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Krankenkassenwahlrecht

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Fachliche Hinweise zur KV/PV – Abschnitt B
Fachliche Hinweise
zur Kranken- und Pflegeversicherung
Abschnitt B
Krankenkassenwahlrecht
BA-Zentrale-GS 23
Stand: 20.10.2014
Fachliche Hinweise zur KV/PV – Abschnitt B
Wesentliche Änderungen
Fassung vom 20.10.2014
•
Rz. B.5: Klarstellung, dass auch die Krankenkasse der Lebenspartnerin/des Lebenspartners
nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz gewählt werden kann
•
Rz. B.30: Änderung der Bezeichnung „Krankenversicherungskarte“ auf „elektronische Gesundheitskarte“
•
Rz. B.31 und B.32: Klarstellung, dass die Zweiwochenfrist zur Ausübung des Krankenkassenwahlrechts im Bereich des SGB II mit Antragstellung beginnt und nicht mit Eintritt der
Versicherungspflicht
•
weitere formale Überarbeitungen in allen Rz. der Fachlichen Hinweise, wie z. B. Verwendung von Abkürzungen, Verschiebungen von Sätzen oder auch Entfernung von Platzhaltern/leeren Rz.
Fassung vom 20.03.2013
•
Rz. B.35: Änderung aufgrund des Urteils des BSG (B 12 KR 21/10 R), wonach eine
Krankenkassenwahl durch die leistungsberechtigte Person nach Ablauf der zweiwöchigen
Frist nicht mehr wirksam ausgeübt werden kann
•
Redaktionelle Anpassungen (gegenderte Fassung)
Fassung vom 20.09.2012
•
Rz. B.19: Klarstellung zur Künstlersozialversicherung
•
Rz. B.22: gelöscht, da Personen in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen (§ 5
Abs. 1 Nr. 7 SGB V) aufgrund fehlender Erwerbsfähigkeit kein Alg II beziehen (siehe FH zu
§ 8, Kap. 1.2)
•
Rz. B.25: Ausführungen neu aufgenommen, dass allein aufgrund eines Umzuges kein neues Kassenwahlrecht entsteht
•
Rz. B.26: Kassenwahlrecht bei Nichtbeachtung Auffangversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13
SGB V
•
Rz. B.33: Versicherungsnachweis (Mitgliedsbescheinigung) angepasst
•
Rz. B.35: Klarstellung zum Ersatzwahlrecht der Jobcenter und Wahlrecht der leistungsberechtigten Person aufgenommen
•
Rz. B.40: Sonderkündigungsrecht besteht unabhängig davon, ob weitere beitragspflichtige
Einnahmen oder ein weiterer versicherungspflichtiger Tatbestand vorliegt
•
Rz. B.42: Verfahren der Kassenwahl bei mehreren zur Meldung verpflichteten Stellen
ergänzt
•
Rz. B.45: Klarstellung zum Verfahren bei mehreren vorliegenden Anmeldungen
•
Redaktionelle Klarstellungen
BA-Zentrale-GS 23
Stand: 20.10.2014
Seite 1
Fachliche Hinweise zur KV/PV – Abschnitt B
Fassung vom 20.12.2011
•
Rz. B.24 - B.31: Anpassung der Ausführungen zum Wahlrecht und Bindungsfristen
•
Rz. B.38: Information der Krankenkasse über Krankenkassenwahl
•
Rz. B.39 - B.40d, B47 - B.50 Einarbeitung der Änderungen aufgrund des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKVVStG): Sonderkündigungsrecht bei Erhebung oder Erhöhung eines Differenzbetrags zum
Zusatzbeitrag sowie Verfahren bei Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse.
Fassung vom 06.06.2011
•
Einarbeitung der Änderungen zur Bindungsfrist bei Wahltarifen durch das Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV-FinG)
•
Redaktionelle Klarstellungen
Fassung vom 01.01.2009
•
Einarbeitung der Neuregelungen in der Kranken- und Pflegeversicherung durch das Gesetz
zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) - Gesundheitsreform
•
Straffung der Fachlichen Hinweise
Fassung vom 16.04.2008
•
Gesetzestext: Anpassung der Rechtsgrundlagen
•
Inhaltliche Überarbeitung und Neustrukturierung
Fassung vom 07.12.2004
•
Rz B.5: Fortbestehen der Mitgliedschaft bei Anspruch auf Krankengeld, Mutterschaftsgeld,
Erziehungsgeld oder Elternzeit
•
Rz B.6: Fortbestehen der Mitgliedschaft bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
•
Rz B.7: Fortbestehen der Mitgliedschaft bei Wehr- und Zivildienst
BA-Zentrale-GS 23
Stand: 20.10.2014
Seite 2
Fachliche Hinweise zur KV/PV – Abschnitt B
Gesetzestexte
Im Folgenden benannt sind die wesentlichen Rechtsvorschriften, die im Bereich der Krankenkassenwahl der Bezieherinnen/Bezieher von Arbeitslosengeld II relevant sind. In der jeweils aktuellen Version abrufbar sind diese unter
http://bundesrecht.juris.de/aktuell.html
Rechtsvorschriften
SGB V
§4
Krankenkassen der GKV
§5
Versicherungspflicht in der GKV
§6
Versicherungsfreiheit
§9
Freiwillig Versicherung
§ 10
Familienversicherung
§ 19
Ende der Leistungsansprüche in der GKV – nachgehender
Leistungsanspruch
SGB XI
Weitere
§ 53 SGB
Wahltarife
§ 173 SGB
Wahlrechte
§ 175 SGB
Ausübung des Wahlrechts
§ 186 SGB
Beginn der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger
§ 190 SGB
Ende der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger
§ 191 SGB
Ende der freiwilligen Mitgliedschaft
§ 48 SGB
Zuständigkeit für Versicherte einer KK
§ 49 SGB
Mitgliedschaft der soz. PV
§ 205 VVG
Kündigung des Versicherungsnehmers
§ 20 KVLG 1989
Zuständigkeit für versicherungspflichtige Landwirte
BA-Zentrale-GS 23
Stand: 20.10.2014
Seite 1
Fachliche Hinweise zur KV/PV – Abschnitt B
Inhaltsverzeichnis
1.
