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Goal Attainment Scaling (GAS) - VTS - Universität Ulm

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Universitätsklinikum Ulm
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie
Prof. Dr. J. Fegert (Ärztlicher Direktor)
Goal Attainment Scaling (GAS)
bei der Evaluation der langfristigen Effektivität
des kognitiv-behavioralen
Trainingsprogramms – SAVE
für jugendliche AD(H)S Patienten
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades
der Humanbiologie
(Dr. hum. biol.)
der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm
vorgelegt von
Lilo Fischer
Stadthagen
Ulm
2014
Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth
1. Berichterstatter: Prof. Dr. Jörg Fegert
2. Berichterstatter: Prof. Dr. Jörn von Wietersheim
Tag der Promotion: 17.10.2014
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis ..................................................................................................i
Abkürzungsverzeichnis ....................................................................................... iii
1 Einleitung ...........................................................................................................1
1.1 Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung im Jugendalter ...................................2
1.1.1 Definition der Kardinalsymptome der AD(H)S ................................................2
1.1.2 AD(H)S-Symptome im Kontext der jugendlichen Entwicklung........................5
1.1.3 Komorbiditäten und nosologische Typologien ................................................7
1.2 Diagnostik........................................................................................................ 10
1.2.1 Klassifikation nach ICD-10 und DSM-5 ........................................................ 10
1.2.2 Klinische Diagnostik und diagnostische Methoden....................................... 14
1.3 Prävalenz ........................................................................................................ 18
1.4 Ätiologie........................................................................................................... 19
1.5 Therapie .......................................................................................................... 24
1.5.1 Pharmakotherapie ........................................................................................ 25
1.5.2 Verhaltenstherapeutische Interventionen und ergänzende Verfahren.......... 29
1.6 Evaluationsforschung in psychotherapeutischen Kontexten............................ 33
1.6.1 Wie kann Therapieerfolg gemessen werden? .............................................. 34
1.7 Individuelle Zielerreichung - Goal Attainment Scaling (GAS) .......................... 36
1.7.1 Auswertung des GAS ................................................................................... 38
1.7.2 Testgütekriterien des GAS ........................................................................... 38
1.7.3 Studienlage zur Verwendung des GAS in psychotherapeutischen
Kontexten .............................................................................................................. 41
1.7.4 Anwendung des GAS im therapeutischen Kontext ....................................... 44
1.8 Fragestellung................................................................................................... 46
i
2 Methode und Material ..................................................................................... 50
2.1 Studiendesign.................................................................................................. 50
2.2 Stichprobe ....................................................................................................... 51
2.3 Drop-out-Analyse ............................................................................................ 53
2.4 Instrumente ..................................................................................................... 56
2.5 Beschreibung der Intervention......................................................................... 66
2.5.1 Ziele des Trainingsprogramms ..................................................................... 66
2.5.2 Aufbau und Inhalte des Trainingsprogramms ............................................... 66
2.5.3 Ablauf der Sitzungen .................................................................................... 71
2.5.4 Trainingsmaterial .......................................................................................... 71
2.6 Durchführung der Studie ................................................................................. 71
2.7 Hypothesen ..................................................................................................... 74
2.7.1 Operationalisierung der Hypothesen und Forschungsfragen ....................... 75
2.8 Datenaufbereitung und -auswertung ............................................................... 77
2.8.1 Umgang mit fehlenden Werten ..................................................................... 79
3 Ergebnisse ....................................................................................................... 80
3.1 Hypothese H1a: Symptomverlauf aus Sicht der jugendlichen Teilnehmer ...... 80
3.2 Hypothese H1b: Symptomverlauf aus Sicht der Eltern .................................... 85
3.3 Hypothese H1c: Symptomverlauf anhand der individuellen Zielerreichung ..... 90
3.4 Forschungsfrage F1: Zusammenhang zwischen der AD(H)S-Symptomatik
und der Individuellen Zielerreichung...................................................................... 94
3.5 Deskriptive Beschreibung der individuellen Ziele ............................................ 95
4 Diskussion ....................................................................................................... 97
5 Zusammenfassung ....................................................................................... 106
6 Literaturverzeichnis ...................................................................................... 109
Anhang
ii
Abkürzungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
AD(H)S Aufmerksamkeitsdefizit-/(Hyperaktivitäts-) störung
ATX Atomoxetin
CBCL/4-18 Child Behavior Checklist: Elternfragebogen
CT Computertomographie
d Effektstärke, Cohens d
DISYPS-II Diagnostik-System für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach DSM-5 und
ICD-10
FBB-HKS Fremdbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen
GAS Goal Attainment Scaling
HAWIK-IV Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder IV
K-SADS-PL Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version
MPH Methylphenidat
MRT Magnetresonaztomographie
MW Mittelwert
p Signifikanzniveau
SAVE Strategien zur Verbesserung der Aufmerksamkeit, der Verhaltensorganisation und
Emotionsregulation
SBB-HKS Selbstbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen
SD Standardabweichung
SSV Störung des Sozialverhaltens
WIE Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene
ZNS Zentrales Nervensystem
iii
Einleitung
1 Einleitung
Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und die Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ADS) ist eine im Jugendalter häufig gestellte
Diagnose. In Deutschland wird von einer durchschnittlichen Lebenszeitprävalenz
von bis zu 7,9 Prozent für Jugendliche mit AD(H)S ausgegangen (Schlack et al.
2007).
Die
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung geht mit einer erheblichen
Beeinträchtigung im Alltag der jugendlichen Betroffenen1 einher. Jugendliche mit
einer AD(H)S weisen im Vergleich zu Jugendlichen ohne eine AD(H)S deutliche
Ausprägung
an
Auffälligkeiten
in
den
Kernbereichen
Aufmerksamkeit,
Hyperaktivität und Impulsivität auf. Hinzu kommen bei Jugendlichen im Vergleich zu
Kindern mit AD(H)S entwicklungsbedingte Besonderheiten, die sich in einer
qualitativen Veränderung der Symptomausprägungen zeigen (Garg u. Arun 2013).
Hyperaktives Verhalten geht zurück bzw. erscheint in einer weniger auffälligen
Form. Konzentrations- und Aufmerksamkeitsdefizite bleiben bestehen und
Desorganisation, sowie Schwierigkeiten in der Emotionsregulation treten mehr in
den Vordergrund. Zudem ändert sich die soziale Umwelt von Jugendlichen.
Jugendliche werden im Vergleich zu Kindern mit einem höheren Maß an
Anforderungen - sowohl im Leistungs- als auch im Sozialbereich konfrontiert -, sind
autonomer und kognitiv reifer. Eine AD(H)S-Störung erschwert das Erreichen bzw.
die Bewältigung von konkreten, jugendtypischen Entwicklungsaufgaben, wie
beispielsweise der Übergang in eine weiterführende Schule, der Beginn einer
Ausbildung und auch die zunehmend geforderte Selbstständigkeit und Ablösung
vom Elternhaus. Zudem entwickeln ca. 80 Prozent der Jugendlichen mit einer
AD(H)S mindestens noch eine Begleiterkrankung (Schlack et al. 2010, Biedermann
et al. 2011). Die Belastung durch sogenannte komorbide Störungen, wie
Depressionen oder Angsterkrankungen, bringt zusätzliche Schwierigkeiten mit sich
(Koglin u. Petermann 2007, Schlack et al. 2007, Tischler et al. 2010, Robb u.
1Zur
besseren Lesbarkeit wird in dieser Arbeit bei Bezugnahme auf beide Geschlechter
stellvertretend die maskuline Form verwendet.
1
Einleitung
Findling 2013) und führt bei AD(H)S-Betroffenen, im Vergleich zu Patienten mit
somatischen Beschwerden, vermehrt zu einer geringeren Lebenszufriedenheit
(Velö et al. 2013).
Um einer Chronifizierung der AD(H)S-Symptome und der Entwicklung von
komorbiden Störungen vorzubeugen, ist eine frühzeitige und umfassende
Diagnostizierung notwendig, an die sich eine gezielte Einleitung von wirksamen
störungsspezifischen, therapeutischen Interventionen anschließen sollte, um
weiteren Funktionseinschränkungen vorzubeugen. Jugendliche AD(H)S-Patienten
benötigen dem entwicklungsbedingten Symptomwandel entsprechend angepasste
therapeutische Interventionen wie beispielsweise Strategien zur Verbesserung der
Arbeits- und Organisationsverhaltens und der sozialen Kompetenzen, um den
steigenden Anforderungen nach zunehmender Selbstständigkeit gerecht werden zu
können.
Für das Symptombild der AD(H)S liegen zahlreiche Forschungsarbeiten vor. Die
unterschiedlichen Studien beziehen sich jedoch meist auf das Kindesalter. Für das
Jugendalter ist sowohl die Studienlage, als auch die Auswahl an evaluierten
therapeutischen
Interventionsmöglichkeiten
gering(er).
Therapeutische
Interventionen für den Jugendbereich müssen nicht nur Interventionen zur
Verbesserung der Konzentrations- und Aufmerksamkeitsleistung bereitstellen,
sondern auch, im Vergleich zu den Interventionen für Kindern, einen anderen
Schwerpunkt legen. Es werden weniger Strategien zur Verminderung der
Hyperaktivität benötigt, dafür muss aber ergänzend zur Verbesserung der
Konzentrations- und Aufmerksamkeitsleistung, sowie der Verhaltensorganisation
der Bereich der Emotionsregulation in den therapeutischen Fokus gesetzt werden.
Die benötigten therapeutischen Strategien müssen den Besonderheiten des
Jugendalters angepasst werden, damit sie in den individuellen Alltag (Schule,
Ausbildung) transferiert werden können (Langberg et al. 2013). Aktuell vorliegende
Manuale (Döpfner et al. 2006, Krowatschek et al. 2010, Linderkamp et al. 2010) für
das Jugendalter weisen jeweils einen sehr individuellen Schwerpunkt auf bzw.
decken nur Teilbereiche für die Behandlung von jugendlichem AD(H)S, wie
beispielsweise
Leistungs-
Aufmerksamkeitsschwierigkeiten,
und
Beziehungsstörungen
oder
primär
ab. Das Therapiemanual von Spröber et al.
2
Einleitung
(2013) – SAVE – Strategien zur Verbesserung der Aufmerksamkeit, Verhaltensorganisation und Emotionsregulation – versteht die AD(H)S Problematik im
Jugendalter umfassender, indem es speziell die im Jugendalter bestehenden
Problembereiche von Jugendlichen mit AD(H)S aufgreift und gleichzeitig versucht,
den typischen jugendlichen Bedürfnissen gerecht zu werden.
Die hier vorliegende Studie ist ein Teil einer größer angelegten Effektivitätsstudie.
In einem ersten Schritt wurde in der Pilotstudie von Grieb (2008) SAVE, in einer
kleinen Stichprobe (N=12) ohne Kontrollgruppe hinsichtlich Durchführbarkeit,
Akzeptanz und Effektivität, basierend auf den Selbstbeurteilungen der jugendlichen
Teilnehmer, überprüft und im Anschluss modifiziert. Daran anschließend wurde das
modifizierte
Manual
in
einem
quasiexpermimentellen
Design
mit
Eigenkontrollgruppe, bestehend aus zwei Teilstudien (Brettschneider 2012, Jung
2013), auf die direkte sowie auf die kurz- und langfristige Effektivität hin überprüft.
Design und Durchführung sind allen Studien gemeinsam. Jede Teilstudie befasst
sich
mit
einem
unterschiedlichen
Schwerpunkt
und
unterschiedlichen
Messzeitpunkten. Die vorausgegangenen Teilstudien (Brettschneider 2012, Jung
2013) konnten sowohl für die direkte als auch die kurzfristige Effektivität (10 Wochen
nach dem Training) in Teilbereichen mittlere bis große Effekte in der Selbst- und
Fremdbeurteilung bezüglich der Reduzierung der AD(H)S Symptomatik belegen.
Zudem wurden in beiden vorausgegangenen Teilstudien unterschiedlichen
Schwerpunkten nachgegangen. Zum einen wurde untersucht wie sich die
allgemeinen Wirkfaktoren nach Grawe (1995) auf das Therapie-Outcome auswirken
und wie die jugendlichen Teilnehmer die einzelnen Therapiestunden bewertet
haben. In der Teilstudie von Brettschneider (2012) wurde ergänzend die subjektiv
wahrgenommene Stigmatisierung der Jugendlichen durch die AD(H)S-Diagnose
geprüft.
Die
vorliegende
Teilstudie
überprüft
die
langfristige
Effektivität
des
Trainingsprogramms „SAVE“ (20 Wochen nach dem Training). Es wird analysiert,
ob das Training, der Annahme entsprechend, eine Reduktion der AD(H)SSymptomatik bewirkt und ob die erzielten Erfolge auch 20 Wochen nach dem
Training noch nachweisbar sind. Die Einschätzung der Erfolge wird sowohl durch
das Urteil der Jugendlichen selbst, als auch durch ihre Eltern ermittelt.
3
Einleitung
Die Überprüfung der Effektivität wird allgemein meist mit herkömmlichen,
standardisierten Messinstrumenten durchgeführt. Diese Messinstrumente bieten
den Vorteil der Vergleichbarkeit der erhobenen Daten auf Grundlage einer
Referenzpopulation oder anhand der Klassifizierung und Normierung von Tests an
Erfolgskriterien, wie beispielsweise an Therapiezielen (Fischer et al. 2012). Das
Erfassen von individuellen Erfolgen ist jedoch mit diesen Messinstrumenten nicht
möglich, so dass ein weiterer Schwerpunkt dieser Teilstudie der Verwendung des
Goal Attainment Scalings (GAS) von Kiresuk u. Sherman (1968) – eine Methode
zur Erfassung der individuellen Therapiezielerreichung - gewidmet wurde, um
ergänzend zu den herkömmlichen, standardisierten Messinstrumenten den
individuellen Therapieerfolg der Jugendlichen zu erfassen. Überprüft werden soll,
inwieweit ein statistischer Zusammenhang zwischen der Reduktion AD(H)SSymptomatik und der subjektiv empfundenen – individuellen – Erreichung der
Therapieziele vorliegt.
