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DISKUSSION - Deutsches Ärzteblatt

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MEDIZIN
DISKUSSION
zu dem Beitrag
Prophylaktische Impfung
Diagnose und Therapie des akuten Hustens
bei Erwachsenen
Die prophylaktische Impfung gegen die Pneumonie
wird leider nicht erwähnt (1). Sie bleibt hinsichtlich
Wirksamkeit und Indikation bisher unklar. Einige europäische Länder empfehlen sie nicht, zum Beispiel: Belgien, Dänemark, Estland, Finnland, Polen oder nur bei
besonderer Risikosituation wie Frankreich, Italien, Monaco, Norwegen (diese Auswahl ist unvollständig; genauere Angaben siehe [2]).
Die Veröffentlichung der inzwischen abgeschlossenen und von Pfizer gesponserten CAPITA-Studie (siehe clinicaltrials.gov) zur Wirksamkeit des 13-valenten
Prevanar-Impfstoffs bei Erwachsenen über 65 Jahre
muss abgewartet werden.
Dennoch wäre ich den Autoren für ihre Einschätzung zu diesem eminent wichtigen Thema dankbar.
von Dr. med. Felix Holzinger, Dr. med. Sabine Beck, Dr. med. Lorena Dini,
Christiane Stöter, PD Dr. med. Christoph Heintze in Heft 20/2014
Grenzen für Antibiotikatherapie zu eng
Mit Recht weisen die Autoren darauf hin, dass rein virale
Infekte keiner Antbiotikatherapie bedürfen (1). Aber diese
sind selten, weil eine bakterielle Superinfektion häufig
hinzu kommt. Ich sah in 45 Jahren als Allgemeinarzt fast
regelmäßig im Verlauf eines grippalen Infektes mit Husten
beim Erwachsenen einen Übergang in einen eitrig-gelben
Auswurf. So vermisse ich bei Holzinger et al. (1) die Erwähnung dieser häufigen bakteriellen Superinfektion. Der
Pschyrembel (2) beschreibt bei der akuten Bronchitis als
Ursache: „[...] einen viralen Infekt mit Myxoviren,
ECHO-Viren, Adenoviridae oder Rhinoviren; primär bakterielle Bronchitiden sind eher selten, häufig ist dagegen
die bakterielle Superinfektion einer vorbestehenden Bronchitis (vor allem mit Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis)“. Auch Herold
et al. (3) beschreiben den eitrigen Auswurf bei sekundärer
bakterieller Superinfektion sowie dann als Komplikation
der viralen Bronchitis die Bronchopneumonie.
Die Forderung von Holzinger et al.: „Die Gabe von Antibiotika ist im Einzelfall bei Patienten mit schweren chronischen Krankheiten oder Immundefekten zu erwägen,
weil hier Pneumonien oft schwer abzugrenzen sind“
scheint mir zu eng gefasst. Da ich auch aus der Chirurgie
als Eitererreger keine Viren, sondern unter anderem Staphylococcus aureus kenne, gegen den Antibiotika eingesetzt werden (4), ist mir folgender Satz (1) nicht plausibel:
„Auch bei gelb-grünem Sputum können Patienten dahingehend beruhigt werden, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit eine virale Infektion vorliegt und eine Antibiotikagabe
unnötig ist.“ Bei dem erwähnten gelb-grünen Sputum
dürfte es sich also um eine bakterielle Superinfektion auf
dem Boden eines Virusinfektes handeln, die ich immer bei
der Grippebronchitis eines Erwachsenen erfolgreich antibiotisch behandelte und so das Entstehen einer komplizierenden Bronchopneumonie verhinderte.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0757a
LITERATUR
1. Holzinger F, Beck S, Dini L, Stöter C, Heintze C: The diagnosis and treatment of acute cough in adults. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 356–63.
2. Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. 260. Auflage. Berlin, New York: de
Gruyter 2004.
3. Herold G, et al.: Innere Medizin. Köln: Verlag Gerd Herold 2011; S. 362,
338.
4. Nürnberger H, Hasse FM, Pommer A: Klinikleitfaden Chirurgie. 4. Auflage,
München: Urban & Fischer 2006; S. 327.
Dr. med. Dieter Feldmann
Allgemeinmedizin, Bad Lauterberg im Harz
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 44 | 31. Oktober 2014
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0757b
LITERATUR
1. Holzinger F, Beck S, Dini L, Stöter C, Heintze C: The diagnosis and
treatment of acute cough in adults. Dtsch Arztebl Int 2014; 111:
356–63.
2. WHO: Immunization, vaccines and biologicals. www.who.int/immuni
zation/monitoring_surveillance/en/ (last accessed on 16 July 2014)
Dr. med. Joachim Pries
AfA, Korbach
priesj@staff.uni-marburg.de
Schlusswort
Herr Kollege Pries spricht das Thema Pneumokokkenimpfung an: Pneumokokken sind in circa 40–50 % für eine ambulant erworbene Pneumonie (CAP) ursächlich. Die
Evidenz bezüglich der Impfung stellt sich uneinheitlich
dar. Der verfügbare 23-valente Polysaccharid-Impfstoff ist
wohl geeignet, die Zahl bakteriämischer PneumokokkenErkrankungen (IPD, „invasive pneumococcal disease“)
bei jungen gesunden Erwachsenen zu vermindern. Der
präventive Effekt bei Älteren und chronisch Kranken ist
leider nicht ausreichend belegt. Auch eine Verhinderung
von Pneumonien insgesamt („all-cause pneumonia“) ist –
zumindest in Ländern mit hohem Einkommensniveau –
nicht nachweisbar. Ebenso konnte in Metaanalysen keine
Reduktion der Gesamtmortalität registriert werden (1, 2).
