber
 Temp >38.3°C mind einmal täglich
 Dauer des Fiebers >2 Wochen
 Kein Zeichen einer Infektion



- körperlicher Untersuchung
- Laboruntersuchungen
- bildgebenden Untersuchungen
Keine allergische Reaktion
- Medikamentenallergie
- Transfusionsreaktion
- Reaktion auf Bestrahlung oder Chemotherapie
Kein Ansprechen auf eine adäquate 5- bis 7-tägige
empirische Antibiotikatherapie
Positiver Naproxentest mit normaler
Körpertemperatur während Naproxengabe
Zell, Support Care Cancer 2005 – Rieger, Internist 2009
NEUTROPENISCHES FIEBER
Naproxen-Test
125 mg – 125 mg – 250 mg – 250 mg – 500 mg
NAPROXEN
Chang, Arch Int Med 1989 – Vanderschueren, Am J Med 2003 – Janata, Giftiger Dienstag 2012
NEUTROPENISCHES FIEBER
Malignom & ICU-Mortalität
Taccone, Crit Care 2009
NEUTROPENISCHES FIEBER
Erregerspektrum im Wandel
Gram-neg. Antibiotika
Intensivierung der Chemo
Zunahme resistenter Keime
Staphylokokken, KNS
Streptokokken
Enterokokken
Staphylococcus aureus
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Mykobakterien
Pilze
NEUTROPENISCHES FIEBER
Infektionen durch Biologika
Salvana, Clin Microbiol Rev 2009 – Leeb & Thalhammer, Österreichische Ärztezeitung 2011
NEUTROPENISCHES FIEBER
Pseudomonadenresistenz
CEFTAZIDIM
CARBAPENEM
PIPERACILLIN
AURES 2012
NEUTROPENISCHES FIEBER
MRSA-Rate in Österreich
AURES 2012 – www.oegit.eu
NEUTROPENISCHES FIEBER
Time Is Life
pro Stunde
ABT-Verzögerung Anstieg
der 28-Tage Mortatlität um
18%
Rosa, Antimicrob Agents Chemother 2014
NEUTROPENISCHES FIEBER
Beginn der empirischen Therapie

orale einmalig > 38.2°C
oder innerhalb 12 Std. mind. zweimal > 38.0°C
UND
 Granulozytenzahl < 1000/µL
 kein Hinweis auf nicht-infektiöses Fieber
•
•
•
Malignom
Transfusion von Blutprodukten
Arzneimittelreaktionen (Drugfever)
NEUTROPENISCHES FIEBER
Klinisches Management
2 x BK
Septifast®
CT-gezielte Bx
adaptiert nach DGHO 2012
NEUTROPENISCHES FIEBER
Ambulante antimikrobielle Therapie
Moxifloxacin
Ceftriaxon, Ertapenem
Betalaktamresistenz?
Flowers, J Clin Oncol 2013 – Kern, J Clin Oncol 2013
NEUTROPENISCHES FIEBER
Emp Therapie der febrilen Neutropenie
Geissler, CS Febrile Neutropenie, Öster Ärztezeitung Suppl 2012 – www.oegit.eu
NEUTROPENISCHES FIEBER
Aminoglykosid-Kombinationstherapie
AG ?
AMINOGLYKOSIDE
Paul, Cochrane Database Syst Rev 2013
NEUTROPENISCHES FIEBER
Tigecyclin plus PSAE-Coverage
300
1 x 200 – 300 mg i.v.
Pseudomonas-Lücke schliessen !
Bucaneve, J Clin Oncol 2014 – Vossen, 8. ÖIK 2014
NEUTROPENISCHES FIEBER
Vancomycin-resistente Enterokokken
VRE