Kapitel 1 umfasst die theoretischen Hintergründe der Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ADHS) / Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ADS) und
bietet einen Überblick über die Evaluationsforschung im psychotherapeutischen
Kontext. Diesen einleitenden Worten folgend, werden in Kapitel 1.1 die
Kardinalsymptome der AD(H)S erläutert (Kapitel 1.1.1). in Kapitel 1.1.2 werden die
AD(H)S-Symptome im Kontext der jugendlichen Entwicklung dargestellt. Unter
Kapitel 1.1.3 wird auf die Komorbiditäten und nosologischen Typologien
eingegangen. Kapitel 1.2 umfasst die Diagnostik mit der Klassifikation nach den
aktuellen Klassifikationsschemata ICD-10 und DSM-5 (Kapitel 1.2.1). Kapitel 1.2.2
stellt die klinische Diagnostik und die diagnostischen Methoden vor. Im Anschluss
daran folgen aktuelle Daten zur Prävalenz (Kapitel 1.3) sowie ein Überblick über die
Ätiologie (Kapitel 1.4). Kapitel 1.5 beschäftigt sich mit der Therapie der AD(H)S. Hier
werden
pharmakologische
(Kapitel
1.5.1),
verhaltenstherapeutische
und
ergänzende Therapiemöglichkeiten (Kapitel 1.5.2) vorgestellt.
Ab Kapitel 1.6 beginnt ein zweiter Schwerpunkt der Arbeit, der sich mit der Methode
des Goal Attainment Scalings (GAS), als ergänzendes Messinstrument in Rahmen
der Evaluation von SAVE beschäftigt. Kapitel 1.6 stellt die theoretischen
Hintergründe der Evaluationsforschung im psychotherapeutischen Kontext und die
Frage, wie ein Therapieerfolg gemessen werden kann (Kapitel 1.6.1), heraus.
4
Einleitung
Kapitel 1.7 und Unterkapitel fassen die spezielle Methode der individuellen
Zielerreichung, das Goal Attainment Scaling (GAS), zusammen. Die Auswertung
(Kapitel 1.7.1), die Testgütekriterien (Kapitel 1.7.2) und die aktuelle Studienlage zur
Verwendung des GAS im psychotherapeutischen Kontext (Kapitel 1.7.3) werden
erläutert. Abschließend wird auf die Verwendung des GAS im therapeutischen
Kontext (Kapitel 1.7.4) eingegangen. Kapitel 1.8 setzt sich mit der, in dieser
Teilstudie zu beantwortenden Fragestellung, auseinander.
Kapitel 2 erläutert das methodische Vorgehen der Arbeit. Studiendesign und
Stichprobenzusammenstellung sind in den Kapiteln 2.1 und 2.2 nachzulesen.
Kapitel 2.3 berichtet über die Drop-out-Analyse und Kapitel 2.4 über die
verwendeten Instrumente. Im Anschluss wird die Intervention – das Training SAVE
– in Kapitel 2.5 detailliert erläutert. Es wird auf die Ziele (Kapitel 2.5.1), den Aufbau
(Kapitel 2.5.2) und den Ablauf der Sitzungen (Kapitel 2.5.3), sowie das verwendete
Trainingsmaterial (Kapitel 2.3.4) eingegangen. Kapitel 2.6 enthält die Durchführung
der Studie. Im Anschluss folgt unter Kapitel 2.7 die Herleitung der Hypothesen mit
Operationalisierung (Kapitel 2.7.1). Kapitel 2.8 beinhaltet die Datenaufbereitung und
den Umgang mit fehlenden Werten (Kapitel 2.8.1).
Kapitel 3 umfasst die Ergebnisse der zu überprüfenden Hypothesen (Kapitel 3.1,
3.2, 3.3), die Forschungsfrage (Kapitel 3.4) und die Beschreibung der individuellen
Ziele (Kapitel 3.5). Mit der Diskussion unter Kapitel 4 und der Zusammenfassung
unter Kapitel 5 schließt die Arbeit.
5
Einleitung
1.1 Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung im Jugendalter
Eine AD(H)S ist durch die Kernbereiche Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und
Impulsivität gekennzeichnet, die im Folgenden zur besseren Verständlichkeit näher
beschrieben werden.
1.1.1 Definition der Kardinalsymptome der AD(H)S
Unaufmerksamkeit
Als erstes Kardinalsymptom der AD(H)S ist die beeinträchtigte Aufmerksamkeit zu
nennen, die sich in einer mangelnden Aufmerksamkeitsorientierung und
Zielgerichtetheit zeigt. Aufmerksamkeit ist eine grundlegende Leistung, die in vielen
Bereichen der Wahrnehmung eine Rolle spielt. Aufmerksamkeitsleistungen sind
keine isoliert zu betrachtenden Funktionen des Wahrnehmungssystems, sondern
haben selbst funktionale Bedeutungen für zahlreiche Wahrnehmungsvorgänge und
Bewusstseinsvorgänge (z.B. Gedächtnisleistungen, Planen und Handeln, Sprechen
und Hören, Orientierung im Raum) (Sturm 2005). Für die Bewältigung von nahezu
allen
praktischen
und
intellektuellen
Tätigkeiten
sind
intakte
Aufmerksamkeitsleistungen eine wichtige Grundlage. Die Handlungskontrolle
sowohl externer als auch interner Prozesse erfordert eine kontinuierliche
Aufmerksamkeitszuwendung. Störungen in diesem Bereich bringen meist auch
deutliche Einschränkungen im Bereich täglicher Aktivitäten mit sich. Insgesamt
leiden AD(H)S-Betroffene Vergleich zu einer gesunden Vergleichsgruppe an einer
erhöhten Ablenkbarkeit, machen mehr Fehler, brauchen mehr Zeit zur Ausführung
und zum Erlernen neuer Tätigkeiten (Sturm 2005).
Der Begriff der Aufmerksamkeit ist jedoch nicht einheitlich definiert. Mittlerweile gibt
es unzählige Paradigmen, Begriffe und Mehrkomponentenmodelle, die aus
unterschiedlichen theoretischen Blickwinkeln die Aufmerksamkeit betrachten. Für
die klinische Praxis hat sich das multimodale Modell (Sturm 2005) als hilfreich
erwiesen,
das
die
unterschiedlichen
Aufmerksamkeitsleistungen
Dimensionen, Intensität und Selektivität, unterteilt.
2
in
zwei
Einleitung
Unter dem Begriff Intensität werden zum einen die Vigilanz (Wachheit), die
Daueraufmerksamkeit und die Aufmerksamkeitsaktivierung (Alertness) zusammengefasst. Die Intensität beinhaltet basale Prozesse kurzfristiger und längerfristiger
Aufmerksamkeitsaktivierung bzw. Aufrechterhaltung einer solchen Aktivierung
(Sturm 2005). Unter Vigilanz versteht man den Aktivierungsgrad, welcher
Menschen in die Lage versetzt, eine Veränderung in einer Reihe gleichförmiger
Reize wahrzunehmen, wie dies beispielsweise bei der Überwachung von
Maschinen notwendig ist. Die Daueraufmerksamkeit wird von der Vigilanz
dahingehend abgegrenzt, dass die Anzahl der zu beachtenden Reize sehr hoch ist.
Die Aufmerksamkeitsaktivierung teilt sich in tonische und phasische Alertness.
Unter der tonischen Alertness ist eine allgemeine Wachheit und unter der
phasischen Alertness ist ein Aktivierungsanstieg nach einem Warnhinweis zu
verstehen
(Sturm
2005).
Patienten,
bei
denen
eine
Störung
der
Daueraufmerksamkeit / Vigilanz vorliegt, ermüden beispielsweise rasch bei
alltagspraktischen Tätigkeiten.
Die zweite Aufmerksamkeitsdimension stellt die Selektivität dar. Die selektive
(fokussierte) Aufmerksamkeit umfasst den Wechsel des Aufmerksamkeitsfokus
sowie die geteilte Aufmerksamkeit (Sturm 2005). Patienten, die im Bereich der
selektiven Aufmerksamkeit Störungen aufweisen, sind leicht ablenkbar, brechen
Aktivitäten häufig ab und wenden sich neuen Tätigkeiten zu, ohne erstere zu
beenden. Oft rufen auch plötzlich auftretende Reize Orientierungsreaktionen
hervor.
Überaktivität
Unter dem zweiten Kardinalsymptom sind Beeinträchtigungen im Bereich der
Aktivität zusammengefasst. Unter einer übermäßigen Aktivität ist eine exzessive
Ruhelosigkeit und Bewegungsdrang zu verstehen. Patienten mit einer AD(H)S
haben Schwierigkeiten, sich in Situationen die Ruhe voraussetzen, angemessen
motorisch ruhig zu verhalten (Döpfner et al. 2008).
Impulsivität
Das dritte Kardinalsymptom umfasst die Impulsivität. Es wird aktuell davon
ausgegangen, dass das Konstrukt der Impulsivität multidimensional ist und
unterschiedliche Aspekte des Verhaltens umfasst. Störungen der Impulsivität sind
3
Einleitung
sowohl im Verhalten als auch in der Regulierung von kognitiven Prozessen und
Affekten zu beobachten, den sogenannten exekutiven Funktionen. Der Terminus
der exekutiven Funktionen beschreibt in der Hirnforschung und Neuropsychologie
mentale Funktionen, mit welchen das Verhalten unter Berücksichtigung der
Umweltbedingungen gesteuert wird. Die zwei Hauptdomänen der exekutiven
Funktionen bestehen aus der Inhibition und der Metakognition (Grawe 2004).
Die Inhibition umfasst die Fähigkeit motorisch, verbale, kognitive und emotionale
Aktivitäten zu unterdrücken bzw. zu bremsen. Eine verminderte Inhibition kann bei
Patienten mit AD(H)S beobachtet werden, indem sie Handlungen nachkommen,
ohne über ausreichende Informationen zu verfügen bzw. ohne über Konsequenzen
nachgedacht zu haben. Diese Patienten haben Schwierigkeiten, ihre Impulse zu
kontrollieren und zu warten, bis sie „an der Reihe“ sind. Auch Störungen im Bereich
des Sprechens wie beispielsweise übermäßiges Reden, geringes turn-taking
während
eines
Gesprächs
und
eine
oft
mangelhafte
Cohärenz
im
Gesprächsverlauf, sind bei Jugendlichen mit AD(H)S häufig (Green et al. 2013).
Meist ziehen AD(H)S-Patienten eine zeitnahe Belohnung einer zeitferneren, aber
mehr ansprechenden Belohnung vor.
Die zweite Domäne bildet die Metakognition. Unter der Metakognition werden das
non-verbale Arbeitsgedächtnis, das Arbeitsgedächtnis, die Fähigkeit zum Planen
und Problemlösen und die emotionale Selbstregulation subsumiert. Patienten mit
einer AD(H)S, die Schwierigkeiten in den Bereichen des Zeitmanagements, der
Organisation und der Planung aufweisen, können sich selbst bei einer kurzen
Zeitspanne Anweisungen nur schwer merken. AD(H)S-Betroffene verzetteln sich
zudem in Nebensächlichkeiten, vergessen Termine und sind in ihrer allgemeinen
Organisation oft chaotisch. Auch im Hinblick auf die Affektivität ist eine gewisse
Impulsivität bei AD(H)S-Patienten zu beobachten. Eine Dysregulation der Affekte
zeigt sich beispielsweise in Wutausbrüchen oder schnellen Stimmungsschwankungen, was häufig zu Ablehnung führt.
Störungen der Aufmerksamkeit, Aktivität und Impulsivität gehen mit erheblichen
Schwierigkeiten bei der Bewältigung des Alltags einher. Im folgenden Kapitel
werden demzufolge die für das Jugendalter typischen Schwierigkeiten bei der
Bewältigung von altersentsprechenden Entwicklungsaufgaben dargestellt.
4
Einleitung
1.1.2 AD(H)S-Symptome im Kontext der jugendlichen Entwicklung
Entwicklungsaufgaben sind als Lernaufgaben zu verstehen und erstrecken sich
über das gesamte Leben. Sie umfassen den
Erwerb von Fertigkeiten und
Kompetenzen, um den Anforderungen des Lebens gewachsen zu sein. Im Rahmen
einer Entwicklungsaufgabe muss ein Individuum einen Kompromiss zwischen
seinen individuellen Bedürfnissen und den Anforderungen der Umwelt finden, um
die Lernaufgabe erfolgreich abzuschließen. Eine AD(H)S stellt für eine Vielzahl der
Patienten
ein
Entwicklungsrisiko
dar,
die
im
Folgenden
aufgeführten
Entwicklungsaufgaben erfolgreich zu bewältigen.
Für Jugendliche stehen multiple jugendtypische Entwicklungsschritte, wie
Schulabschluss, Arbeitsbeginn und Autonomiebestrebungen im Fokus (Adam et al.
2002, Nitzko u. Seiffge-Krenke 2009). Es gilt, Handlungskonzepte und einen
eigenen Lebensstil zu entwickeln. Jugendliche müssen lernen, ihre Auswahl aus
den Angeboten des stetig wachsenden Konsumgüter- und Freizeitmarkts zu treffen
und Verlockungen zu widerstehen. Ziel ist es, einen autonom gesteuerten, an den
eigenen Bedürfnissen orientierten Umgang mit diesen Angeboten zu finden.
Hinsichtlich des sozialen Miteinanders ist es ihre Aufgabe, soziale Kompetenzen zu
erwerben, um intime Partnerbeziehungen aufbauen zu können.
Für AD(H)S betroffene Jugendliche ist diese Lebensphase meist eine größere
Herausforderung als für Jugendliche ohne AD(H)S, da zusätzlich zu den
altersbedingten
Entwicklungsaufgaben
noch
die
symptomgebundenen
Schwierigkeiten hinzukommen (Schmidt u. Petermann 2008, Tischler et. al. 2010).
Die Kardinalsymptome bleiben von der Kindheit bis in die Adoleszenz grundsätzlich
erhalten. Es zeigt sich jedoch eine qualitative Veränderung der Symptome bei
Jugendlichen im Vergleich zu Kindern (Rösler u. Retz-Junginger 2008, Garg u. Arun
2013). Die Hyperaktivität nimmt mit zunehmendem Alter meist ab und weicht einer
inneren Unruhe und einem Gefühl von „getrieben Sein“ bzw. einer Rastlosigkeit und
Unfähigkeit zur Entspannung (Adam et al. 2002). Hyperaktive Verhaltensweisen
treten im Jugendalter häufig in unauffälligeren Erscheinungsformen, auf wie
beispielsweise häufige Positionswechsel beim Sitzen, wippen mit den Knien und
spielen mit kleinen Gegenständen in den Händen (Krause u. Krause 2009). AD(H)SPatienten wählen von daher oft Freizeitaktivitäten und Berufe, die ihrem Drang nach
5
Einleitung
Bewegung nachkommen und einen Ausgleich schaffen. In geringerem Umfang
vermindern sich Aufmerksamkeitsstörungen und Impulsivität (Spencer et al. 2007,
Tischler et al. 2010), so dass auch noch Jugendliche mit AD(H)S im Unterricht oft
durch
Dazwischenreden
sowie
durch
übermäßiges
Reden
und
häufige
Unterbrechungen stören (Saß et al. 2003, Tischler et al. 2010). Hinzu kommt durch
die bestehende Impulsivität die Neigung zu voreiligen und unüberlegten
Entscheidungen,
die
zu
unangemessenen
verbalen
Äußerungen
oder
Geldausgaben führen können (Kohn u. Esser 2008). Die Anforderungen in Schule
und Ausbildung nehmen mit zunehmendem Alter zu und es wird mehr
Selbstständigkeit von den Jugendlichen gefordert. Erschwerend kommt für die
Jugendlichen im Bereich Schule / Ausbildung hinzu, dass es häufig zu
Leistungsdefiziten kommt, die auf die eingeschränkte Daueraufmerksamkeit, die
erhöhte Ablenkbarkeit und Konzentrationsschwierigkeiten zurückzuführen sind
(Linderkamp et al. 2011). In standardisierten Schulleistungstests liegen die
Leistungen der Patienten mit einer AD(H)S meist unter denen der gesunden
Vergleichsgruppe (Barkley et al. 2006, Barbaresi et al. 2002). Die leichte
Ablenkbarkeit und die Unfähigkeit, sich länger zu konzentrieren, erschwert das
strukturierte und selbstständige Arbeiten, das in diesem Alter aber besonders
gefordert
wird.