Versicherungsschutz – Beginn und Ende der Mitgliedschaft ............................. 1
2.
Wahlrechte und Zuständigkeiten .......................................................................... 1
2.1
Allgemeine Wahlrechte .......................................................................................... 1
2.2
Besondere Personengruppen ............................................................................... 3
2.2.1
Landwirtschaftliche Krankenkassen .................................................................... 3
2.2.2
Künstlersozialversicherung .................................................................................. 4
2.2.3
Weitere Personengruppen ..................................................................................... 4
3.
Ausübung des Wahlrechts und Kassenwechsel ................................................. 5
3.1
Krankenkasse, bei der die Leistungsbeziehenden anzumelden sind................. 5
3.2
Kündigung der Mitgliedschaft ............................................................................... 7
3.3
Kassenwahl während des Leistungsbezuges ...................................................... 9
3.4
Sonstiges zur Kassenwahl .................................................................................. 10
4.
Verfahren bei Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse ........................ 10
BA-Zentrale-GS 23
Stand: 20.10.2014
Seite 1
Fachliche Hinweise zur KV/PV – Abschnitt B
1.
Versicherungsschutz – Beginn und Ende der Mitgliedschaft
(1) Die Mitgliedschaft der Bezieherinnen/Bezieher von Arbeitslosengeld II (Alg II) in der gesetzlichen Krankenversicherung (KV) und
sozialen Pflegeversicherung (PV) beginnt – unabhängig vom Zeitpunkt der Bewilligung – mit dem Tag, von dem an Alg II bezogen
wird.
Beginn
der Mitgliedschaft
(B.1)
(2) Die Mitgliedschaft endet mit Ablauf des letzten Tages, für den
Alg II bezogen wird.
Ende
der Mitgliedschaft
(B.2)
(3) Der grundsätzlich nach § 19 Abs. 2 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) bestehende nachgehende Leistungsanspruch
für den Zeitraum von einem Monat nach dem Ende der Versicherungspflicht aufgrund einer Beschäftigung ändert am Beginn der
Mitgliedschaft nichts.
Nachgehender
Leistungsanspruch
(B.3)
(4) Ebenso ist eine Familienversicherung gemäß § 10 SGB V vorrangig gegenüber einem nachgehenden Leistungsanspruch (§ 19
Abs. 2 Satz 2 SGB V)
Vorrang der Familienversicherung
(B.4)
2.
Wahlrechte und Zuständigkeiten
2.1
Allgemeine Wahlrechte
(1) Bezieherinnen/Beziehern von Alg II steht grundsätzlich das Kassenwahlrecht in dem Umfang zu, wie es den versicherungspflichtigen Beschäftigten zusteht. Leistungsberechtigte Personen können
nach § 173 SGB V zwischen verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen (§ 4 SGB V) wählen, und zwar
•
die Allgemeine Ortskrankenkasse des Wohnortes (der Beschäftigungsort spielt bei leistungsberechtigten Personen – sofern es
sich nicht um erwerbstätige Aufstocker handelt – keine Rolle),
•
jede Ersatzkasse, deren Zuständigkeit sich nach deren Satzung
auf den Wohnort erstreckt,
•
eine Betriebs- oder Innungskrankenkasse, die sich auf den
Wohnort erstreckt, wenn die Satzung der Betriebs- oder Innungskrankenkasse die Öffnung für Betriebsfremde vorsieht,
•
die Krankenkasse, bei der zuletzt eine Mitgliedschaft oder eine
Familienversicherung nach § 10 SGB V bestanden hat,
•
die Krankenkasse, bei der die Ehegattin/der Ehegatte bzw. die
Lebenspartnerin/der Lebenspartner versichert ist,
•
die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See.
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Stand: 20.10.2014
Gesetzliche Krankenkasse
(B.5)
Seite 1
Fachliche Hinweise zur KV/PV – Abschnitt B
(1a) Zum 01.01.2008 ist die Sonderzuständigkeit der SeeKrankenkasse entfallen. Sie ist seitdem im Rahmen ihrer Zugehörigkeit zur Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
eine nach den allgemeinen Regelungen wählbare Krankenkasse.
See-Krankenversicherung
(B.5a)
(2) Bei Versicherungspflicht der Bezieherinnen/Beziehern von Alg II
oder der Möglichkeit einer beitragsfreien Familienversicherung, ist
die leistungsberechtigte Person bei einer gesetzlichen KV zu versichern. Ein privates Versicherungsunternehmen kann hier nicht die
zuständige Krankenkasse sein. Dies gilt auch dann, wenn ein vor
Beginn des Leistungsbezuges abgeschlossener Versicherungsvertrag noch Bestand hat. Der private Versicherungsvertrag kann bei
Eintritt von Versicherungspflicht oder Familienversicherung gekündigt werden (vgl. § 205 Versicherungsvertragsgesetz -VVG-).