Daptomycin
Linezolid
Tigecyclin
Quinupristin
/Dalfopristin
Bambeke, Drugs 2004
Pilzprop
NEUTROPENISCHES FIEBER
hylaxe und die Folgen
Thalhammer, CS Pilzprophylaxe, Öster Ärztezeitung Suppl 2013 – www.oegit.eu
NEUTROPENISCHES FIEBER
Strateg
ien der Pilztherapie
Thalhammer, CS Pilzprophylaxe, Öster Ärztezeitung Suppl 2013 – www.oegit.eu
NEUTROPENISCHES FIEBER
Therapieansprechen
Kein Nachweis von Sprosspilzen in
der Blutkultur bei
 50% der Pat. nach 2 Therapietagen
 80% der Pat. nach 5 Therapietagen
Konsequenzen
 Kontrollblutkulturen am Tag 2, 3 & 5
 Mindesttherapiedauer 14 Tage ab der
ersten negativen Blutkultur
Kullberg, Lancet 2005 – Pappas, Clin Infect Dis 2009
NEUTROPENISCHES FIEBER
Voriconazol – Effektivität vs Toxizität
Effektivität
>1.5 µg/ml
>85%-ige Wahrscheinlichkeit für erfogreiche Therapie
<4.5 µg/ml
<15%-ige Wahrscheinlichkeit für Neurotoxizität
Toxizität
Pascual, Clin Infect Dis 2008 – Brüggemann, J Antimicrob Chemother 2010 – Pascual, Clin Infect Dis 2012
NEUTROPENISCHES FIEBER
Voriconazol – Dosisierung

Talspiegelkontrolle
- Tg4 nach Therapiebeginn
- anschl 2 Tage nach Dosisanpassung
- 1x/Woche bei Talspiegeln im Zielbereich
Pascual, Clin Infect Dis 2012 – Hönigl, Antimicrob Agents Chemother 2012
NEUTROPENISCHES FIEBER
Posaconazol – Konzentrationsverlauf
1
0,9
0,8
0,7
0,6


bis zu 40-fach höhere intrazelluläre Konzentrationen (Lunge)
bis 48 Std. nach Einnahme hohe Konzentration in Zellmembranen


konzentartionsabhängige Wirksamkeit
niedrige Spiegel


häufig
assoziiert mit Breathrough invasiver Pilzinfektionen
0,5
0,4



0,3
0,2
0,1
Compliance überprüfen
fette Mahlzeit
Coca-Cola
Patientengespräch
0
Shields, AAC 2011 – Walravens, Clin Pharmakokinet 2011 – Duettmann, ECCMID 2013 – Hönigl, CS Pilzprophylaxe 2013
NEUTROPENISCHES FIEBER
ÖGIT 2013 – Therapie
ECHINOCANDIN PRIMÄRE WAHL






Azol-Vortherapie bzw. Prophylaxe
hämatologische Patienten
onkologische Patienten
kritisch kranke/septische Patienten
Candida-Spezies mit bekannter bzw.
nachgewiesener Resistenz gegen Azole
Leberinsuffizienz
www.oegit.eu
NEUTROPENISCHES FIEBER
In Österreich zugelassene Indikationen
GÜLTIG IST DIE
 Budgetinformation
 Fachinformation
 Leitlinieninformation
 Tatsacheninformation
Lass-Flörl, CS Invasive Candida-Infektionen, Öster Ärztezeitung Suppl 2013 – www.oegit.eu
SUPPORTIVE THER – INFEKTIONEN
ESCMID-Leitlinien
ESCMID Guidelines, Clin Microbiol Infect 2012
IKIM 2014
TUBERKULOSE
LUNGENSCHWINDSUCHT
Pathophysiologie
TRÖPFCHENINFEKTION
ZN/Kultur
pos./pos.
neg./pos.
Mitbew.
20.2%
1.1%
Kontakte
3.7%
0.2%
95%
Epitheloidzelliges,
zentral verkäsendes
Granulom
PRIMÄRSTADIUM
LATENZ
POSTPRIMÄRSTADIUM
LUNGENSCHWINDSUCHT
Mycobacterium tuberculosis complex



Kultur & Resistenz (Fest- & Flüssigmedium)
Ziehl-Neelsen Färbung
- mind. 100 Blickfelder
- positiv ab 4 säurefeste Stäbchen
Nukleinsäureamplifikationstechniken
- Nachweis von DANN
- es wird nicht die Diagnose Tbc gestellt !