Bei
interessanten
Aktivitäten
sind
Impulsivität
und
Unaufmerksamkeit deutlich geringer ausgeprägt (Döpfner et al. 2002), so dass
Eltern häufig von ausgiebigem und ausdauerndem Spielverhalten am PC berichten.
Da Aufräumen und Ordnung-Halten von Schulsachen auch im Jugendalter noch
Schwierigkeiten
bereiten,
sind
die
Arbeitsmaterialien
oft
unvollständig,
Hausaufgaben werden vergessen und Termine verpasst (Kohn u. Esser 2008).
Zudem
kommt
noch
eine
niedrige
Anstrengungsbereitschaft
und
Frustrationstoleranz (Adam et al. 2002, Barkley 2004) hinzu, so dass das
Wiederholen von Klassen und allgemein schlechtere akademische Leistungen bei
Jugendlichen mit AD(H)S häufig zu finden sind (Biedermann et al. 2004).
Auch ist ein vermindertes Selbstbewusstsein und Außenseitertum bei Jugendlichen
mit AD(H)S vielfach zu beobachten (Gardner u. Gerdes 2013, Mazzone et al 2013).
Sie werden häufiger von Gleichaltrigen abgelehnt und sowohl von Mitschülern als
auch von Lehrern als weniger sozial kompetent wahrgenommen (DuPaul et al.
2004) und haben zudem weniger Freunde als Jugendliche ohne eine AD(H)S
6
Einleitung
(Rösler u. Retz 2008, Schmidt u. Petermann 2008, Gardner u. Gerdes 2013).
Schulversagen und zunehmende Schwierigkeiten in den interaktionellen Bereichen
(Familie, Vereine, Gleichaltrigengruppe) verhindern bei Jugendlichen mit einer
AD(H)S den Aufbau eines gesunden Selbstbewusstseins. Die bereits im Kindesalter
vorhandenen Selbstwertdefizite und Schwierigkeiten in der sozialen Interaktion
bereiten im Jugendalter besondere Schwierigkeiten, da Jugendliche sich im
Rahmen der Identitätsentwicklung, viel mehr als Kinder, mit Gleichaltrigen
vergleichen und dies durch die Probleme in der sozialen Wahrnehmung und
aufgrund der Defizite in der Perspektivübernahme deutlich erschwert ist (Barbaresi
et al. 2002, Marton et al. 2009, Murray-Close et al. 2010).
1.1.3 Komorbiditäten und nosologische Typologien
Die im vorausgegangenen Kapitel geschilderten Schwierigkeiten bereiten die
Grundlage für häufig komorbid auftretende Störungsbilder bei einer AD(H)S
(Schmidt et al. 2012). Komorbiditäten führen zu einer zusätzlichen Belastung und
Funktionseinschränkung in mehreren Lebensbereichen (Kessler et al. 2006,
Schmidt et al. 2012). Bis zu 80 Prozent der Jugendlichen mit einer
Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung weisen neben den Kernsymptomen
mindestens noch eine komorbide Störung auf (Schlack et al. 2010, Biedermann et
al. 2011), die mit einer hohen Belastung einhergeht (Schlack et al. 2007, Witthöft et
al. 2010, Biedermann et al. 2011, Velö et al. 2013).
Das Auftreten von komorbiden Störungen führt für die AD(H)S-Patienten oft nicht
nur zu einem verminderten Selbstwert und für die gesamte Familie zu einer
gesteigerten Belastung (Mazzone et al. 2013), sondern auch zu einer im Verlauf
wechselseitigen Beeinflussung in unterschiedlichen Lebensbereichen (Familie,
Schule, Freundschaften) (Caci et al. 2013, Mazzone et al. 2013).
Störung des Sozialverhaltens (SSV) und Suchterkrankungen
Eine häufige Komorbidität stellen Probleme im Sozialverhalten dar (Kohn u. Esser
2008, Nijmeijer et al. 2008, Watkins u. Wentzel 2008). Die im Entwicklungsverlauf
entstandenen Schwierigkeiten in der Interaktion mit Gleichaltrigen führen zu
sozialen Defiziten und häufig auch zu Bündnissen mit dissozialen Jugendlichen
(Vloet et al. 2008). Besonders häufig tritt eine Störung des Sozialverhaltens (SSV)
7
Einleitung
bei ADHS-Patienten mit dem Subtyp des vornehmlich hyperaktiv/impulsiven Typus
nach DSM-IV auf (Milich et al. 2001). Jugendliche mit einem vornehmlich
hyperaktiv/impulsiven
Interaktionsverhalten
Typus
(Ford
zeigen
et
al.
ein
2003).
zunehmend
aggressives
Längsschnittstudien
an
der
Allgemeinbevölkerung, die die Komorbidität und die Zusammenhänge von ADHS,
oppositionell-aggressivem und dissozial-aggressivem Verhalten untersucht haben
(Van Lier et al. 2007, Schlander et al. 2010) sind zu dem Fazit gekommen, dass
eine AD(H)S ein erhöhender Risikofaktor ist. Bei einem ungünstigen Verlauf kann
sich eine antisoziale Persönlichkeitsstörung (Rösler u. Retz 2008, Skogli et al. 2013)
oder eine Borderline-Persönlichkeitsstörung (Philipsen et al. 2008, Bernardi et al.
2012) entwickeln.
Des
Weiteren
besteht
beim
Vorliegen
einer
AD(H)S
die
Gefahr
eine
Suchterkrankung zu entwickeln. Viele Studien verbindet die Aussage, dass die
Wahrscheinlichkeit eine Substanzabhängigkeit zu entwickeln (Rademacher et al.
2002, Charach et al. 2011, Harty et al. 2013, Bidwell et al. 2014) bei Jugendlichen
mit einer AD(H)S und einer komorbiden Verhaltensstörung signifikant ansteigt
(Molina et al. 2007, Brook et al. 2010, Wilens u. Morrison 2011, Harty et al. 2013,
Schmidt et al. 2013).
Affektive Störungen
Eine weitere, sehr häufige komorbide Störung bei AD(H)S Jugendlichen ist die
Depression (Kessler et al. 2006, Tischler et al. 2010, Schmidt et al. 2012). Die
gefundenen Komorbiditätsraten zwischen AD(H)S und Depression schwanken
erheblich. In den meisten Studien werden zwischen 15% und 40% an depressiven
Erkrankungen bei einem Vorliegen einer AD(H)S angegeben (Pliszka et al. 2007,
Romanos et al. 2008, Konrad u. Rösler 2009).
Eingangs erwähnte Schwierigkeiten im sozialen Miteinander bilden häufig die
Grundlage für die Entstehung einer depressiv-ängstlichen Entwicklung (Bagwell et
al. 2006, Mazzone et al. 2013). Die bevölkerungsrepräsentative, randomisierte
Studie von Schmidt et al. (2012) vergleicht drei Altersgruppen Jugendlicher und
junger Erwachsener (14 bis 17-Jährige, 18 bis 21-Jährige, 22 bis 25-Jährige) mit
Jugendlichen, die nicht von einer AD(H)S betroffen sind, hinsichtlich ihrer Belastung
durch depressive Symptome. Durch die Selbstbeurteilung der Patienten lässt die
8
Einleitung
Studie den Schluss zu, dass die Symptomausprägung auf die AD(H)S
zurückzuführen ist und nicht durch die Lebensumstände der Jugendlichen erklärt
werden kann. Zudem wurde deutlich, dass AD(H)S einen stabilen negativen
Einfluss auf die psychische Befindlichkeit über alle Altersgruppen hinweg ausübt.
Balazs et al. (2014) haben in ihrer Studie den Einfluss von Komorbiditäten bei
bestehendem AD(H)S untersucht. Die Autoren fanden heraus, dass speziell bei der
Alterstgruppe der Jugendlichen eine komorbide depressive Episode oder eine
komorbide Dysthymie ein signifikanter Prädiktor für Suizidalität darstellt.
Als weitere Komorbidität ist die bipolare Störung zu nennen. In einer aktuellen,
großen epidemiologischen Studie von Bernardi et al. (2012) wird das Risiko, eine
bipolare Störung, bei einer vordiagnostizierten AD(H)S zu entwickeln, auf 7,6-mal
höher eingeschätzt als bei Patienten, die keine AD(H)S haben.
Umschriebene Entwicklungsstörungen
Bei Kindern und Jugendlichen mit einer AD(H)S finden sich häufig umschriebene
Entwicklungsstörungen
schulischer
Fertigkeiten
und
sonstige
Entwicklungsstörungen (Loe u. Feldmann 2007, Petermann u. Lepach 2007,
Jacobs et al. 2009). Häufige Komorbiditäten sind Lese- und Rechtschreibstörungen
(LRS) oder isolierte Lesestörungen (Ebejer et al. 2010). Laut Döpfner et al. (2008)
treten umschriebene Lernstörungen bei zehn bis 25 Prozent der AD(H)S-Patienten
als Komorbidität auf.
Tic Störungen oder ein Tourette-Syndrom sind bei bis zu 30 Prozent der
Jugendlichen mit AD(H)S als Komorbidität zu finden (Konrad u. Rösler 2009,
Romanos et al. 2008).
9
Einleitung
1.2 Diagnostik
1.2.1 Klassifikation nach ICD-10 und DSM-5
Seit 1978 listet die ICD-9 und seit 1980 das DSM-III AD(H)S als eigenständige
Diagnose (Krause u. Krause 2009). Die Klassifikationssysteme unterscheiden sich
nicht nur in der Definition der hyperkinetischen Störung, sondern auch in der
Terminologie. Im ICD-10 (Internationale Klassifikation psychischer Störungen,
Dilling et al. 2005) wird der Begriff der hyperkinetischen Störung (HKS) bzw. der
einfachen
Aktivitäts-
und
Aufmerksamkeitsstörung
verwendet.
Im
DSM-5
(Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Störungen, Saß et al. 2013)
wird der Begriff Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) gebraucht.
In der folgenden Tabelle sollen die Symptomkriterien für beide Diagnosesysteme
dargestellt werden:
Tabelle 1: Symptomkriterien der hyperkinetischen Störung nach ICD-10 und der Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder nach DSM-5 (in Anlehnung an Döpfner et al. 2007)
A
ICD-10 / DSM-5 Unaufmerksamkeit (mindestens sechs der folgenden Symptome müssen erfüllt sein)
1. Beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder
anderen Tätigkeiten.
2. Hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder Spielen aufrechtzuhalten.
3. Scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn ansprechen.
4. Führt häufig Anweisungen andere nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, anderer Arbeiten oder
Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen (nicht aufgrund von oppositionellem Verhalten oder
Verständnisschwierigkeiten).
5. Hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren.
6. Vermeidet häufig, hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die
länger andauernde geistige Anstrengung erfordern (wie die Mitarbeit im Unterricht oder Hausaufgaben; {for
older adolescents and adults, preparing reports, completing forms, reviewing lengthy papers}.
7. Verliert häufig Gegenstände, die er/sie für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt (z.B. Spielsachen,
Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug) {for older adolescents and adults, may include unrelated
thoughts}
8. Lässt sich oft leicht durch äußere Reize ablenken.
10
Einleitung
Fortsetzung Tabelle 1: Symptomkriterien der hyperkinetischen Störung nach ICD-10 und der AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder nach DSM-5 (in Anlehnung an Döpfner et al. 2007)
A
9. Ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich {for older adolescents and adults, returning calls, paying bills,
keeping appointments}
B
ICD-10 Hyperaktivität (mindestens drei der folgenden Symptome müssen erfüllt sein)
DSM-5 Hyperactivity and impulsivity (six or more of the following symptoms have to be fulfilled)
1. Zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht auf dem Stuhl herum
2. Steht {häufig} in der Klasse oder in anderen Situationen auf, in denen Sitzenbleiben erwartet wird.
3. Läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen
oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben) {Note: in adolescents and
adults, may be limited to be feeling restless}
4. Hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen.
{Ist häufig „auf Achse“ oder handelt oftmals als wäre er „getrieben.“}
[Zeigt ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivität, das durch die soziale Umgebung oder durch
Aufforderungen nicht durchgreifend beeinflussbar ist.]
C
ICD-10 Impulsivität (mindestens eines der folgenden Symptome muss erfüllt sein)
1.Platzt häufig mit Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist
2. Kann häufig nur schwer warten, bis er/sie an der Reihe ist bei Spielen oder in Gruppensituationen
3. Unterbricht und stört andere häufig (platzt z.B. in Gespräche oder in Spiele anderer hinein) {for
adolenscents and adults, may intrude into or take over what others are doing}.
4. Redet häufig übermäßig viel ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren .
{} = nur DSM-5
[] = nur ICD-10
Anmerkung: Da das im Mai 2013 erschiene DSM-5 noch nicht in deutscher Übersetzung vorliegt, wurden die
Symptombeschreibungen dem englischen Original entnommen
Beide
Klassifikationssysteme
gehen
von
drei
Leitsymptomen
aus
(Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität, Impulsivität). Eine wesentliche Änderung des
DSM-5 im Vergleich zum DSM-IV besteht darin, dass der Symptomverschiebung /veränderung über die Lebensspanne hinweg mehr Rechnung getragen wird, indem
eindeutigere Diagnosekriterien formuliert werden und explizit auf Verhaltensweisen
Jugendliche betreffend hingewiesen wird.
11
Einleitung
Hinsichtlich des ersten Auftretens der charakteristischen Verhaltensprobleme
unterscheiden sich ICD-10 mit einem Beginn von vor dem 6. Lebensjahr und DSM5 mit einem Beginn ab dem 12. Lebensjahr. Die Anhebung vom ehemals 7.