Privates
Versicherungsunternehmen
(B.6)
(3) Das Kassenwahlrecht muss von der leistungsberechtigten Person selbst gegenüber der von ihr gewählten Krankenkasse ausgeübt werden. Es genügt nicht, wenn sie gegenüber dem Jobcenter
erklärt, bei welcher Krankenkasse sie versichert werden will.
Wahrnehmung
des Wahlrechts
(B.7)
(3a) War die leistungsberechtigte Person vor dem Leistungsbezug
noch nie bei einer Krankenkasse versichert (z. B. Sozialhilfebeziehende Person), ist diese vor dem Leistungsbeginn auf ihr Kassenwahlrecht hinzuweisen. Dabei können ihr unter Einhaltung der Neutralität die in Betracht kommenden Kassen benannt werden..
Hinweis auf das
Krankenkassenwahlrecht
(B.7a))
(4) Die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des Jobcenters dürfen die
Wahlentscheidung der Betroffenen nicht beeinflussen (z. B. durch
Werbung oder Empfehlung einer Krankenkasse oder Kassenart).
Neutralität
der Mitarbeiter
(B.8)
(5) Der Beginn des Leistungsbezuges führt nur dann zu einem Kassenwahlrecht, wenn unmittelbar davor keine Mitgliedschaft bei einer
Krankenkasse bestand (z. B. bei bisherigen sozialhilfebeziehenden
Personen). Das Wahlrecht kann zum Beginn des Leistungsbezugs
unter Einhaltung von Bindungs- und Kündigungsfristen ausgeübt
werden. Der Wechsel des Versicherungsgrundes (z. B. Bezug von
Alg II unmittelbar im Anschluss an eine versicherungspflichtige Beschäftigung) oder eine Änderung der Leistungsart (z. B. Bezug von
Alg II im Anschluss an den bzw. neben dem Bezug von Arbeitslosengeld) löst kein neues Kassenwahlrecht aus.
Vor Leistungsbeginn
keine Mitgliedschaft
bei einer Krankenkasse
(B.9)
(6) Die Aufnahme einer geringfügigen oder versicherungspflichtigen
Beschäftigung während des Leistungsbezugs begründet ebenfalls
kein Kassenwahlrecht. Die leistungsberechtigte Person bleibt bei
der Krankenkasse, bei der sie aufgrund des Leistungsbezugs versichert ist, es sei denn, sie übt ihr allgemeines Wahlrecht unter Beachtung der Bindungs- und Kündigungsfristen aus.
Geringfügige
oder versicherungspflichtige Beschäftigung während
Leistungsbezug
(B.10)
(7) Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte sind gem.
§ 175 Abs. 4 Satz 1 SGB V an die Wahl einer Krankenkasse 18
Monate gebunden. Danach kann unter Einhaltung der Kündigungsfrist die Mitgliedschaft gekündigt werden.
Allgemeine
Bindungsfrist
(B.11)
BA-Zentrale-GS 23
Stand: 20.10.2014
Seite 2
Fachliche Hinweise zur KV/PV – Abschnitt B
(8) Die Bindungsfrist bezieht sich auf die Krankenkasse, bei der zuletzt eine eigene Mitgliedschaft bestand, nicht jedoch auf die Krankenkasse, bei der eine Familienversicherung durchgeführt wurde.
Familienversicherung
(B.12)
(9) Bei Versicherungspflichtigen, die einen bestimmten Wahltarif
nach § 53 SGB V gewählt haben, kann die Bindungsfrist bis zu drei
Jahrebetragen (§ 53 Abs. 8 SGB V). Vor Ablauf dieser Frist ist eine
Kündigung der Mitgliedschaft dann grundsätzlich nicht möglich. Die
Frist beginnt mit dem Eintritt in den Wahltarif. Die Krankenkassen
haben in ihrer Satzung jedoch Härtefallregelungen vorzusehen, die
eine vorzeitige Entlassung aus dem Wahltarif zulassen. Die Bindungsfrist aufgrund des Wahltarifes besteht unabhängig von der allgemeinen Bindungsfrist an eine Krankenkasse und den geltenden
Kündigungsfristen.
Dreijährige
Bindungsfrist bei
Wahltarifen
(B.13)
2.2
Besondere Personengruppen
2.2.1
Landwirtschaftliche Krankenkassen
(1) Leistungsberechtigte Personen, die im Zeitpunkt der Antragstellung einer landwirtschaftlichen Krankenkasse angehören oder zuletzt vor diesem Zeitpunkt angehört haben, sind gem. § 20 des
Zweiten Gesetzes über die KV der Landwirte (KVLG 1989) während
des Leistungsbezugs bei dieser Kasse zu versichern. Diese Personen haben kein Recht, eine andere Krankenkasse zu wählen.
Landwirte
(B.14)
(2) Bei Nebenerwerbslandwirtinnen bzw. Nebenerwerbslandwirten
kommt es für die Zugehörigkeit zur landwirtschaftlichen Krankenkasse während des Leistungsbezugs entscheidend darauf an, ob
die leistungsberechtigte Person im Zeitpunkt der Antragstellung einer landwirtschaftlichen Krankenkasse als Mitglied angehört oder
zuletzt vor diesem Zeitpunkt angehört hat.