Die Indikationsstellung wird international kontrovers diskutiert. Die Ständige Impfkommission (STIKO)
hält bisher an der generellen Impfempfehlung für über
60-Jährige fest. Zur Frage der Revakzination ist die
Studienlage ebenfalls schwierig: Die Wirkung ist generell schwächer als bei der Erstimpfung und gerade bei
Älteren häufig gering; teils werden ausgeprägte Lokalreaktionen berichtet. Entsprechend ist derzeit eine
Empfehlung für oder gegen die Pneumokokkenimpfung nicht möglich. Herr Pries weist mit Recht auf laufende Studien hin. Wir möchten betonen, dass der
Schwerpunkt der dargestellten Leitlinie auf dem Symptom „Husten“ und nicht auf einer umfassenden Darstel-
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MEDIZIN
lung der einzelnen ursächlichen Erkrankungen liegt.
Zur CAP existiert eine eigene S3-Leitlinie. Wir werden
das Thema aber bei der nächsten Aktualisierung im
Hinblick auf mögliche neue Evidenz aufgreifen.
Ein zentrales Anliegen der Leitlinie ist die Empfehlung zum Verzicht auf eine nicht indizierte Antibiotikagabe bei unkomplizierten Atemwegsinfekten. Hierzu
merkt Kollege Feldmann an, meist sei eine bakterielle
Superinfektion beteiligt, was am gelb-grünen Auswurf
erkennbar sei. Epidemiologisch-mikrobiologische Daten sprechen hier eine andere Sprache: Bei Bronchitiden sind zwar in der Tat je nach Studie in circa
10–50 % Bakterien nachweisbar, der Marker „gelbes
Sputum“ ist jedoch kein guter Prädiktor für eine bakterielle Beteiligung beim Erkältungshusten (positiv prädiktiver Wert PPV = 16 % – wir verweisen auf die im
Artikel zitierte Arbeit von Altiner et al. 2009). Hier gilt
das Paradigma: „Eiter = Bakterien“ eben nicht.
Was aber noch wichtiger ist: Auch wenn Bakterien
an der Bronchitis (mit)beteiligt sein sollten, ist die Erkrankung bei sonst Gesunden in der Regel harmlos und
selbstlimitierend. Auch bei Verzicht auf eine Antibiotikatherapie bei gelbem Sputum ist das Ergebnis nicht
schlechter, keineswegs geht die Bronchitis regelhaft in
eine Pneumonie über (3). Wie in der Leitlinie ausgeführt, ist der zeitliche Nutzen (schnellere Ausheilung)
einer antibiotischen Intervention marginal (4) und
rechtfertigt keinen regelhaften Antibiotikaeinsatz.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0757c
LITERATUR
1. Moberley S, Holden J, Tatham DP, Andrews RM: Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013: CD000422.
2. Huss A, Scott P, Stuck AE, Trotter C, Egger M: Efficacy of pneumococcal vaccination in adults: a meta-analysis. CMAJ 2009; 180: 48–58.
3. Butler CC, Kelly MJ, Hood K, et al.: Antibiotic prescribing for discoloured sputum in acute cough/lower respiratory tract infection. Eur Respir J 2011; 38: 119–25.
4. Smith S, Fahey T, Smucny J, Becker L: Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD000245.
5. Holzinger F, Beck S, Dini L, Stöter C, Heintze C: The diagnosis and
treatment of acute cough in adults. Dtsch Arztebl Int 2014; 111:
356–63.
Dr. med. Felix Holzinger MPH
Institut für Allgemeinmedizin
Charité – Universitätsmedizin Berlin
felix.holzinger@charite.de
Interessenkonflikt
Die Autoren aller Beiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Sechs Gründe für Autorinnen und Autoren, wissenschaftliche Übersichts- und Originalarbeiten
in der Rubrik Medizin im Deutschen Ärzteblatt zu publizieren
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Deutschland, sondern auch eine der größten Fachzeitschriften der Welt.
– Einen cme-Artikel im Deutschen Ärzteblatt bearbeiten im Durchschnitt mehr als 19 000 Teilnehmer.
– Der wissenschaftliche Teil des Deutschen Ärzteblattes wird mit steigender Tendenz auch in der meinungsführenden Publikumspresse als
wichtige Quelle wahrgenommen.
2. Die englische Ausgabe: Deutsches Ärzteblatt International
Alle wissenschaftlichen Artikel des Deutschen Ärzteblattes werden vollständig und kostenfrei übersetzt und in unserer
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Alle wissenschaftlichen Artikel im Deutschen Ärzteblatt sind durch ihre Publikation in der englischen Ausgabe Deutsches Ärzteblatt International in
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5. Der Impact-Faktor
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beträgt 3,608 (JCR 2013).
6. Der freie Zugang zu allen Artikeln
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Die Redaktion freut sich auch über unverlangt eingereichte Übersichts- und Originalarbeiten.
Für interessierte Autoren sind wir jederzeit ansprechbar.
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Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 44 | 31. Oktober 2014
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