Lebensjahr (DSM-IV-TR) auf das 12. Lebensjahr (DSM-5) erscheint sinnvoll, da bis
dato keine empirischen Befunde vorliegen, die einen Beginn vor dem 7. Lebensjahr
stützen
(Stieglitz
et
al.
2012).
Übereinstimmend
festgelegt
in
beiden
Klassifikationssystemen ist, dass in Bezug auf Alter und Entwicklungsstand
nachweisbar ein abnormes Ausmaß der Leitsymptome vorliegen muss. Die
Verhaltensauffälligkeiten müssen zudem ein deutliches Maß an Leid und/oder
Beeinträchtigung in mehreren Lebensbereichen mit sich bringen. Im DSM-5 wird
zudem
gefordert,
dass
die
Informationen
über
die
typischen
Verhaltensauffälligkeiten von Eltern und Lehrern mit in die Diagnosestellung
einbezogen werden. Für ältere Jugendliche müssen die Informationen von Dritten,
z.B. der Lehrstelle, mit herangezogen werden. Im ICD-10 gibt es keine
dementsprechenden Anforderungen. Als Ausschlusskriterien gelten in beiden
Klassifikationssystemen das Vorliegen einer Schizophrenie oder einer anderen
psychotischen Störung, sowie das Vorliegen einer Depression oder einer
Angststörung. Das ICD-10 schließt zudem eine tiefgreifende Entwicklungsstörung
mit
ein.
Im
DSM-5
hingegen
ist
das
Vorliegen
einer
tiefgreifenden
Entwicklungsstörung nicht mehr als Ausschlusskriterium gültig. Das DSM-5 benennt
als Ausschlusskriterien zudem das Vorliegen einer dissoziativen Störung, einer
Persönlichkeitsstörung und einer Abhängigkeitserkrankung.
Hinsichtlich der Subtypen unterscheiden sich beide Klassifikationssysteme: Das
ICD-10 führt die ADHS unter dem Kapitel hyperkinetische Störungen, F90.
Subsumiert
sind
in
diesem
Kapitel
die
einfache
Aktivitäts-
und
Aufmerksamkeitsstörung (F90.0), die hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens
(F90.1), sonstige hyperkinetische Störungen (F90.8) und nicht näher bezeichnete
hyperkinetische
Störungen
(F90.9).
Die
Aufmerksamkeitsstörung
ohne
Hyperaktivität (F98.8) ist unter dem Kapitel sonstige Verhaltens- und emotionale
Störungen mit Beginn in der Kindheit (F98) aufgeführt. Zudem ist in der ICD-10 die
häufig gefundene Assoziation ADHS und Störung des Sozialverhaltens mit der
Diagnose hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F91.0) als valider Subtyp
aufgenommen. Im DSM-5 gibt es diesbezüglich keine Entsprechung.
12
Einleitung
Im DSM-5 werden drei Typen von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen unterschieden: Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, der
Mischtypus
(314.01),
die
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung,
vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typ (314.01) sowie die Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend unaufmerksamer Typ (314.00).
Ein weiterer Unterscheidungspunkt ist, dass im DSM-5 für die Diagnose
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend hyperaktiv-impulsiver
Typus (314.01), keine Symptome der Unaufmerksamkeit vorliegen müssen und ab
dem Alter von 17 Jahren insgesamt nur noch fünf Symptome für die Vergabe dieser
Diagnose notwendig sind. Dies scheint eine logische Konsequenz des aktuellen
Forschungsstandes, der auf eine deutliche Symptomveränderung/ -verschiebung
im Jugendalter hinweist (vgl. Kap. 1.1). Im ICD-10 hingegen müssen für jede
mögliche Form der AD(H)S auch Kriterien der Unaufmerksamkeit vorliegen (Saß et
al. 2003, Dilling et al. 2005). Zudem können vergebenen Diagnosen im DSM-5 in
drei unterschiedliche Ausprägungsgrade („mild“, „moderate“, „severe“) eingeteilt
werden. Jugendliche, die nicht mehr alle Kriterien erfüllen, werden im DSM-5 als „in
partieller Remission“ klassifiziert. Im ICD-10 gibt es für diese Patienten keine
Entsprechung (Döpfner et al. 2007). Zur besseren Illustration werden die Subtypen
der Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-5 in der Tabelle 2 dargestellt.
13
Einleitung
Tabelle 2: Gegenüberstellung der Klassifikation der HKS nach ICD-10 und ADHD nach DSM-5
ICD-10
DSM-5
F90-
Verhaltens- und emotionale Störungen
F98
mit Beginn in der Kindheit und Jugend
F90
Hyperkinetische Störung
314.xx
Neuordevelopement
Disorders
314.xx
Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung
F90.0
Einfache Aktivitäts- und
314.01
Mischtypus
314.01
Vorwiegend hyperaktiv-
Aufmerksamkeitsstörung
F90.1
Hyperkinetische Störung des
Sozialverhaltens
F90.8
Sonstige hyperkinetische Störungen
impulsiver Typus
314.01
Anderer spezifizierter
Typus
F90.9
Nicht näher bezeichnete hyperkinetische 314.01
Unspezifizierter Typus
Störung
F98.8
Sonstige näher bezeichnete Verhaltes-
314.00
und emotionale Störungen mit Beginn in
Vorwiegend
unaufmerksamer Typus
der Kindheit und Jugend, dazugehörige
Begriffe: Aufmerksamkeitsstörung ohne
Hyperaktivität
1.2.2 Klinische Diagnostik und diagnostische Methoden
Hinsichtlich der störungsspezifischen Diagnostik ist es sinnvoll, sich an den
aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie
und Psychotherapie (DGKJP 2007) - für die hyperkinetische Störung (F90) - zu
orientieren. Das folgende Kapitel beschränkt sich auf die für diese Studie relevante
Altersgruppe der Jugendlichen.
Die Erfassung der klinischen Symptomatik in unterschiedlichen Lebensbereichen
steht im Fokus des diagnostischen Vorgehens und wird mit unterschiedlichen
14
Einleitung
diagnostischen Methoden wie der klinischen Exploration sowie Beobachtungen,
testpsychologischen Verfahren und Fragebogenverfahren durchgeführt. Zudem
gehören eine internistische und neurologische Untersuchung zur Vervollständigung
des diagnostischen Prozesses, sowie die Abklärung von Komorbiditäten
(Begleiterkrankungen) und Differentialdiagnosen.
Klinische Exploration
Zunächst werden die klinische Symptomatik und ihr Verlauf in unterschiedlichen
Lebensbereichen erfasst. Hierzu werden Eltern, Jugendliche und Lehrer / Ausbilder
exploriert (Remschmidt u. Heiser 2004). Zur Abklärung differentialdiagnostischer
Störungsbilder und komorbider Störungen wird eine umfassende Anamnese
durchgeführt, die die störungsspezifische Entwicklungsgeschichte und die
psychosozialen
Umstände
sowie
pharmakologische
(Einnahme
von
Medikamenten), medizinische (organische Erkrankungen) und familiäre Aspekte
(Genetik) umfasst.
Hilfreiche Fragen bei der Exploration von Jugendlichen können beispielsweise sein:
•
„Wirkt ihr Jugendlicher unruhig, ungeduldig und oft angespannt?
•
Wirkt ihr Jugendlicher chaotisch, unstrukturiert bei der Verrichtung alltäglicher
Tätigkeiten?
•
Ist ihr Jugendlicher oft vergesslich?
•
Reagiert ihr Jugendlicher oft impulsiv und unbedacht?
•
Begibt sich ihr Jugendlicher oft in risikoreiche Situationen?“
(Spröber et al. 2013, S. 12)
Um die Symptome verschiedener Störungsbilder und komorbider Störungen
standardisiert erfassen zu können, ist die Verwendung von mehrdimensionalen
Verfahren sinnvoll. Für das Jugendalter ist hier beispielsweise das „Diagnostische
Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter (Kinder-DIPS) von
Unnewehr et al. (2009) geeignet, das sowohl mit den Eltern als auch mit dem
Jugendlichen im Alter zwischen 6 und 18 durchgeführt werden sollte (Spröber et al.
2013).
15
Einleitung
Fragebogenverfahren
Ergänzend können standardisierte Fragebögen zur Exploration und Erfassung der
AD(H)S-Symptomatik, sowie zur Erkennung von komorbiden Störungen eingesetzt
werden. Die deutsche Version der Child Behavior Checklist (Arbeitsgruppe
Deutsche Child Behavior Checklist 1998 a,b,c) scheint gut geeignet, da sie eine
große Bandbreite der Verhaltensauffälligkeiten im Fremdurteil durch die Eltern
(CBCL/4-18), die Lehrer (TRF) und in der Selbstbeurteilung durch die Jugendlichen
selbst (YSR/11-18) umfasst (Spröber et al. 2013). Für die differenzierte
dimensionale Beschreibung der AD(H)S Symptome eignen sich zudem die
Fragebögen des DISYPS-II (Diagnostik-System für psychische Störungen nach
ICD-10 und DSM-IV für Kinder und Jugendliche) von Döpfner et al. (2008), die über
einen Fremdbeurteilungsbogen für Eltern und Lehrer oder Erzieher (FBB-ADHS)
und einen Selbstbeurteilungsbogen (SBB-ADHS) verfügen.
Testpsychologische Verfahren
Bei
Jugendlichen
wird
eine
zumindest
orientierende
Intelligenzdiagnostik
befürwortet. Jugendliche, bei denen Leistungsprobleme (schlechte Noten,
Wiederholung der Klasse, Sonderbeschulung, Über- / Unterforderung) vorliegen,
sollte eine ausführliche testpsychologische Überprüfung der Intelligenz, z.B. mit
dem Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder IV (HAWIK-IV; Petermann u.
Petermann 2007) oder ab dem 17. Lebensjahr mit dem Wechsler Intelligenztest für
Erwachsene – WIE – (Aster et al. 2006), sowie eine Überprüfung schulischer
Teilleistungen durchgeführt werden.
Neuropsychologische Verfahren
Laut Empfehlungen der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und
Jugendpsychiatrie
und
Psychotherapie
(2007)
können
optional
Aufmerksamkeitstests durchgeführt werden. Im deutschsprachigen Raum wird
derzeit unter anderem die Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP)
eingesetzt. Dreisörner u. Georgiadis (2011) untersuchten die Sensitivität und
Spezifität dieses Verfahrens und kamen zu dem Ergebnis, dass sich insgesamt 75%
der Kinder (N=24) korrekt durch die Ergebnisse der TAP klassifizieren ließen. Als
Fazit hielten die Autoren fest, dass die TAP einen Beitrag im diagnostischen
Prozess bei fraglicher AD(H)S liefert, sie sollten jedoch, aufgrund der nicht
16
Einleitung
zufriedenstellenden diagnostischen Zuordnung und fehlender Cut-Off-Werte, für die
klinische Praxis allenfalls als Ergänzung zu Interviews und Fragebögen eingesetzt
werden.
Auch
weitere
computerbasierte
Tests
zur
Überprüfung
der
Aufmerksamkeit, Impulsivität und exekutiver Funktionen, wie beispielsweise der
Continuous Performance Tests, sind als Forschungsinstrumente hilfreich. In der
klinischen Einzelfalldiagnostik haben sie jedoch einen begrenzten Nutzen, weil viele
Patienten per Test fälschlicherweise als unauffällig eingeschätzt, in der Schule oder
Familie aber als auffällig beurteilt wurden (Barkley 1991, Gordon u. Barkley 1998).
Die
Trefferquote
wird
zwar
durch
die
Kombination
verschiedener
neuropsychologischer Tests verbessert, sie bleibt aber weiterhin begrenzt (Doyle et
al. 2000).
Apparative Labordiagnostik
Auch wenn keine spezifischen körperlichen Merkmale einer AD(H)S existieren,
empfehlen
die
Leitlinien
der
Deutschen
Gesellschaft
für
Kinder-
und
Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2007) eine internistische und neurologische
Untersuchung durchzuführen, um begleitende körperliche Erkrankungen zu
diagnostizieren und um ggf. eine weiterführende Diagnostik einzuleiten (z.B.
Labordiagnostik, EEG, Bild gebende Verfahren). Die neurologische Untersuchung
dient neben dem Ausschluss neurologischer Erkrankungen zur Diagnostik von
motorischen Entwicklungsstörungen, die gehäuft bei AD(H)S-Kindern und
Jugendlichen vorliegen. Ferner sollten in jedem Fall die Größe und das Gewicht
protokolliert werden, um bei einer Pharmakotherapie mögliche Nebenwirkungen zu
erfassen. Hierzu gehören auch die Registrierung von Puls und Blutdruck sowie die
Untersuchung der kardialen Funktionen.
In der Zusammenschau der anamnestischen Daten, testpsychologischen Befunden
und der klinischen Beobachtungen kann schlussendlich die Diagnose AD(H)S
anhand der Kriterien des DSM-5 und/oder des ICD-10 überprüft bzw. gestellt
werden. In Deutschland werden die Diagnosen aktuell nach dem ICD-10 gestellt.
Um den Verlauf der Behandlung verfolgen und einschätzen zu können, liegt u.a. die
ADHS - Klinische Gesamteinschätzung, ADHS-KGE (Döpfner et al. 2006), vor. Mit
der ADHS-KGE kann der Behandler durch die Exploration der Eltern, der Lehrer
17
Einleitung
oder des Patienten selbst eine einfache und ökonomische Einschätzung und
Dokumentation des Behandlungsverlaufs vornehmen.
1.3 Prävalenz
Die Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen zählen zu den häufigsten
Verhaltensstörungen im Kindes- und Jugendalter. Laut der internationalen
Literaturübersicht von Ihle und Esser (2002), persistiert eine im Kindesalter
diagnostizierte AD(H)S zwischen 30% und 80% bis ins Erwachsenenalter.
Biederman et al. (2010) konnten in einer Längsschnittstudie über einen Zeitraum
von 10 Jahren für Jungen eine 35 prozentige Persistenz bei vollständigem Erfüllen
der DSM-IV-TR Diagnosekriterien feststellen.
Im Rahmen des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys – KiGGS - (Schlack et al.
2007) wurden bei 14.863 Kindern und Jugendlichen Prävalenzdaten zu AD(H)S
mittels eines Fragebogens, der unter anderem eine AD(H)S-Diagnosefrage und den
Strengths Difficulties Questionaire (SDQ) enthielt, erhoben. Je nach Altersgruppe
ergaben sich unterschiedliche Prävalenzen. So wurde bei Jungen die Diagnose
zwei bis viermal häufiger vergeben als bei Mädchen. Zusammenfassend ergab sich
für Deutschland eine Lebenszeitprävalenz von bis zu 7,9 Prozent für AD(H)S bei
Jugendlichen (Schlack et al. 2007).