Nebenerwerbslandwirte
(B.15)
(3) In der Landwirtschaft mitarbeitende Familienangehörige sind
nach § 2 Abs. 1 Nr. 3 KVLG 1989 in der landwirtschaftlichen KV zu
versichern. Üben diese Personen daneben eine weitere (außerlandwirtschaftliche), nach dem SGB V versicherungspflichtige Beschäftigung aus, sind die Beiträge für diese Zweitbeschäftigung
auch von der landwirtschaftlichen Krankenkasse zu erheben (§ 42
Abs. 2 KVLG 1989). Somit ist die landwirtschaftliche Krankenkasse
für die Durchführung der KV aufgrund der Versicherungspflicht als
leistungsberechtigte Person im Anschluss an eine (Zweit-) Beschäftigung zuständig.
Mithelfende Familienangehörige
(B.16)
(4) Da Mitglieder der landwirtschaftlichen Krankenkassen kein
Wahlrecht haben, kommt bei ihnen auch die 18-monatige Bindungsfrist nicht zum Tragen.
Keine Bindungsfrist
(B.17)
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Stand: 20.10.2014
Seite 3
Fachliche Hinweise zur KV/PV – Abschnitt B
2.2.2
Künstlersozialversicherung
(1) Selbständige Künstler und Publizisten sind nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der Kranken- und Pflegeversicherung
versicherungspflichtig, wenn sie eine künstlerische oder publizistische Tätigkeit erwerbsmäßig und nicht nur vorübergehend ausüben.
Die Künstlersozialkasse prüft die Zugehörigkeit zum versicherten
Personenkreis. Sie selbst ist aber keine wählbare Krankenkasse.
Die Krankenversicherung wird bei der jeweils gewählten gesetzlichen Krankenkasse durchgeführt.
Versicherung nach
dem Gesetz über die
Sozialversicherung
der selbständigen
Künstler und Publizisten (KSVG)
(B.18)
(2) Bei Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V (Pflichtversicherung aufgrund des Bezuges von Alg II) tritt Versicherungspflicht nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz nicht ein.
Vorrang
Versicherungspflicht
Alg II
(B.19)
(3) Künstlerinnen/Künstler bzw. Publizistinnen/Publizisten sind bei
einer der in Kapitel 2.1 genannten wählbaren Krankenkassen zu
versichern. Bei ununterbrochener Mitgliedschaft sind sie bei der zuletzt zuständigen Krankenkasse anzumelden. Für die Ausübung des
Wahlrechts gelten die Ausführungen im Abschnitt 3.
2.2.3
Weitere Personengruppen
(1) Zusätzlich zu den in Kapitel 2.1 genannten Krankenkassen
können
•
Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen (§ 5 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) und
Einrichtungen
der Jugendhilfe
(B.20)
•
Teilnehmerinnen/Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V)
Leistungen
zur Teilhabe
(B.21)
auch die Krankenkasse wählen, bei der ein Elternteil versichert ist.
(2) Die Ausgabe eines Berechtigungsscheins zur Inanspruchnahme
von Leistungen nach § 11 Bundesvertriebenengesetz (BVFG) begründet keine Kassenzugehörigkeit und ist somit hinsichtlich der
Ausübung des Kassenwahlrechts durch die Spätaussiedler bzw. der
Festlegung der Krankenkasse durch das Jobcenter unbeachtlich.
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Stand: 20.10.2014
Spätaussiedler
(B.22)
Seite 4
Fachliche Hinweise zur KV/PV – Abschnitt B
3.
Ausübung des Wahlrechts und Kassenwechsel
3.1
Krankenkasse, bei der die Leistungsbeziehenden
anzumelden sind
(1) Sofern die leistungsberechtigte Person nicht ausdrücklich erklärt,
ihr Wahlrecht wahrgenommen zu haben, ist sie nach § 175 Abs. 3
Satz 2 SGB V bei der Krankenkasse anzumelden, bei der sie zuletzt
versichert war.
Anmeldung
bei letzter Krankenkasse
(B.23)
(2) Dies gilt unabhängig von der Erfüllung der Mindestbindungsfrist
und unabhängig davon, ob zuletzt eine Pflichtversicherung, eine
freiwillige Versicherung oder eine Familienversicherung bestand.
(3) Die alleinige Verlegung des Wohnortes in den Zuständigkeitsbereich eines anderen Jobcenters bei ununterbrochener Versicherungspflicht begründet kein neues Wahlrecht zu einer Krankenkasse. Davon unberührt bleiben jedoch die Fälle, in den der Versicherte
im Hinblick auf den bevorstehenden Ortswechsel die Krankenkasse
im Wege einer Kündigung wechselt.
Umzug während des
Leistungsbezuges
(B.24)
(4) Personen, die vor Beginn des Bezuges von Alg II der Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V unterlagen, aber
bei keiner Krankenkasse gemeldet waren, unterliegen dieser Versicherungspflicht rückwirkend maximal seit dem 01.04.2007 (Inkrafttreten der Regelung). Endete vor diesem Datum eine Mitgliedschaft
(z. B. wegen Ausscheidens aus einer Beschäftigung), so besteht
keine Verpflichtung zur Auffangversicherung bis zum 31.03.2007.
