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Ärztliche Bescheinigung - Einladungs- und Rückmeldewesen zu

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Ärztliche Bescheinigung/
medical certificate / attestation
(über die Teilnahme an einer KinderFrüherkennungsuntersuchung gemäß dem
Berliner Kinderschutzgesetz)
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Einladungs- und Rückmeldewesen für
Kinder-Früherkennungsuntersuchungen
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Germany
Geburtsdatum / date of birth /
date de naissance
Screening-ID
Untersuchungsdatum /
date of examination / date
Nachname / last name / nom de familie
Vorname / first name / prénom
Adresse in Berlin / address in Berlin / adresse à Berlin:
Straße / street / rue
Arztstempel / Stamp doctor‘s office / timbre
Unterschrift / signature / signature
Kinder-Früherkennungsuntersuchung/
Childrens`s Early Diagnosis Eximiniations/
Examens dépistage précoce chez les enfants
Lebensmonat / month of life / mois
2. – 4 1/2.
(U4)
5. – 8.
(U5)
9. – 14.
(U6)
20. – 27.
(U7)
33. – 38.
(U7a)
43. – 50.
(U8)
58. – 66.
(U9)
Hausnummer / house number / numéro de maison
________________________________
PLZ / post code /code postal
Berlin
___________________________
Hinweise zu den Kinder-Früherkennungsuntersuchungen (bei Durchführung außerhalb
des Landes Berlin):
Aus verschiedenen Gründen ist es nicht immer möglich die Kinder-Früherkennungsuntersuchungen in Berlin
durchführen zu lassen. Ihr Kind kann daher auch im Ausland oder in einem anderen Bundesland untersucht werden.
Da außerhalb des Landes Berlin praktizierende Ärzte nicht verpflichtet werden können, die Teilnahme an uns zu melden,
sieht das Berliner Kinderschutzgesetz eine Übermittlung der ärztlichen Bescheinigung durch die Eltern/
Personensorgeberechtigten vor.
Wir bitten Sie daher, sich die durchgeführte Untersuchung auf diesem Formular bescheinigen zu lassen und die
Bescheinigung dann umgehend an uns zu übermitteln.
Informationen zum Inhalt der jeweiligen Untersuchung finden Sie auf unserer Internetseite unter der Rubrik
Früherkennungsuntersuchungen.
Kontakt:
Telefon
Fax
E-Mail
Internet
+49 30 450 566 022
+49 30 450 566 981
zentralestelle@charite.de
http://rueckmeldewesen-kinderuntersuchungen.charite.de
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Bildung
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