Die weltweiten Prävalenzangaben schwanken zwischen 3 und 10 Prozent (Tischler
et al. 2011, Rowland et al. 2013, Saß et al. 2013). In dem systematischen Review
von Ersekine et al. (2013) wurden anhand von Ergebnissen der Literaturrecherche
in Medline, PsychInfo und EMBASE zu drei Untersuchungszeitpunkten (1990, 2005,
2010) weltweite Prävalenzangaben zu (u.a.) AD(H)S-Patienten analysiert. Für
Kinder und Jugendliche zwischen 5 und 19 Jahren geben die Autoren, mit einigen
regionalen Schwankungen, bei Jungen eine durchschnittliche Prävalenz von 2,2%
und bei Mädchen von 0,7% an.
Unterschiedliche Prävalenzangaben der AD(H)S basieren auf unterschiedlichen
Definitionen des Störungsbildes, divergierenden Untersuchungspopulationen und
Messinstrumenten sowie Klassifikationssystemen (ICD-10 vs. DSM-III vs. DSM-IV18
Einleitung
TR). Auch eine Vergleichbarkeit der einzelnen Studien ist somit nicht immer
möglich. Eine Vielzahl von Forschern fordern daher eindeutigere und einheitlichere
Kriterien zur Erforschung der Epidemiologie der AD(H)S (Tischler et al. 2010).
1.4 Ätiologie
AD(H)S ist eine komplexe Störung, die durch das Zusammenspiel verschiedener
ätiologischer Faktoren, die sich aus genetischen Einflüssen, strukturellen,
funktionellen, biochemischen und neuropsychologischen Veränderungen und deren
Wechselwirkung mit psychosozialen Faktoren zusammensetzt (Banaschewski et al.
2010, Silva et al. 2013). Es wird allgemein angenommen, dass die AD(H)S die
extreme
Ausprägung
einer
primär
polygenetisch
determinierten
Verhaltensdimension darstellt und dass biologischen und konstitutionellen
Merkmalen eine zusätzliche entscheidende ursächliche Rolle zukommt, während
psychosoziale Faktoren die Ausprägung und den Verlauf der Störung wesentlich
beeinflussen können und so eine AD(H)S aktuell eher dimensional als kategorial
verstanden wird (Millenet et al. 2013, Russel et al. 2013).
Vereinfacht wird davon ausgegangen, dass zunächst eine genetische Disposition
die Vulnerabilität für die Entstehung einer AD(H)S erhöht. Die genetische
Veranlagung kann wiederum zu strukturellen, funktionellen Veränderungen auf
neuroanatomischer, neurophysiologischer und biochemischer Ebene führen. Die
Dysbalance in den beteiligten Transmittersystemen verursacht die Störungen in der
Selbstregulation und den neuropsychologischen Besonderheiten, wie zum Beispiel
Defizite im Arbeitsgedächtnis (Kim et al. 2013). Schlussendlich können die
typischen
AD(H)S-Symptome
beobachtet
werden,
die
durch
individuelle
psychosoziale Umstände in ihrem Beeinträchtigungsgrad und Verlauf beeinflusst
werden (Schmid 2007).
19
Einleitung
Die o.g. Determinanten sind von Schmid (2007) in einem multifaktoriellen
Bedingungsmodell integriert worden und werden und in der Abbildung 1 anschaulich
dargestellt.
Genetische Bedingungen
•
prä-
und
perinatale
•
Strukturelle Veränderungen
•
Funktionelle
Einflussfaktoren
•
Einflussfaktor
ZNS-
Schädigung
•
Einflussfaktor Familie
•
Einflussfaktor
Veränderungen
?
sozioökonomischer
•
Biochemische Veränderungen
•
Neuropsychologische Veränderungen
Status
•
Einflussfaktor Intelligenz
AD(H)S-Symptomatik
Phänotypen
Komorbiditäten
Abbildung 1: Ätiologieschema zur Entstehungsbedingungen der AD(H)S (Schmid 2007)
Im Weiteren sollen die genannten ätiologischen Einflussfaktoren spezifischer
dargestellt werden.
Genetik
Den Ergebnissen von Adoptions- und Zwillingsstudien folgend, haben genetische
und exogene Risikofaktoren den größten Einfluss auf die Entwicklung einer AD(H)S.
Farnone et al. (2005) ermittelten bei eineiigen und zweieiigen Zwillingen eine
Erblichkeit für AD(H)S von im Mittel 76 Prozent. Die aktuelle Metanalyse von Nikolas
und Burt (2010) geht davon aus, dass 71-75 Prozent der phänotypischen Varianz
auf genetische Faktoren zurückgeführt werden kann. Weitere Studien schließen
20
Einleitung
sich dieser Annahme an (Krause u. Krause 2009, Kotte et al. 2013). In bisherigen
genetischen Studien konnten einige genetische Polymorphismen im Vergleich zur
Allgemeinbevölkerung gehäuft gefunden werden. Allerdings sind die genannten
genetischen Polymorphismen in der Bevölkerung weit verbreitet, erklären jeweils
weniger als 5% der Verhaltensvarianz und bieten somit keine Erklärung dafür, dass
AD(H)S auf die Veränderung eines einzelnen Gens zurückzuführen ist. Aktueller
Stand
der
Forschung
ist,
dass
von einer multifaktoriellen
Genese
an
Wechselwirkung zwischen genetischen und exogenen Faktoren ausgegangen wird
(Taylor et al. 2004, Kotte et al. 2013).
Exogene Risikofaktoren
Als exogene Faktoren werden Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen,
niedriges Geburtsgewicht, Infektionen und Toxine (z.B. pränatale Alkohol-,
Benzodiazepin-
oder
Nikotinexposition)
sowie
ungünstige
psychosoziale
Bedingungen angeführt (Thapar et al. 2003, Taylor et al. 2004, Silva et al. 2013).
So gelten somatische und psychiatrische Erkrankungen der Eltern, Unfälle und
traumatische Erlebnisse während der Schwangerschaft sowie eine ungewollte
Schwangerschaft als Risikofaktoren für ein Ungeborenes eine spätere AD(H)S zu
entwickeln (Golmirzaei et al. 2013). Auch pränatale Alkoholexposition gilt als
weiterer Risikofaktor. Kinder mit einem fetalem Alkoholsyndrom und/oder einer
fetalem Alkohol Spektrumserkrankung fallen durch Hyperaktivität und Impulsivität
auf. Moderierend kommen zur Entstehung einer AD(H)S unterschiedlichste
psychosoziale Faktoren hinzu. Schwere Deprivation in der frühen Kindheit sind
ätiologisch bedeutsam (Rutter et al. 2002, Sandberg et al. 2002). Eine niedrige
Ausbildung der Mutter, niedriger sozioökonomischer Status, Alkoholismus des
Vaters sowie allein erziehende Eltern stellen weitere Risikofaktoren dar
(Remschmidt u. Heiser 2004). Negative Eltern-Kind-Interaktionen und elterliche
Psychopathologie tragen mit zur Stabilität und Chronizität der hyperkinetischen
Störung, insbesondere zu aggressiven und dissozialen Verhaltensauffälligkeiten,
bei (Brassett-Harknett u. Butler 2007). Auch hoher Fernsehkonsum bei Kleinkindern
erhöht das Risiko, eine AD(H)S zu entwickeln (Johnson et al. 2006).
21
Einleitung
Die
primären
Ursachen
wirken
sich
in
der
Folge
auf
biochemische,
neurophysiologische und –psychologische Prozesse aus, die im Weiteren
beschrieben werden.
Strukturelle und funktionelle Korrelate
Wie sich aus den o.g. Risikofaktoren selbst bzw. deren Wechselwirkung mit
Umgebungsfaktoren
im
Verlauf
der
kindlichen
Hirnentwicklung
der
pathophysiologische Hintergrund einer AD(H)S entwickelt, ist noch nicht
ausreichend erforscht. Dennoch ist es mit den bis dato bekannten Korrelaten
möglich, die Beziehung zwischen Gehirn und Verhalten bei AD(H)S-Patienten
besser zu verstehen.
Bei Kindern und Erwachsenen wurden mittels Computertomografie (CT) und
Magnetresonanztomografie (MRT) teilweise Veränderungen in Hirnarealen
gefunden, die maßgeblich mit psychischen Funktionen verknüpft sind. Es wurden
veränderte Volumina der Basalganglien, des frontoorbitalen Cortex, (prä)-frontalen
Cortex und Kleinhirns gefunden (Linderkamp et al. 2011, Nigg u. Nikolas 2008,
Roessner et al. 2004). Die Basalganglien, die im Wesentlichen für die Kontrolle von
Verhalten und Motorik zuständig sind, waren in vielen CT und MRTUntersuchungen bei Kindern verkleinert. Der frontoorbitale Cortex, der an der
Affektregulation beteiligt ist, war bei vielen Erwachsenen in der MRT-Untersuchung
reduziert. Der (prä)-fortale Cortex, der für die exekutiven Funktionen verantwortlich
ist, war bei Kindern und Erwachsenen reduziert. Das Kleinhirn, das für die Motorik,
prozessorales Lernen und soziales Interaktionsverhalten zuständig ist, war im MRT
bei Kindern verkleinert. Die Volumenverminderungen scheinen aber eher Folge
einer bereits frühen Abweichung der Hirnentwicklung zu sein und nicht Ausdruck
einer späteren externen Schädigung (Castellanos et al. 2002).
Biochemische Faktoren
Die Signalweiterleitung und -speicherung im Gehirn erfolgt über sogenannte
Neurotransmitter (Botenstoffe). Bei AD(H)S-Patienten gibt es eine hohe
Übereinstimmung dahingehend, dass die AD(H)S primär durch genetische Faktoren
verursacht wird, die vor allem Dysfunktionen im Neurotransmitterstoffwechsel, v.a.
Dopamin und Noradrenalin, bewirken. Pharmakologische (Banaschewski et al.
2008) und elektrophysiologische Befunde (Brandeis et al. 2002, Banaschewski et
22
Einleitung
al.
2008)
stützen
die
Hypothese,
dass
auch
das
noradrenerge
Neurotransmittersystem und das posteriore Aufmerksamkeitsnetzwerk an der
Pathophysiologie der AD(H)S wesentlich beteiligt sind (Biedermann et al. 2000). Als
Ursache wird vermutet, dass Noradrenalin für Aufmerksamkeit und Dopamin für
Antrieb und Motivation sorgt. Bei etwa 70% der AD(H)S-Patienten konnte eine
erhöhte Bindungskapazität der präsynaptischen Dopamin-Transporter festgestellt
werden (Krause et al. 2000; Giedd et al. 2001, Cheon et al. 2003), die durch
Manipulation der Neurotransmitter Dopamin und Noradrenalin verändert werden
(Hesslinger et al. 2004) und somit nachweisbar die AD(H)S-Symptome reduzieren
konnten (Krause et al. 2000, Castle et al. 2007, Williams 2008).
Neuropsychologische Ursachen
Neuropsychologisch gesehen, handelt es sich, den neueren Studien folgend, bei
einer AD(H)S um eine Störung der exekutiven Funktionen und um Defizite in der
Selbstregulation (Gawrilow et al. 2011, Rajendran et al. 2013, Zambrano-Sanchez
et al. 2013). In der Neuropsychologie liegen aktuell diverse Erklärungsmodelle vor,
welche versuchen, die Defizite im Bereich der exekutiven Funktionen und der
motivationalen Störung (erschwertes Lernen durch Belohnung) von AD(H)SPatienten zu erklären (Castellanos et al. 2006, Toussaint et al. 2011, Rajendran et
al. 2013, Zambrano-Sanchez et al. 2013).
Es wird davon ausgegangen, dass bei AD(H)S-Patienten eine Störung des
Gleichgewichts
zwischen
dem
Verhaltenshemmungs-
und
dem
Verhaltensakitvierungssystem vorliegt. Durch diese Defizite werden Lernprozesse
und Inhibition beeinträchtigt und Reaktionen treten verzögert auf (Gawrilow et al.
2011). In der Praxis zeigen sich diese Defizite bei Jugendlichen u.a. dahingehend,
dass sie eine kleine, zeitnahe Belohnung einer größeren, zeitferneren vorziehen.
Ein weiterer Erklärungsansatz stellt die exekutiven Funktionen in den Fokus, indem
davon
ausgegangen
wird,
dass
AD(H)S-Patienten
Auffälligkeiten
im
Arbeitsgedächtnis aufweisen. AD(H)S-Patienten haben häufig Schwierigkeiten,
Informationen zu behalten, die für kognitive Aufgaben wie Planung und Organisation
von Handlungsabläufen notwendig sind. Daraus folgen vor allem Schwierigkeiten
im kurzfristigen Behalten und Manipulieren von Informationen (Rommelse et al.
2008, Tiffin-Richards et al. 2008). Auch die Verarbeitung von visuell-räumlichen
23
Einleitung
Informationen gelingt oft schwer. Da das Arbeitsgedächtnis diese fundamentalen
Funktionen steuert, spielt es für die Intelligenzleistung eine wichtige Rolle. Dieses
Modell trifft aufgrund der Vielzahl von komplexen Prozessen nur auf bestimmte
Subtypen zu (Tucha et al. 2008) und ist somit nicht als ein einheitliches, sondern
als ein sehr heterogenes Modell zu verstehen.
Das Modell, das eine mangelnde Reaktionsinhibition (Reaktionshemmung) in den
Fokus stellt, integriert neurobiologische und neuropsychologische Prozesse, sieht
aber auch die o.g. exekutiven Funktionen als wesentliche Komponenten der AD(H)S
(Barkley 2006, Gawrilow et al. 2011) an. Barkley (2006) postuliert, dass Patienten
mit einer AD(H)S Schwierigkeiten in der Verhaltensinhibition aufweisen. Da die
Fähigkeit der Reaktionsinhibition die Grundlage das Ausführen von Handlungen
(exekutive Funktion) darstellt, gelingt es AD(H)S-Patienten beispielsweise
unzureichend aus Erfahrungen zu lernen und Konsequenzen vorauszusehen.
Die dargestellten Defizite in den neuropsychologischen Funktionen sind durch viele
Studien bestätigt worden. Durch die Heterogenität der AD(H)S und die vielfachen
komorbiden Störungen ist jedoch keines dieser Modelle in der Lage, die Ätiologie
der AD(H)S vollständig zu erklären (Boonstra et al. 2005). Die vorgestellten
Theorien lassen eine Trennung von AD(H)S- und Nicht-AD(H)S- Patienten zu, eine
störungsspezifische neuropsychologische Störung können sie jedoch nicht
ausweisen (Schmitz et al. 2002), da auch bei anderen Störungen (Tic Störung, LRS,
Autismus) ähnliche neuropsychologische Störungen zu finden sind (Marzocchi et al.