Das Recht der Wahl einer Krankenkasse durch die Versicherten ist
aber dennoch eingeschränkt. Nach § 174 Abs. 5 SGB V müssen sie
bei der Krankenkasse versichert werden, bei der sie zuletzt versichert waren. Dies gilt auch dann, wenn diese Mitgliedschaft bereits
länger zurückliegend vor dem 01.04.2007 endete (§ 186 Abs. 11
Satz 3 SGB V). Beitragsrückstände berechtigen nicht, dass die Mitgliedschaft von dieser Krankenkasse abgelehnt wird; sie beeinträchtigen auch evtl. Leistungsansprüche während der Hilfebedürftigkeit
nicht (§ 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V).
Auffangversicherungspflicht nach § 5
Abs. 1 Nr. 13 SGB V
(B.25)
(5) Krankenkassen, die im Rahmen von § 264 Abs. 2 SGB V gegen
Erstattung die Kosten für die Krankenbehandlung von nicht gesetzlich versicherten Sozialhilfebezieherinnen/-beziehern übernommen
haben (betreuende Krankenkassen), sind keine „letzten“ Krankenkassen i. S. der obigen Ausführungen. Bei diesen Kassen lag keine
Mitgliedschaft vor, sondern es erfolgte lediglich die Abwicklung der
Kosten der Krankenbehandlung.
Nicht gesetzlich versicherte Sozialhilfebezieherinnen/beziehern
(B.26)
(6) Endet die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Personen kraft
Gesetzes (z. B. wegen Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses – § 190 Abs. 2 SGB V), ist dem Grunde nach keine Kündigung
erforderlich. Während eines Unterbrechungszeitraums zwischen
zwei Mitgliedschaften kann keine wirksame Kündigung ausgesprochen werden. Nach einer Unterbrechung der Mitgliedschaft von
Unterbrechung
der Mitgliedschaft
(B.27)
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Fachliche Hinweise zur KV/PV – Abschnitt B
mindestens einem Tag besteht unabhängig von der vorherigen Erfüllung der Mindestbindungsfrist ein neues Wahlrecht zu einer Krankenkasse.
(7) War die leistungsberechtigte Person vor dem Leistungsbezug
zuletzt im Ausland krankenversichert, so ist als „letzte“ Krankenkasse die inländische Krankenkasse anzusehen, bei der sie zuletzt versichert war.
Ausländische
Krankenversicherung
(B.28)
(8) Hat sich die „letzte“ Krankenkasse mit einer anderen zusammengeschlossen, so gilt die Nachfolgekrankenkasse als „letzte“
Krankenkasse.
Auflösung wegen
Vereinigung von
Krankenkassen
(B.29)
(9) Um eine fehlerhafte Anmeldung bei einer unzuständigen Krankenkasse zu vermeiden, ist von der leistungsberechtigten Person
eine Mitgliedsbescheinigung oder ein anderweitiger schriftlicher
Nachweis der Krankenkasse über die bestehende oder letzte Versicherung (Mitgliedschaft oder Familienversicherung) vorzulegen. Ersatzweise kann die letzte und gültige elektronische Gesundheitskarte bzw. eine Kopie davon vorgelegt werden. Bei den Leistungsberechtigten, die über die Versicherung einer Person in derselben Bedarfsgemeinschaft familienversichert sind, kann auf den Nachweis
verzichtet werden, da in diesem Zusammenhang die Frage der letzten Krankenkasse nicht relevant ist.
Versicherungsnachweis
(B.30)
In Zweifelsfällen ist Kontakt mit der Krankenkasse aufzunehmen.
Stellt sich später heraus, dass die Anmeldung aufgrund von unrichtigen Angaben (z. B. bei Vorlage einer elektronischen Gesundheitskarte der vorletzten Krankenkasse) bei der unzuständigen Krankenkasse erfolgte, ist die Meldung entsprechend zu berichtigen (vgl.
Kapitel 3.4).
(10) Erklärt die leistungsberechtigte Person bei Antragstellung, dass
sie eine neue Krankenkasse wählen will, muss sie dem Jobcenter
eine Mitgliedsbescheinigung der von ihr gewählten Krankasse möglichst zusammen mit dem Leistungsantrag, spätestens aber innerhalb von zwei Wochen nach Stellung des Antrages vorlegen.
Vorlage der Mitgliedsbescheinigung
(B.31)
(11) Wird die Mitgliedsbescheinigung innerhalb dieser Frist nicht
vorgelegt, ist durch das Jobcenter eine Anmeldung bei der gesetzlichen Krankenkasse vorzunehmen, bei der zuletzt eine Versicherung
bestand. Bestand vor Eintritt der Versicherungspflicht eine solche
noch nie, ist die Anmeldung bei einer nach § 173 SGB V wählbaren
Kasse durchzuführen (Ersatzwahlrecht).
Mitgliedsbescheinigung nicht vorgelegt
(B.32)
Die Ausübung des Wahlrechts durch die leistungsberechtigte Person ist nach dem Ablauf von zwei Wochen nach der Antragstellung
nicht mehr wirksam möglich, selbst wenn das Jobcenter bis dahin
noch keine wahlersetzende Anmeldung bei einer Krankenkasse
vorgenommen hat. Es obliegt der leistungsberechtigten Person, die
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Fachliche Hinweise zur KV/PV – Abschnitt B
aus seiner Mitgliedsbescheinigung hervorgehende Krankenkasse zu
informieren, dass eine Mitgliedschaft doch nicht zustande kommt.