Serologie (Antikörper, TBSA)


Gamma-Interferon-Release Assay
Tierversuch (obsolet)







Sputum
Magensaft (Kinder)
Urin
Pleurapunktat
Knochenmark
Liquor
Blut
- Spezifität und Sensitivität unzureichend
LUNGENSCHWINDSUCHT
Mycobacterium tuberculosis complex
Purified Protein Derivative
 2 I.E. in 0.1 mL streng i.c.
 nach 48 – 72 Std. ablesen
 es gilt nur die Induration
 Auswertung:
• falsch positiv:
•

BCG-Impfung,
atypische Mykobakterien, BoosterEffekt
falsch negativ: anerg (Immunsuppression), massive Tbc
Tine-Test obsolet
LUNGENSCHWINDSUCHT
PPD-Interpretation
LUNGENSCHWINDSUCHT
T-Zell-Antigene der Mykobakterien
Tuberculosis
complex
ESAT-6
M tuberculosis
+
M africanum
+
CFP 10
ESAT-6
CFP 10
M kansasii
+
+
+
M marinum
+
+
+
M szulgai
+
+
M abcessus, M avium,
M branderi, M celatum,
M chelonae, M fortuitum,
M gordonii, M intracellulare,
M malmoense, M oenavense,
M scrofulaceum, M smegmatis
M terrae, M vaccae, M xenopi
-
-
M bovis
+
+
BCG
-
-
M leprae
+
+
Environmental strains
KEINE Kreuzreaktivität mit
- BCG-Impfstamm
- atyp. Mykobakterien (ausser M. kansasii, M. marinum, M. szulgai)
Andersen, Lancet 2000
LUNGENSCHWINDSUCHT
Krankheitsbilder





Lungentuberkulose
Lymphknoten-Tbc (Scrofulose)
Urogenital-Tbc
Knochen- & Gelenk-Tbc
Haut-Tbc
- DD: Melkerknoten – M. bovis
- DD: Badegranulom – M. marinum



Tuberkulose
Knochen & Gelenke
Lymphknoten
Meningitis
Miliartuberkulose
Lungen-Tbc, kavernös
Nieren-Tbc
Wirbel-Tbc
Latenzzeit
6 Mo bis 4 Jahre
6 Mo
2 Wo bis 3 Mo
1 bis 4 Mo
1 bis 4 Jahre
4 bis <10 Jahre
9 Mo bis >2 Jahre
Meningitis tuberculosa
Miliar-Tbc
Pericarditis constrictiva
LUNGENSCHWINDSUCHT
Tuberkulostatika




1952 Isoniazid
1952 Pyrazinamid
1961 Ethambutol
1966 Rifampicin
vor
60
Jahren
LUNGENSCHWINDSUCHT
Einteilung der Tbc-Resistenz
Mono-drug-resistence
Resistenz gegen EIN ErstlinienMedikament: INH, RMP, EMB,
PZA
Unkomplizierte Therapie.
Therapiedauer uU verlängert.
Poly-drug-resistance
Resistenz gegen >1 ErstlinienMedikament, aber sensibel
gegen INH und/oder RMP
Normalerweise unkomplizierte
Therapie. Therapiedauer ist
verlängert.
Multi-drug-resistance
Resistenz zumindest gegen
INH und RMP
Komplizierte Therapie.
Therapiedauer ist auf >18 Monate
verlängert. Outcome hängt vom
Resistenzlevel ab.
MDR plus Resistenz gegen
- irgendein Fluoroquinolon
- Amikacin, Capreomycin
oder Kanamycin
Komplizierte Therapie.
Therapiedauer ist auf >24 Monate
verlängert. Outcome hängt vom
Resistenzlevel ab.
MDR
Extensively-drug-resistance
XDR
LUNGENSCHWINDSUCHT
Tuberkulostatika
 Firstline (klassische) Tuberkulostatika
- Ethambutol (Etibi®)
 max. 2000 mg p.o.
- Isoniazid (INH… ®)
 max. 300 mg p.o.
- Pyrazinamid (Pyrafat®)
 max. 2500 mg p.o.
- Rifampicin (Rifoldin®)
 max. 750 mg p.o.
- Amikacin (Biklin®)