2008).
1.5 Therapie
Für die Behandlung von AD(H)S-Patienten ist ein multimodales Behandlungskonzept
anzustreben
(Döpfner
2001),
das
sich
an
einem
integrativen
Bedingungsmodell (vgl. Kap. 1.4) orientiert. Von der Deutschen Gesellschaft für
Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie liegen Leitlinien (2007) zur
Behandlung von AD(H)S-Patienten vor, die verschiedene Maßnahmen integrieren.
Auch die American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) hat 2007
einen internationalen Behandlungsstandard formuliert (Linderkamp et al. 2011), der
24
Einleitung
eine multimodale Therapie als Goldstandard für die Behandlung von AD(H)SPatienten definiert (Döpfner u. Lehmkuhl 2002). Unter einer multimodalen Therapie
versteht man die Kombination aus Pharmakotherapie und psychotherapeutischen
Interventionen mit dem Ziel, die Effektivität der Behandlung gegenüber einer
Monotherapie zu verbessern. Medikamentös steht die Behandlung von AD(H)S mit
Methyphenidat
an
erster
psychotherapeutischen
Stelle
(Sharma
Interventionen
u.
Couture
konzentrieren
2014).
Die
sich
auf
verhaltenstherapeutische Interventionen, die vor allem auf die Vermittlung von
Strategien zum Selbstmanagement und zur Selbstregulation abzielen. In der
Therapie mit jugendlichen AD(H)S-Patienten werden folgende Bausteine integriert:
Psychoedukation des Jugendlichen und der Bezugspersonen und ggf. der Schule,
Pharmakotherapie, kognitiv-behaviorale Trainings mit Jugendlichen, ergänzende
Eltern- und Lehrerberatung und Neurofeedback sowie weitere Unterstützungen und
Therapien hinsichtlich möglicher Komorbiditäten. In der Behandlung von
Jugendlichen stehen Elterntrainings bzw. der enge Einbezug der Eltern nicht mehr
im
Fokus
der
Behandlung.
Jugendliche,
die
sich
gemäß
ihren
Entwicklungsaufgaben (vgl. Kap. 1.1) zunehmend (emotional) von den Eltern
abgelöst haben, weisen mehr Selbstständigkeit auf und verfügen über höhere
kognitive Fähigkeiten, so dass die begrenzte Einbindung von Eltern ausreichend ist.
Nach heutigem Kenntnisstand ist in der multimodalen Behandlung von AD(H)S
unter Berücksichtigung des Alters, des Schweregrads der Symptomatik und des
Zugangs zu unterschiedlichen Therapien abzuwägen, welche Therapieform für den
individuellen Patienten die beste Relation von Nutzen und Risiko bietet (Allroggen
et al. 2010).
1.5.1 Pharmakotherapie
Psychostimulanzien werden in Amphetamine und Nichtamphetamine unterteilt. Die
Amphetamine und ein Teil der Nichtamphetamine sind verschreibungspflichtig, da
sie dem Betäubungsmittelgesetz (BtMG) unterliegen.
Generell
wird
heute
empfohlen,
eine
medikamentöse
Behandlung
einer
psychotherapeutischen vorausgehen zu lassen, ausgehend davon, dass die
25
Einleitung
Verbesserung der kognitiven Funktionen (Aufmerksamkeitssteuerung, Arbeitsgedächtnis) die Voraussetzung für weitere Veränderungsprozesse schafft (AACAP
2007).
Wirksamkeit
Psychostimulanzien
sind
Psychopharmaka,
die
die
Aktivität
des
Zentralnervensystems (ZNS) erhöhen, Müdigkeit beseitigen, das Schlafbedürfnis
reduzieren, die Konzentrationsfähigkeit erhöhen, Bronchien erweitern, Appetit
hemmen und die psychische und physische Leistungsfähigkeit steigern und deshalb
auch Aufputschmittel genannt werden.
Methylphenidat (MPH) wirkt über die Hemmung der Wiederaufnahme, v.a. von
Dopamin in den Präsynapsen und erhöht somit deren Konzentration im
synaptischen Spalt bzw. stellt durch die vorübergehende Blockierung des
dopaminergen Rücktransportersystems mehr Dopamin zur Verfügung. In mehreren
randomisierten und kontrollierten Studien (Banaschewski et al. 2008) sowie in
etlichen Metaanalysen (Baving u. Schmidt 2001, Jackson u. Melloni 2002, Purdie et
al. 2002) wird ein Überblick über die Wirksamkeit gegeben. Für die Behandlung mit
MPH liegen über 170 unabhängige Studien vor, die belegen, dass 70-85% der
Patienten als Responder ansprechen (Döpfner et al. 2006, Döpfner u. Lehmkuhl
2002, Altin et al. 2013). Bei 15-25 Prozent kann jedoch keine ausreichende Wirkung
festgestellt werden (Döpfner u. Lehmkuhl 2002, Lauth et al. 2011).
Den 2009 veröffentlichten Daten des 8-Jahres-Beobachtungszeitraums der MTAStudie kann hinsichtlich der Langzeiteffekte der pharmakologischen Behandlung
entnommen werden, dass die nach 14 Monaten belegte Überlegenheit der
medikamentösen und kombinierten Behandlung der AD(H)S gegenüber der
verhaltenstherapeutischen und routinemäßigen Behandlung nach 22 Monaten
sowie zur letzten Evaluation 2009 (nach dem 8. Jahr) keine Differenz mehr
zwischen den anderen Behandlungsgruppen aufwies (MTA Cooperative Group
2008). Dennoch ist, trotz der dieser Ergebnisse, ein anhaltender Effekt der
unterschiedlichen Therapien nicht auszuschließen, da in der MTA-Studie ein
Vergleich mit gänzlich unbehandelten Kindern fehlt (Allroggen et al. 2010). Den
klinischen Langzeitstudien, die sich in den Jahren 2000 bis 2009 mit den
Langzeiteffekten
der
pharmakologischen
26
Therapie
bei
AD(H)S-Patienten
Einleitung
auseinandersetzen, ist als Fazit zu entnehmen, dass unter einer Stimulanzientherapie die Kernsymptome deutlich reduziert werden können, nicht aber die
Langzeitprognose für alle behandelten Kinder und Jugendlichen verbessert werden
kann (Allroggen et al. 2010). In der Meta-Analyse von Coghill et al. (2013) wird
darauf hingewiesen, dass Methylphenidat (MPD) sich möglicherweise positiv auf die
kognitive Wahrnehmung (Reaktionszeit, Antwortinhibition, Arbeitsgedächtnis)
auswirkt, sodass diese Befunde bei der Beurteilung der Wirksamkeit von MPD bei
AD(H)S-Patienten mit einbezogen werden sollten. Zudem wird in der Studie von
Blader et al. (2013) auf einen Rückgang der oft begleitenden aggressiven
Verhaltensweisen unter MPD hingewiesen.
Galenik
Bei Psychostimulanzien liegt ein großes Spektrum in der Galenik der
Methylphenidat-Präparate vor. Zum einen sind die kurzwirksamen Präparate zu
nennen, die unter dem Handelsnamen Ritalin®, Medikinet® und Equasym®
bekannt sind. Retardierte Präparate sind unter den Namen Concerta® und
Medikinet retard® zu finden.
Teilweise kann es indiziert sein, kurzwirksame und langwirksame Präparate zu
kombinieren. Vorteile der mittellang- bis langwirksamen Methylphenidat-Präparate
ist das Umgehen der geringen Compliance bei mehrmaligen, täglichen Gaben
kurzwirksamer Präparate (Huss 2002) sowie das Ausbleiben vom, gelegentlich bei
den kurzwirksamen Präparaten auftretenden, Rebound Effekt, der durch einen
raschen Abfall des Wirkstoffspiegels hervorgerufen wird. Die begonnene Medikation
sollte mindestens über den Zeitraum eines Jahres konsequent genommen werden.
Bei längerfristiger Behandlung sollte die medikamentöse Indikation durch einen
"Auslass-Versuch"
jährlich
überprüft
werden, da
Methylphendidat
in der
Langzeitanwendung auch bei angemessener Dosierung zu unterschiedlichen
Nebenwirkungen führen kann. Ein frühzeitiges Absetzen oder eine Nichtbehandlung
kann durch die mangelnde Impulskontrolle zu wiederholtem Versagen und dem
Abbruch der Schule/Ausbildung führen, aber auch zu Suchtverhalten, riskantem
Freizeitverhalten und Delinquenz (Hässler et al. 2008).
27
Einleitung
Nebenwirkungen
Zu
Beginn
der
gastrointestinale
Behandlung
Störungen
beklagen
Kinder
(Bauchschmerzen,
und
Jugendliche
häufig
Übelkeit, Appetitverlust).
In
seltenen Fällen treten Hautirritationen (vermehrtes Schwitzen, Pruritus, Utikaria),
Apathie und Tic-Störungen auf. Eine Behandlung mit Methylphenidat muss häufig
aus diesen Gründen beendet werden (Lauth et al. 2011). Des Weiteren wird oft
befürchtet, dass bei Kindern Methylphenidat zu Wachstumsverzögerung und zu
reduzierter Gewichtszunahme führen kann. Swanson et al. (2007) untersuchte
diese Vermutungen in den Drei-Jahres Katamnesen der Multimodal Treatment
Study (MTA) und konnte zeigen, dass Gewichts- und Wachstumsverzögerung nur
einen initialen Behandlungseffekt darstellten und sowohl Gewicht und Größe sich
im
Entwicklungsverlauf,
Jugendlichen
ohne
AD(H)S
und
entsprechender
Medikation, angleichen.
Alternative Präparate
Als Alternative zu Methylphenidat ist der Wirkstoff Atomoxetin (ATX), ein
Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, der unter dem Handelsnamen Strattera®
seit 2005 bekannt ist, zu nennen. Dieses Medikament gilt als Mittel zweiter Wahl.
Atomoxetin blockiert reversibel Transporter des noradrenergen und teilweise des
dopaminergen Systems. Wirkungsort des ATX sind im präfrontalen Cortex und v.a.
im partiellen Cortex verortet (Rothenberger 2002). Im Gegensatz zu Methylphenidat
unterliegt Strattera® nicht dem Betäubungsmittelgesetz. Die Verbesserung im
Bereich der Kernsymptome ist durch beide Wirkstoffgruppen vergleichbar (Lauth et
al. 2011).
Als Mittel der ersten Wahl wird Atomoxetin eingesetzt, wenn die Gefahr eines
Substanzmittelmissbrauchs vorliegt und wenn eine Wirksamkeit über den ganzen
Tag notwendig ist. Atomoxetin gilt als Mittel der ersten Wahl, wenn komorbid eine
Angststörungen oder eine Tic-Symptomatik vorliegt (Dt. Ges. f. Kinder- und
Jugendpsychiatrie und Psychotherapie et al. 2007). Das Bundesinstitut für
Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hat entschieden, dass Medikinet® adult
ab sofort auch bei Erwachsenen eingesetzt werden darf, die an einer
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (AD(H)S) leiden.
28
Einleitung
Alle anderen zurzeit in Deutschland zugelassenen Arzneimittel mit dem Wirkstoff
Methylphenidat (so z.B. die Produkte Concerta®, Ritalin oder Ritalin LA®,
Equasym® Retard, Medikinet®, Medikinet® retard und andere) sind weiterhin auf
die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen beschränkt und bei Verordnung für
Erwachsene
weiterhin
off-label
und
nicht
zu
Lasten
der
gesetzlichen
Krankenkassen (GKV) erstattungsfähig.
Als weitere Komponente der multimodalen Therapie sind verhaltenstherapeutische
Interventionen zu benennen, die im weiteren Verlauf mit ergänzenden Therapien
dargestellt werden.
1.5.2 Verhaltenstherapeutische Interventionen und ergänzende Verfahren
Ein weiterer Baustein der mulitmodalen Therapie sind psychotherapeutische
Maßnahmen. Störungsspezifische psychotherapeutische Therapieprogramme für
AD(H)S-Patienten liegen für Kinder in zahlreicher Form vor. Für Jugendliche mit
einer AD(H)S gibt es allerdings nur eine sehr begrenzte Anzahl von (evaluierten)
Manualen.
Therapeutische
Interventionen
werden
als
einzel-
und
gruppentherapeutische Angebote, Familieninterventionen, Elterntrainings und
Interventionen
in
der
verhaltenstherapeutische
Schule
angeboten.
Verfahren
Diese
wie
Maßnahmen
beinhalten
Selbstinstruktions-
und
Selbstmanagementmethoden zur Steigerung der Selbstregulation und zur
Verbesserung der exekutiven Funktionen, operante Verfahren und kognitive
Methoden.
Im Folgenden sollen ausschließlich Therapieprogramme für Jugendliche mit einer
AD(H)S aufgeführt und näher vorgestellt werden.
Für Jugendliche mit AD(H)S liegen bis zum heutigen Stand nur drei (evaluierte)
Therapieprogramme in Deutschland vor.
Das Marburger Konzentrationstraining für Jugendliche (MKT-J) von Krowatschek et
al. liegt seit 2010 in einer 2. Auflage vor. Des Weiteren ist das Programm SELBST
– zur Behandlung von Jugendlichen mit Selbstwert-, Aktivitäts- und Affekt-,
Leistungs- und Beziehungsstörungen – von Döpfner et al. (2006) und das
Lerntraining LeJA von Linderkamp et al. (2011) zu nennen.
29
Einleitung
Das Marburger Konzentrationstraining für Jugendliche ist eine Kurzintervention, die
in Kleingruppen mit sechs Sitzungen zu je 75 Minuten die Woche für Jugendliche
zwischen 13 und 16 Jahren konzipiert wurde. Das Manual ist in einen Theorie- und
einen Praxisteil gegliedert und zielt auf die Verbesserung des LernArbeitsstils
im
schulischen
Kontext
ab.
Methodisch
kommen
bzw.
verbale
Selbstinstruktion, Vermittlung von Denkstrategien, soziales Lernen, Verhaltensmodifikation und Entspannungsmethoden zum Einsatz. Die Autoren betonen, dass
sich das MKT in der Evaluation bewährt habe. Die Aufmerksamkeitsleistung, v.a.
die schulbezogene Konzentrationsfähigkeit, sollen durch das Training positiv
beeinflusst werden. Für den Einsatz von Entspannungsverfahren werden große
Effekte angegeben (d=0,83) (Dreisörner 2005). Kritisch anzumerken bleibt jedoch,
dass das MKT mit dem THOP-Training von Döpfner et al. (2007) und dem Training
für aufmerksamkeitsgestörte Kinder nach Lauth und Schlottke (2009) verglichen
wurde. Beides sind Verfahren, die für Kinder entwickelt worden sind.
Effektivitätsnachweise zu Jugendlichen liegen nicht vor.