(12) Sofern das Jobcenter für die leistungsberechtigte Person die
Krankenkasse auswählt, hat dies nach objektiven Gesichtspunkten
zu erfolgen. Als objektiver Maßstab eignet sich beispielsweise die
fehlende Erhebung eines Zusatzbeitrags oder die Erreichbarkeit der
Krankenkasse für die leistungsberechtigte Person. Als Auswahlkriterium kommt bei ehemals sozialhilfebeziehenden Person auch die
bisher betreuende Krankenkasse in Betracht.
Kriterien für die
Krankenkassenwahl
(B.33)
(13) Neben den Allgemeinen Ortskrankenkassen, den Ersatzkassen
und der Krankenversicherung der Knappschaft-Bahn-See können
auch Betriebs- oder Innungskrankenkassen gewählt werden, wenn
deren Satzung die Öffnung für Betriebsfremde vorsieht. Ist dies der
Fall, darf die Krankenkasse die Mitgliedschaft der leistungsberechtigten Person nicht ablehnen.
Wählbare Krankenkassen
(B.34)
(14) Die Krankenkasse, bei der die Anmeldung erfolgt, wird der leistungsberechtigten Person im Bewilligungsbescheid mitgeteilt. Eine
gesonderte Mitteilung ist grundsätzlich nicht erforderlich. Auch die
gewählte Krankenkasse wird, aufgrund der Anmeldung in den ITVerfahren A2LL und ALLEGRO, durch das Jobcenter informiert.
Mitteilung an leistungsberechtigte
Person und Krankenkasse
(B.35)
3.2
Kündigung der Mitgliedschaft
(1) Die leistungsberechtigte Person kann nach den für alle Versicherten geltenden Regelungen die Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats unter Berücksichtigung der 18-monatigen allgemeinen bzw. der bis zu dreijährigen Bindungsfrist bei bestimmten Wahltarifen kündigen.
Krankenkassenwahlrecht während des
Leistungsbezuges
ausgeübt
(B.36)
(2) Seit dem 01.01.2009 besteht für alle Mitglieder ein Sonderkündigungsrecht, wenn die Krankenkasse einen Zusatzbeitrag erhebt, ihn
erhöht oder ihre Prämienzahlung verringert. Die Mitgliedschaft kann
in diesen Fällen bis zur erstmaligen Fälligkeit der Beitragserhebung,
der Beitragserhöhung oder der Prämienverringerung gekündigt
werden (§ 175 Abs. 4 Satz 5 SGB V).
Sonderkündigungsrecht bei Erhebung
oder Erhöhung eines
Zusatzbeitrags
(B.37)
(2a) Dieses Sonderkündigungsrecht besteht für Bezieherinnen/Bezieher von Alg II und Sozialgeld unabhängig davon, ob sie
neben den Leistungen nach dem SGB II weitere beitragspflichtige
Einnahmen haben oder einen weiteren versicherungspflichtigen
Tatbestand erfüllen.
(3) Ab dem 01.01.2012 haben Bezieherinnen/Bezieher von Alg II
und Sozialgeld darüber hinaus ein weiteres Sonderkündigungsrecht,
das an die Zahlung eines sog. Differenzbetrags anknüpft (§ 175
Abs. 4a SGB V).
Sonderkündigungsrecht bei Pflicht zur
Zahlung des Differenzbetrags
(B.38)
Beim Differenzbetrag handelt es sich um die von den leistungsberechtigten Personen zu tragende Differenz zwischen kassenindivi-
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Fachliche Hinweise zur KV/PV – Abschnitt B
duellem und durchschnittlichem Zusatzbeitrag. Zwar tragen leistungsberechtigte Personen den durch ihre Krankenkasse erhobenen Zusatzbeitrag nicht selbst, da für sie der sog. durchschnittliche
Zusatzbeitrag (§ 242a SGB V) aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds an die Krankenkasse aufgebracht wird. Liegt der individuelle Zusatzbeitrag einer Krankenkasse jedoch oberhalb des
durchschnittlichen Zusatzbeitrags, kann die Krankenkasse in ihrer
Satzung die Zahlung dieses Differenzbetrags durch Bezieherinnen/Bezieher von Alg II oder Sozialgeld vorsehen (§ 242 Abs. 4
Satz 2 SGB V).
(4) Das Sonderkündigungsrecht nach § 175 Abs. 4a SGB V ermöglicht es Berechtigten von Alg II oder Sozialgeld, eine Belastung
durch den Differenzbetrag zu vermeiden. Durch die Kündigung haben sie die Möglichkeit, in eine Krankenkasse zu wechseln, die keinen Zusatzbeitrag oder zumindest keinen Differenzbetrag oder einen geringeren Differenzbetrag fordert.