1x
1x
1x
1x
1x
Resistenzrate
& Initialtherapie
 Secondline
(Reserve) Tuberkulostatika
®
- Bedaquilin
<10%
INH,(Sirturo
RMP, )PZA, EMB
- Capreomycin
2 Mo
- Clofazimin (Lampren®)
>10%
5 Med. nach Resistenz
- Cycloserin
- Para-Aminosalizylsäure
Langzeittherapie
- Prothionamid (Ektebin®)
 max. 750 mg p.o.
- Rifabutin (Mycobutin®)
4 Mo
INH
+ RMP ®)
- Terizidon
(Terivalidin








1 x 0.4 g p.o.
1 x 1.0 g i.m.
1 x 0.3 g p.o.
2 x 0.5 g p.o.
3 x 50 mg/kg
1 x 15 mg/kg
1 x 0.6 g p.o.
1 x 1.0 g p.o.
25 mg/kg
5 mg/kg
35 mg/kg
10 mg/kg
15 mg/kg
LUNGENSCHWINDSUCHT






  
   




  
N. opticus-Neuritis
Arthralgien
Rotfärbung
Hepatitis
Leukopenie
Allergie
Kontrollen
GOT, GPT
GOT, GPT, BB
GOT, GPT, Hs
Visus
Crea, Audiogramm
GOT, GPT, BB
Neuropathie
TUBERKULOSTATIKUM
Isoniazid (INH)
Rifampicin (RMP)
Pyrazinamid (PZA)
Ethambutol (EMB)
Amikacin (AM)
Protionamid (PTH)
Transaminasen
Tuberkulostatika



LUNGENSCHWINDSUCHT
Hepatoxizitätsrisiko bei INH-Gabe
Alter
< 20 Jahre
20 - 34 Jahre
35 - 49 Jahre
50 - 65 Jahre
Hepatitisrisiko
0.0%
0.3%
1.2%
2.3%
Risiko bei Alkoholkonsum erhöht
LUNGENSCHWINDSUCHT
Kontraindikationen
TUBERKULOSTATIKUM
Isoniazid (INH)
Rifampicin (RMP)
Pyrazinamid (PZA)
KONTRAINDIKATION
absolut
relativ
Allergie
akute Hepatitis
Psychose, Epilepsie
periphere Neuropathie
Allergie, Ikterus
Gallengangsobstruktion
Leberfunktionsstörung
Allergie, Arthritis urica, Niereninsuffizienz
akute Leberkrankheiten, schwere Leberfunktionsstörung
Ethambutol (EMB)
Katarakt, Optikusneuritis
diabetische Retinopathie
Rot-Grün-Farbsehschwäche
Protionamid (PTH)
Allergie
schwere Leberfunktionsstörung
Gravidität (1. Tri), Alkoholismus
Psychosen, Epilepsie, Gastritis
LUNGENSCHWINDSUCHT
Monitoring bei Tbc-Therapie
Saukkonen, Am J Respir Crit Care Med 2006
LUNGENSCHWINDSUCHT
Abklärung latente Tuberkulose
Leeb, Österreichische Ärztezeitung 2011 – Diel, Am J Respir Crit Care Med 2011
LUNGENSCHWINDSUCHT
Therapie der latenten Tuberkulose

Isoniazid (INH) über 9 Monate
- 5 mg/kg KG 1 x tgl.
- ab 50 kg KG: 300 mg 1 x tgl.

Rifampicin (RIF) über 6 Monate
- 10 mg/kg KG 1 x tgl.
- bis 50 kg KG max 450 mg
- ab 50 kg KG max 600 mg

Begleittherapie bei INH (Polyneuropathierisiko)
- 50 mg Pyridoxin 1 x tgl.
LUNGENSCHWINDSUCHT
Tuberkulostatika (NTM)
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Gesundheitswesen
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