Ein weiteres Programm für Jugendliche ist das multimodale Training SELBST von
Döpfner et al. (2006). Dieses Programm bezieht sich auf Jugendliche zwischen 13
und 18 Jahren mit Selbstwert-, Aktivitäts- und Affekt-, Leistungs- und
Beziehungsstörungen. Das Programm basiert auf einem Selbstmanagementansatz
und ist in eine Diagnostik- und Interventionsphase mit sieben Stufen eingeteilt. Die
Behandlung
erfolgt
im
Einzelsetting.
Die
Eltern/Lehrer
oder
andere
Bezugspersonen werden je nach Bedarf individuell in das Konzept mit eingebaut.
Die Diagnostikphase umfasst ein Screening der Eingangsbeschwerden, eine
multimodale
gemeinsamen
Diagnostik
mit
Verhaltensanalysen,
Problemdefinition
Interventionsphase
wird
auf
und
die
eines
die
Erarbeitung
Störungskonzeptes.
Zielanalyse,
den
In
Aufbau
einer
der
von
Veränderungsmotivation und die Festlegung von Therapiezielen eingegangen.
Anschließend
folgen
die
Intervention
und
eine
Zwischenevaluation
der
Zielerreichung. Die Abschlussphase beendet das Programm. Um die Praktikabilität
und
Wirksamkeit
des
Programms
zu
überprüfen,
wurden
im
Eigenkontrollgruppendesign jugendliche Teilnehmer (N=10) mit schulischen
Schwierigkeiten, expansiven und auch ängstlich-unsicherem Verhalten untersucht.
Es wurden 3-, 6-, 9- und 12-Monatskatamnesen im Jugendlichen-, Eltern- und
30
Einleitung
Lehrerurteil erhoben. Als Kurzzeiteffekte konnte das Programm im Elternurteil
mittels CBCL durchweg große Effekte zwischen d=1,2 und d=1,5 erzielen. Im
Lehrerurteil mittels TRF für die Skala internaler Auffälligkeiten ein kleiner (d=0,4),
statistisch abzusichernder Effekt (p<0,05). Auf der Skala der externalen
Verhaltensauffälligkeiten ergaben sich große Effekte, die aber nicht statistisch
gegen den Zufall abzusichern waren. Im Jugendurteil konnten mit dem YSR mittlere
Effekte (d=0,5) erreicht werden, die ebenfalls nicht statistisch abzusichern waren.
Dennoch schränken die Autoren ein, dass die Ergebnisse der statistischen
Analysen eine gute Anwendbarkeit bescheinigen, die Erfolge jedoch nicht mit
Sicherheit auf die Behandlung zurückzuführen sind, da eine unabhängige
Kontrollgruppe fehlt und die Stichprobengröße als zu klein beurteilt wird. Weitere
Untersuchungen zur Stabilität der Ergebnisse stehen noch aus (Walter u. Döpfner
2007).
Ein weiteres Training ist das Lernprogramm LeJA von Linderkamp et al. (2011), das
mit verhaltenstherapeutisch-kognitiven Techniken Jugendliche in den Bereichen
Schule/Ausbildung und normativer Entwicklungsaufgaben unterstützen soll. Im
Fokus des Trainings steht das Erlernen von schulspezifischen Fertigkeiten. In den
16-20 Sitzungen wird auf die Themen Psychoedukation über AD(H)S, Organisation
von
Lernsituationen,
systematisches
Problemlösen,
Lernstrategien
und
Selbstmanagement eingegangen. Ergänzend finden Eltern- und Lehrerabende
statt. Die empirische Evaluation erfolgte im Pre-Post-Follow-up Multi-Trait-MultiMethod-Design (N=113) mit zwei Kontrollgruppen. Die Teilnehmer waren im Alter
zwischen 12-17 Jahren mit einer vorhandenen ADHS-Diagnose. Es ergaben sich
im Vergleich mit einer Wartekontrollgruppe signifikante, starke Verbesserungen der
ADHS-Symptomatik
sowie
des
durch
Lehrer
eingeschätzten
Lern-
und
Arbeitsverhaltens. Die erzielten Verbesserungen waren im Vergleich mit einer
alternativen Interventionsgruppe jedoch nicht signifikant (Schramm 2013).
Ergänzende Therapieverfahren
Ein weiteres Verfahren ist das Neurofeedback. Einschränkend zu diesem Abschnitt
über Neurofeedback muss erwähnt werden, dass die angeführten Studien sich
meist auf Kinder beziehen und die direkte Übertragung der Ergebnisse auf
Jugendliche so nicht möglich ist.
31
Einleitung
Die Grundlage für den Einsatz dieses Verfahrens ist das Wissen über die
Veränderung der Hirnströme bei AD(H)S. In einer randomisierten und kontrollieren
Studie von Heinrich et al. (2007) konnte neben der Wirksamkeit auf die AD(H)SSymptomatik belegt werden, dass ein Neurofeedback Training zentralnervös
regulierend wirkt. In der ersten Studie mittels funktioneller Kernspintomografie
konnten Levesque et al. (2006) direkte Effekte vom Neurofeedback nachweisen.
Die Hirnregion, die für die Verhaltenshemmung und selektive Aufmerksamkeit
zuständig ist, war bei zu Studienbeginn unteraktiviert. Nach dem Training zeigte
sich ein signifikanter Anstieg der Aktivität in diesem Bereich, sodass die Patienten
weniger Impulsivitätsfehler begingen. Auch wenn für die Zukunft noch viele Fragen
offen sind, resümieren Holtmann et al. (2009), dass eine besondere Stärke des
Neurofeedbacks die Verbesserung der Handlungskontrolle von AD(H)S-Patienten
ist. Auch die Ergebnisse der Übersichtsarbeit von Amonn et al. (2013) schließen
sich diesem Ergebnis an. Neurofeedback ist in der Stellungnahme der
Bundesärztekammer als Behandlungsoption von AD(H)S-Patienten aufgenommen
worden und wird zudem von einigen Krankenkassen als erstattungsfähig anerkannt
(Bundesärztekammer 2005).
Diesen Annahmen widersprechen jedoch neuere Forschungsergebnisse. In dem
systematischen Review und einer doppelblind Placebo kontrollierten Studie von
Vollebregt et al. (2013) und Dongen-Boomsma et al. (2013) kann entnommen
werden, dass in der aktuell existierenden Literatur keinerlei Nachweise über die
Verbesserung von neurokognitiven Funktionen durch Neurofeedbacktraining bei
AD(H)S Jugendlichen vorliegen.
Wie in den vorausgegangenen Kapiteln beschrieben, ist das Störungsbild AD(H)S
bei Jugendlichen komplex und weist einige Besonderheiten auf. Die Anforderung,
die an ein störungsspezifisches Therapieprogramm für jugendliche AD(H)SPatienten gerichtet wird, sollte genau auf diese altersspezifischen Besonderheiten
eingehen und entsprechende Strategien zur Symptomverbesserung bereitstellen.
Die aktuell vorliegenden und o.g. verhaltenstherapeutischen Manuale zur
Behandlung von AD(H)S bei Jugendlichen decken aber oft nur Teilbereiche, wie
zum
Beispiel
die
Fokussierung
auf
32
schulbezogene
Konzentrations-
und
Einleitung
Aufmerksamkeitsschwierigkeiten ab und lassen weitere für Jugendliche wichtige
Symptombereiche, wie beispielsweise die Emotionsregulation, außer Acht. Einige
der Manuale sind nicht speziell für Jugendliche und auch nicht störungsspezifisch
auf die Behandlung einer AD(H)S ausgerichtet. Wieder andere Manuale sind
unzureichend oder gar nicht evaluiert.
Neben der Verbesserung von Therapiemanualen ergibt sich ein weiterer
Schwerpunkt dieser Teilstudie. Auch die Diagnostik der AD(H)S im Jugendbereich
weist Defizite auf, so dass im Rahmen der Evaluation auch diesbezüglich eine
Verbesserung notwendig ist.
1.6 Evaluationsforschung in psychotherapeutischen Kontexten
Neben der Verbesserung störungs- und altersspezifischer Therapiemanuale ist
auch eine Verbesserung bei der Evaluation der Wirksamkeit dieser Manuale
notwendig.
Im
stationären
und
ambulanten
psychotherapeutischen
Setting
werden
qualitätssichernde Maßnahmen zunehmend gefordert, um die gesellschaftlichen
Kosten rechtfertigen zu können. Sowohl für die Forschung, für die klinische Praxis
als auch für die Gesundheitsverwaltung und Gesundheitspolitik ist eine adäquate
Methodik zur Erfassung und Überprüfung der, durch Psychotherapie erzielten,
Effekte von großer Relevanz (Wittchen u. Hoyer 2006, Stieglitz 2008). Die Frage
nach der Wirksamkeit von Psychotherapie ist u.a. mit der Forderung verknüpft, nur
noch
wissenschaftlich
anerkannte
Therapieverfahren
als
ein
Maß
des
Therapieerfolges anzuwenden und zu finanzieren. Hierbei soll v.a. die
Ergebnisqualität
verbessert
werden,
die
neben
der
Struktur-
auch
die
Prozessqualität als eine Ebene der Qualitätssicherung darstellt und erfasst, in
welchen Ausmaß die angegebenen Ziele der Therapie bzw. eine Besserung durch
die Therapie erreicht wurden (Sulz 2001).
Voraussetzung für eine sachgerechte Qualitätssicherung ist allerdings eine
empirisch-wissenschaftliche Basis und die Kenntnis angemessener Forschungsmethoden. Reliable und valide statistische Daten müssen gesammelt, ausgewertet,
33
Einleitung
interpretiert und gegenüber Auftraggebern und der Öffentlichkeit vertreten werden.
Dabei muss zunächst geklärt werden, welche Kriterien für die Wirksamkeit angelegt
und mit welchen Methoden diese erfasst werden (Fischer et al. 2012).
Aufgrund der qualitativen Veränderung der Symptome im Jugendbereich erfassen
die herkömmlichen, standardisierten Messinstrumente die für das Jugendalter
typischen Charakteristika nicht mehr ausreichend, so dass auch im diagnostischen
Bereich eine Korrektur oder Ergänzung der Messinstrumente notwendig ist.
Als weiterer Schwerpunkt dieser Teilstudie wird demzufolge neben der
herkömmlichen standardisierten Diagnostik das Verfahren des Goal Attainment
Scalings (GAS) als ergänzendes Evaluationsinstrument eingesetzt. Mit der
Erhebung des Maßes der individuellen Zielerreichung soll überprüft werden, ob ein
statistischer Zusammenhang zwischen der AD(H)S-Symptomatik und der
subjektiven Therapiezielerreichung vorhanden ist.
1.6.1 Wie kann Therapieerfolg gemessen werden?
Obwohl die meisten psychischen Störungen als therapierbar gelten, bleibt oft offen
was genau den Therapieerfolg ausgemacht hat. Ein Grund sind die mitunter
teilweise
sehr
unterschiedlichen
Operationalisierungen
des
Begriffes
„Therapieerfolg“ und dessen Erfassung (Schulte 1993). Ist das Erreichen einer
Teilremission ein ausreichendes Maß, um eine Therapie als nachweisbar wirksam
zu bezeichnen, oder ist eine Vollremission erforderlich?
Wenn davon ausgegangen wird, dass Psychotherapie eine Methodik ist, mit deren
Hilfe Menschen versuchen persönliche Beeinträchtigungen zu mildern oder zu
überwinden, so ist auch die anzustrebende Zukunft individualspezifisch, d.h. auf die
Einzigartigkeit des psychotherapiebedürftigen Menschen bezogen (Scholz 1980).
Therapieerfolg bedeutet demnach grundsätzlich, angestrebte Ziele zu erreichen;
der Therapieerfolg bezieht sich demnach auf Endziele (ultimate goals) (Parloff
1967). Stellt man als unspezifischen Wirkfaktor die Patientenerwartung in den
Fokus der Forschung, muss das Konstrukt „Erwartungen“ genauer spezifiziert
werden (Noble et al. 2001).
34
Einleitung
Als
wissenschaftliche
Kriterien
für
Evaluationsstudien
ist
eine
präzise
Operationalisierung der Ergebniserwartung festzulegen, um zu gewährleisten, dass
eine Intervention auch eindeutig klassifiziert werden kann (Bortz u. Döring 2006).
Grundvoraussetzung ist eine fachgerechte Anwendung der Messinstrumente sowie
eine gewisse wissenschaftliche und gesellschaftliche Relevanz.
Bei der Evaluation von Therapieprogrammen wird der Therapieerfolg mit vielen
unterschiedlichen abhängigen Variablen (z.B. Reduktion der AD(H)S-Symptomatik,
Steigerung der sozialen Kompetenzen, Steigerung des Funktionsniveaus)
abzubilden versucht. Zur Datenerhebung werden meist standardisierte Fremdund/oder
Diagnostik
Selbstbeurteilungsinstrumente
ist
es,
psychische
eingesetzt.
Merkmale
zu
Ziel
messen
psychometrischer
und
individuelle
Merkmalsausprägungen durch Messwerte darzustellen. Die klinische Diagnostik
zielt auf Konstrukte, nicht direkt beobachtbare Merkmale (z.B. emotionale Labilität)
ab, um individuelles Verhalten erklären zu können. Ausprägungen dieser Merkmale
lassen sich nur über manifeste Merkmalsindikatoren erfassen. Psychologische
Tests, die auf solchen Merkmalsindikatoren aufbauen haben den Vorteil, dass sie
wissenschaftlich entwickelt, geprüft und standardisiert sind. Des Weiteren kann
anhand von Haupt- und Nebengütekriterien (Objektivität, Reliabilität, Validität,
Nützlichkeit, Ökonomie, Normierung, Zumutbarkeit, Verständlichkeit, Bandbreite,
Akzeptanz) die Qualität eines psychologischen Tests überprüft werden. Ein weiterer
Vorteil ist, dass die Testergebnisse auf Grundlage einer Referenzpopulation
verglichen werden können oder eine Klassifizierung und Normierung von Tests an
Erfolgskriterien, beispielsweise an Therapiezielen, möglich ist (Fischer et al. 2012).
Diese Messinstrumente haben jedoch methodische Einschränkungen, da sie
„universale“ Ergebnisse messen, weniger jedoch den individuellen Erfolg oder
Fortschritt erfassen können (Flender 2000). Oft werden in Studien mehrere
Variablen gleichzeitig erhoben und bei der Auswertung das Zielkriterium
ausgewählt, welches die größten Effekte erzielt.
Einer adäquaten Evaluation sollte eine fundierte Überlegung vorausgehen, welche
Kriterien zur Erfassung des Therapieerfolges geeignet sind. Naheliegend erscheint
die Erfassung der Symptomreduktion, da sich in ihr der „Krankheitswert“ spiegelt.