Das Sonderkündigungsrecht besteht in folgenden Fällen:
•
•
mit Beginn des Leistungsbezugs:
o
wenn ein Differenzbetrag gefordert wird
o
bei erneutem Leistungsbezug, wenn der Differenzbetrag erneut zu zahlen ist, d. h. auch nach (kurzen) Unterbrechungen; dies gilt auch dann, wenn während des letzten Leistungsbezugszeitraumes das Sonderkündigungsrecht nicht
ausgeübt und der Differenzbetrag gezahlt wurde
o
wenn die Krankenkasse erstmals einen Differenzbetrag
durch Satzung geltend macht oder sich dieser erhöht
bei laufendem Leistungsbezug:
o
bei erstmaliger Forderung oder bei Erhöhung des Differenzbetrags
o
wenn sich aus der Reduzierung des durchschnittlichen Zusatzbeitrags eine Erhöhung des Differenzbetrags ergibt
Das Sonderkündigungsrecht besteht hingegen nicht, wenn sich
während eines laufenden Bezugs von Alg II oder Sozialgeld der
Umfang der Hilfebedürftigkeit (z. B. durch Wegfall von Einkommen)
erhöht.
(5) Wird das Sonderkündigungsrecht nicht ausgeübt, ist der Differenzbetrag durch die Bezieherinnen/Beziehern von Alg II oder Sozialgeld zu zahlen. In diesem Fall ist davon auszugehen, dass er bereit ist, den Differenzbetrag selbst aus eigenen Mitteln zu zahlen.
Ein Zuschuss durch die Jobcenter ist ausgeschlossen (vgl. auch
Fachliche Hinweise zu § 26 Zweites Buch Sozialgesetzbuch
-SGB II-, Abschnitt 5). Wird das Kündigungsrecht hingegen fristgerecht ausgeübt, muss der Differenzbetrag nicht – oder bei Erhöhung
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Fachliche Hinweise zur KV/PV – Abschnitt B
nur im Rahmen der bisherigen Höhe – gezahlt werden (§ 242 Abs. 4
Satz 3 und 4 SGB V).
(6) Die Krankenkasse hat ihre Mitglieder auf das Sonderkündigungsrecht spätestens einen Monat vor erstmaliger Fälligkeit des
(erhöhten) Zusatzbeitrags, des Differenzbetrags oder der Prämienverringerung hinzuweisen (§ 175 Abs. 4a Satz 2 und 3 i. V. m.
Abs. 4 Satz 6 SGB V). Die Mitgliedschaft kann bis zur erstmaligen
Fälligkeit der Beitragserhebung, -erhöhung oder der Prämienverringerung gekündigt werden. Unterbleibt der Hinweis, verschiebt sich
die Frist für die Ausübung des Sonderkündigungsrechts und die
Zahlung des Differenzbetrags entsprechend. Unabhängig davon
sollen die Jobcenter die betroffenen Personen ebenfalls auf das
Sonderkündigungsrecht hinweisen.
Hinweis auf das
Sonderkündigungsrecht
(B.39)
(7) Eine Übersicht über Krankenkassen, die einen Zusatzbeitrag
und damit ggf. den Differenzbetrag erheben, ist im Internet
(www.krankenkassen.de) eingestellt.
Hinweis auf das
Internet
(B.40)
(8) Ein Sonderkündigungsrecht hatten auch diejenigen leistungsberechtigten Personen, deren Krankenkasse bereits vor dem
01.01.2012 den Differenzbetrag gefordert hatte. In diesen Fällen
waren die Krankenkassen verpflichtet, bis zum 29.02.2012 auf das
Sonderkündigungsrecht hinzuweisen. Das Sonderkündigungsrecht
konnte bis zu einem Monat nach Zugang des Hinweises ausgeübt
werden.
Übergangsregelung
zum Sonderkündigungsrecht
(B.40a)
(9) Für in der landwirtschaftlichen KV pflichtversicherte Personen
gilt das Sonderkündigungsrecht nicht.
Landwirte
(B.41)
3.3
Kassenwahl während des Leistungsbezuges
(1) Macht die leistungsberechtigte Person von seinem Wahlrecht
innerhalb des Leistungsbezuges Gebrauch, hat sie dem Jobcenter
die Mitgliedsbescheinigung der gewählten Kasse unverzüglich vorzulegen. Die Mitgliedsbescheinigung muss spätestens zu dem Zeitpunkt vorgelegt werden, zu dem die Kündigung bei der bisherigen
Krankenkasse wirksam werden soll. Wird die Mitgliedsbescheinigung nicht oder nicht rechtzeitig vorgelegt, ist der Krankenkassenwechsel unwirksam.
Vorlage der Mitgliedsbescheinigung
(B.42)
(2) Bei mehreren zur Meldung verpflichteten Stellen (z. B. Alg IIAufstocker mit einer versicherungspflichtigen Beschäftigung), muss
diese Vorlagefrist grundsätzlich bei allen Stellen eingehalten werden. Ein Krankenkassenwechsel vollzieht sich allerdings auch dann,
wenn die Mitgliedsbescheinigung der neu gewählten Krankenkasse
im Einzelfall lediglich einer der zur Meldung verpflichteten Stellen
innerhalb der Kündigungsfrist vorgelegt wird.
BA-Zentrale-GS 23
Stand: 20.10.2014
Seite 9
Fachliche Hinweise zur KV/PV – Abschnitt B
3.4
Sonstiges zur Kassenwahl
(1) Eine Prüfung der Rechtmäßigkeit der Kassenwahl ist von den
Jobcentern nicht durchzuführen. Bestehen allerdings offensichtliche
Zweifel an der Zulässigkeit der Kassenwahl, ist eine Klärung im Einvernehmen mit den beteiligten Krankenkassen herbeizuführen. Dies
gilt sowohl für die erstmalige Kassenwahl, als auch für jeden Wechsel der Krankenkasse.
Klärung der
Rechtmäßigkeit
(B.43)
(2) Bei einer Fehlversicherung ist die erforderliche Berichtigung im
Einzelfall im Benehmen mit den beteiligten Krankenkassen zu klären.
Fehlversicherung
(B.44)
(3) Werden von einer leistungsberechtigten Person mehrere Mitgliedsbescheinigungen fristgerecht vorgelegt, ist die Anmeldung bei
der Krankenkasse vorzunehmen, die von der leistungsberechtigten
Person ausdrücklich benannt wird.
Mehrere Mitgliedsbescheinigungen
(B.45)
(4) Durch das Gesetz zur Rechtsangleichung in der gesetzlichen KV
wurde vom 01.01.2001 an die Rechtskreistrennung in der gesetzlichen KV aufgehoben (vgl. Runderlass vom 27.12.20007253A/7273/7011.5). Gleichwohl haben die Krankenkassen den
Kassenhaushalt nach alten und neuen Bundesländern zu trennen.
Soweit innerhalb einzelner Kassen nach Rechtskreis unterschieden
wird (z. B. DAK und DAK/Ost) ist darauf zu achten, dass die leistungsberechtigte Person bei der für seinen Wohnort zuständigen
Krankenkasse angemeldet wird. Dabei ist zu berücksichtigen, dass
Gesamt-Berlin dem Rechtskreis West zugehörig ist.
Rechtskreis Ost/West
(B.46)
4.
Verfahren bei Schließung oder Insolvenz einer
Krankenkasse
(1) Für den Fall der Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse
ist das Verfahren des Kassenwechsels ab 01.01.2012 modifiziert
worden (§ 175 Abs. 3a SGB V). Hierdurch soll der nahtlose Krankenversicherungsschutz der Versicherten sichergestellt sein. Daher
ist das Wahlrecht grundsätzlich schon vor dem Wirksamwerden einer Schließung bzw. der Insolvenz auszuüben.
(2) Versicherungspflichtige Bezieherinnen/Beziehern von Alg II
müssen im Falle der Schließung oder Insolvenz ihrer Krankenkasse
eine neue Krankenkasse wählen. Über die Schließung bzw. die
Stellung des Insolvenzantrags werden die Versicherten und das
Jobcenter vom Vorstand der abzuwickelnden Krankenkasse unverzüglich nach der Zustellung des Schließungsbescheids bzw. der
Stellung des Insolvenzantrags informiert. Der Vorstand der abzuwickelnden Krankenkasse informiert das Jobcenter auch über die Fristen, innerhalb derer das Mitglied eine neue Krankenkasse wählen
bzw. innerhalb derer das Jobcenter bei Nichtausübung des Wahlrechts das Mitglied bei einer neuen Krankenkasse anmelden muss.
Der Versicherte hat dem Jobcenter die Mitgliedsbescheinigung der
neuen Krankenkasse innerhalb von 6 Wochen nach der Zustellung
BA-Zentrale-GS 23
Stand: 20.10.2014
Vorlage Mitgliedsbescheinigung innerhalb von 6 Wochen
(B.47)
Seite 10
Fachliche Hinweise zur KV/PV – Abschnitt B
des Schließungsbescheids bzw. der Stellung des Insolvenzantrags
vorzulegen.
(3) Legt die versicherungspflichtige Person die Mitgliedsbescheinigung nicht innerhalb dieser Frist vor, wählt das Jobcenter eine
Krankenkasse. Die Anmeldung bei der neuen Krankenkasse erfolgt
•
bei Schließung: zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der
Schließung
•
bei Insolvenz: zum Ersten des laufenden Monats; spätestens
zum Zeitpunkt der Eröffnung des Insolvenzverfahrens oder der
Abweisung des Insolvenzantrages mangels Masse.
Krankenkassenwahl
durch das Jobcenter
(B.48)
Die Anmeldung bei der neuen Krankenkasse ist durch das Jobcenter innerhalb von zwei weiteren Wochen vorzunehmen. Die betroffene Person ist vorrangig bei der Krankenkasse anzumelden, bei
der sie vor ihrer Mitgliedschaft bei der abzuwickelnden Krankenkasse versichert war; bestand keine vorhergehende Versicherung bzw.
kann diese nicht mehr ermittelt werden, ist sie bei einer nach § 173
SGB V wählbaren Krankenkasse anzumelden.
(4) Wird die Krankenkasse im Ergebnis nicht geschlossen, wird die
Mitgliedschaft bei der alten Krankenkasse weitergeführt. Bereits erfolgte Anmeldungen bei einer neuen Krankenkasse sind zu stornieren.
(5) Bei freiwillig gesetzlich Versicherten, die bis zum Ablauf von drei
Monaten nach Zustellung des Schließungsbescheides oder Stellung
des Insolvenzantrages und damit unter Umständen erst nach dem
Schließungszeitpunkt eine neue Krankenkasse wählen können, ist
zusätzlich die Beitragsbescheinigung der neuen Krankenkasse anzufordern, um die Höhe des Zuschusses nach § 26 SGB II zu überprüfen.
Freiwillig versicherte
Personen von
Sozialgeld
(B.49)
(6) Familienversicherte Personen sind bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen bei der Krankenkasse der stammversicherten Person anzumelden.
Familienversicherte
(B.50)
BA-Zentrale-GS 23
Stand: 20.10.2014
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