Aber auch Funktionseinschränkungen in unterschiedlichsten Bereich tragen zum
35
Einleitung
Krankheitswert der AD(H)S bei. Demnach erscheint es sinnvoll, ergänzend zu den
standardisierten
Messinstrumenten,
Überlegungen
anzustellen,
inwiefern
alternative Assessments eine gute Ergänzung darstellen, um der Forderung nach
transparenter und nutzbringender Ressourcenverteilung nachzukommen (Fischer
et al. 2012).
Auf jugendliche AD(H)S-Patienten bezogen wäre es denkbar, dass es hinsichtlich
der Kernsymptomatik (Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität, Impulsivität) nicht zu
einer Teil- oder Vollremission gekommen ist, der betreffende Jugendliche das
Training
aber
als
effektiv
wahrgenommen
hat,
da
seine
individuellen
Beeinträchtigungen / Ziele, wie beispielsweise „mehr Ordnung halten“, vollständig
erreicht wurden.
Eine dieser alternativen und ergänzenden Möglichkeiten zur Therapiezielmessung
stellt das Goal Attainment Scaling (GAS) dar, das im Folgenden expliziter dargestellt
werden soll.
1.7 Individuelle Zielerreichung - Goal Attainment Scaling (GAS)
Eine Methode der individuellen Therapiezielbestimmung ist das Goal Attainment
Scaling (GAS), das ursprünglich 1968 als Evaluationsinstrument entwickelt wurde
(Kiresuk
u.
Sherman
1968)
und
eine
rasche
Verbreitung,
v.a.
in
gemeindepsychiatrischen Bereichen (Fiester 1997), erreichte. Mittlerweile gibt es
viele Weiterentwicklungen und Variationen dieses Instruments (Driessen et al.
2001) auch für die Anwendung in Nachbardisziplinen, wie z.B. im Rahmen von
Hilfeplanverfahren in der Jugendhilfe (Lutz et al. 2008). Im deutschen Sprachraum
wurde das GAS durch eine Kurzdarstellung (Scholz 1980) bekannt und gilt in vielen
Praxisbereichen als leicht und ökonomisch einsetzbar, was im Folgenden kurz
skizziert werden soll:
Zuerst muss entschieden werden, wer die Ziele festlegt. Anschließend legt der
„Zielsetzer“ realistische Behandlungsziele für den Patienten fest. Die Anzahl der
Ziele soll fünf Ziele nicht überschreiten und auf Eindeutigkeit, Auslassungen und
Überlappungen hin überprüft und in den Follow-up-Bögen festgehalten werden
36
Einleitung
(Kiresuk u. Sherman 1968). Im Reno Medical Center wurde herausgefunden, dass
der effektivste Weg der Zielsetzung jener sei, die Ziele mit dem Patienten
zusammen auszuhandeln (Cardillo 1994), so wie dies auch in dieser Teilstudie
gehandhabt worden ist. Im Kontext von Forschung und Evaluation hingegen wird
empfohlen, dass Ziele von unabhängigen, professionellen und speziell geschulten
Mitarbeitern gesetzt werden. Für jedes Ziel wird eine fünfstufige Skala möglicher
Behandlungsergebnisse aufgestellt. Der Skalenpunkt 0 steht hierbei für das am
wahrscheinlichsten zu erwartende Ergebnis. Der Wert -2 für das am wenigsten
gewünschte und der Wert +2 für das optimale Ergebnis bzw. ein Ergebnis, das
wesentlich besser ist als erwartet. Die Werte -1 markieren einen Wert zwischen 0
und -2, ein Ergebnis, dass etwas schlechter ist als das zu erwartende; äquivalent
verhält es sich für den Wert +1.
Tabelle 3 stellt exemplarisch einen vollständig ausgefüllten GAS-Follow-up-Bogen
dar.
Tabelle 3: Beispiel eines vollständigen Goal Attainment Follow-up-Bogen eines fiktiven Teilnehmers des
Traingsprogramms SAVE
Ziel
Kriterium
Durchhalte-
Ich will im
vermögen
Haushalt
helfen
Alltags-
Ich will meine
organisation
Hausaufgaben
Deutlich
Etwas
Erwartetes
Etwas besser
Deutlich
schlechter als
schlechter als
Ergebnis
als erwartet
besser als
erwartet
erwartet
-2
-1
0
+1
+2
3x die Woche
4x die Woche
5x die Woche
6x die Woche
7x die Woche
*
#
0x die Woche
3x die Woche
4x die Woche
5x die Woche
5x die Woche +
*
#
Selten
Überwiegend
*
#
machen
Gefühls-
Ruhig bleiben
steuerung
wenn jemand
mich ärgert
Nie
erwartet
Übungen
Fast immer
Immer
Erklärung: * Zustand der AD(H)S Symptome in der Selbsteinschätzung der Jugendlichen bei Aufnahme; # aktueller
Zustand der AD(H)S Symptome in der Selbsteinschätzung der Jugendlichen bei der jeweiligen Messung
37
Einleitung
1.7.1 Auswertung des GAS
Die angemessenste Methode der Auswertung ist es, nach der Intervention die
erreichten Rohwerte aus den einzelnen Skalen mit Hilfe einer Summenformel zu
transformieren und zu einem Durchschnitts-Skalen-Wert zu berechnen (Cardillo u.
Smith 1994):
DSW= ∑ xi/n
(xi= Ergebniswert für die i-te-Skala im Follow-up-Bogen; n= Anzahl der Skalen im Follow-up-Bogen)
Es wird hierbei eine Standardnormalverteilung der Durchschnitts-Skalen-Werte
postuliert (Kiresuk u. Sherman 1968).
Des Weiteren ist eine Berechnung eines GAS-T-Wertes (Cardillo u. Smith 1994)
möglich:
T= 10∑ Xi/√ (n-n +n2 )
(T= GAS-T-Wert; xi= Ergebniswert für die i-te Skala im Follow-up-Bogen; n= Anzahl der Skalen im Follow-up-Bogen; ρ=
Schätzung der Skaleninterkorrelation: ,30)
1.7.2 Testgütekriterien des GAS
Das GAS wurde von zahlreichen Autoren hinsichtlich der Gütekriterien (Objektivität,
Reliabilität, Validität) in der Testtheorie untersucht.
Objektivität
Eine Messung entspricht dem Gütekriterium der Objektivität, wenn zwei Anwender
mit dem gleichen Messinstrument übereinstimmende Resultate erzielen. Als Maß
für die Objektivität kann der Korrelationskoeffizient für das Ausmaß der
Übereinstimmung herangezogen werden (Fisseni 2004). Vielfach wird gefordert,
dass die Festlegung der Ziele sowie deren Bewertung von unabhängigen Experten
vollzogen werden (Donnelly u. Carswell 2002). Zudem wird eine randomisierte
Zuweisung von Patienten zu den Zielsetzern gefordert, um das differentielle Bias
innerhalb der Behandlungsgruppen annähernd gleich zu verteilen und somit die
Größe des realistischen Behandlungseffekts nicht zu verzerren (Heavlin et. al.
1982).
38
Einleitung
In der Klinik sind diese Forderungen nach unabhängigen Beurteilern und einer
randomisierten Zuweisung schwer zu erfüllen. Kiresuk u. Lund (1978), fanden
jedoch in unterschiedlichen Stichproben annähernd normverteilte GAS-Scores,
sodass eine Randomisierung nicht unbedingt notwendig erscheint.
Reliabilität
Als zweites Gütekriterium ist die Reliabilität, die Zuverlässigkeit, ein wichtiges
Kriterium für die Genauigkeit einer wissenschaftlichen Untersuchung. Ob ein
Testverfahren reliabel ist, hängt davon ab, ob es unter gleichen Rahmenbedingungen zu den immer gleichen Ergebnissen kommt (Fisseni 2004).
Cardillo u. Smith (1994) kommen zu dem Ergebnis, dass der Reliabilitätskoeffizient
sehr
von
der
Qualifikation
des
Beurteilers
abhängt.
Zudem
falle
der
Reliabilitätskoeffizent immer dann niedriger aus, wenn zwei oder mehr Zeitpunkte
verglichen würden. In diesem Kontext weisen die Autoren darauf hin, dass sie die
besten Realibilitätswerte (0,70 bis 0,95) erzielten, wenn sich die Anwender an die
Vorgaben des Originals hielten, da Modifikationen zu viele mögliche Fehlerquellen
böten (Calsyn 1977). In der Studie von Shefler et al. (2001) wurde die Reliabilität
und Validität das GAS anhand des Outcomes einer Kurzzeittherapie von 33
Patienten überprüft. Die GAS-Messungen fanden vor, während und nach der
Therapie statt und wurden von unabhängigen Beurteilern vorgenommen. Die
Autoren erreichten eine Interraterreliabilität von r=.88 und gehen somit von einer
guten Reliabilität das GAS aus. Auch in der Studie von Bolm (1994) wurden anhand
von 397 psychiatrischen Behandlungsverläufen die Gütekriterien untersucht. Die
Behandlungserfolge wurden sowohl mit der GAS als auch mit herkömmlichen
Testverfahren („Brief psychiatric rating scale“, BPRS, „Clinical global impression“,
CGI, den Strauss und Carpenter Skalen, Patientenselbsteinschätzung) erfasst. Als
Ergebnis hält der Autor fest, dass die Interraterreliabilität der gemittelten GASRohwerte bei nur r=0,60 lag und somit den Ergebnissen von o.g. Studien unterlegen
war. Meist fallen jedoch die Korrelationen bzgl. der Zielauswahl moderat und bzgl.
der Ergebnisbeurteilung hoch aus (Stieglitz u. Haug 1995). Insgesamt könne man
nach dem heutigen Forschungsstand davon ausgehen, dass das GAS hinsichtlich
der Reliabilität mit den konventionellen Testverfahren vergleichbar ist (Shefler et al.
2001).
39
Einleitung
Validität
Als drittes Gütekriterium ist die Validität zu nennen. Validität bezeichnet die
Gültigkeit bzw. Belastbarkeit von Annahmen hinsichtlich der Ursache-WirkungsZusammenhänge. D. h. die Validität gibt Auskunft über das Ausmaß, mit dem das
zu bewertende Instrument das misst, was es messen soll (Fisseni 1997).
Unterschieden werden hier die Inhaltsvalidität, die kriteriumsbezogene Validität und
die Konstruktvalidität, die von Smith und Cardillo (1994) in ihrem Review, in das
ausschließlich Studien einbezogen wurden, die den Anweisungen von Kiresuk und
Sherman (1968) zur Durchführung des GAS nachgekommen sind.
Hinsichtlich der inhaltlichen Validität schildern die Autoren, dass in einer Studie des
Hennepin County Mental Health Center 113 von den ersten 332 GAS-Zielen, die
zwischen 1969 und 1971 erhoben wurden, auf ihre Relevanz hin überprüft wurden.
Das Komitee kam zu der Übereinkunft, dass die angegebenen Ziele mit der
Vergleichsgruppe
der
Patienten
des
Community
Mental
Health
Center
übereinstimmten. Somit ist von einer ausreichenden inhaltlichen Validität
auszugehen, was notwendig, aber nicht ausreichend ist, da nach der Auswahl der
Ziele auch deren Erreichung von Interesse ist.
Somit ist die Kriteriumsvalidität zu prüfen die, die GAS-Werte mit herkömmlichen
Kriterien der (Symptom) –verbesserung (z.B. Reduktion der AD(H)S-Symptomatik)
vergleicht. Auch die Kriteriumsvalidität sehen Smith u. Cardillo (1994) als gegeben
an.
Die
Autoren
resümieren,
dass
die
GAS-Ergebnisse
signifikant
mit
herkömmlichen Maßen der Veränderung korrelieren.
Hinsichtlich der Konstruktvalidität, also inwieweit das GAS das Konstrukt
Therapieerfolg in der Lage ist abzubilden, haben Smith u. Cardillo (1994) die
Studien zusammengefasst, in denen das GAS als Alternative zu den
herkömmlichen
Messinstrumenten
herangezogen
wurde,
um
zwischen
unterschiedlichen therapeutischen Interventionen zu unterscheiden. Die Autoren
kommen in der Zusammenschau der Studien zu dem Ergebnis, dass das GAS
ebenso gut zur Differenzierung geeignet ist wie konventionelle Verfahren, mit denen
meist moderate Korrelationen erzielt wurden. Shefler et al. (2001) erfassten die
Therapieerfolge
sowohl
mit
dem
GAS,
als
auch
mit
konventionellen
Messinstrumenten (Health-Sickness Rating Scale, Target Complaints Scale, Brief
40
Einleitung
Symptom Inventory). Die Autoren erreichten signifikante (p<0,05 und p<0,001)
Korrelationskoeffizienten
zwischen
r=0,38
und
r=0,70.
Zu
vergleichbaren
Ergebnissen kommt auch Bolm (1994) in seiner deutschen Studie.
Zusammenfassend hält Kiresuk et al. (1994) fest, dass die Testgütekriterien für die
konventionelle Testtheorie nur bedingt Gültigkeit auf das GAS haben, da es bei dem
GAS keine klar definierten und zu überprüfenden Inhaltsbereiche gibt, so wie es bei
standardisierten Verfahren der Fall ist.
Auch wenn einige (methodische) Kritik an der Methode das GAS zu verzeichnen ist,
sollte nicht vergessen werden, dass aktuell kein besser geeignetes Verfahren zur
Abbildung individueller Ziele und deren Erreichung zur Verfügung steht. Diese
Methode kommt in vielen Therapiebereichen zum Einsatz und ist Gegenstand
einiger Forschungsarbeiten, die auszugsweise im folgenden Kapitel vorgestellt wird.
1.7.3 Studienlage zur Verwendung des GAS in psychotherapeutischen Kontexten
Die Methode des Goal Attainment Scalings (GAS) findet in der klinischen Praxis in
unterschiedlichsten Bereichen Anwendung. Der Einsatz in der Wissenschaft, wie
beispielsweise zu Zwecken der Evaluation psychotherapeutischer Interventionen,
ist eher selten. Aktuelle Studien, die das GAS als (ergänzende) Methode zu
Evaluationszwecken mit aufgenommen haben, werden in diesem Kapitel
vorgestellt.
Ettrich u. Dietrich (1989) haben das Goal Attainment Scaling unter klinischpraktischen Aspekten in der Kinderpsychotherapie zur Überprüfung des
Therapieerfolgs, der auf der Veränderung von Leitsymptomen beruhte, untersucht.
Die Autoren verglichen zwei Intervention (Elternberatung vs. Sportpsychotherapie)
bei Kindern mit neurotischen Störungen zwischen 8 und 10 Jahren hinsichtlich ihrer
Effektivität. Als Ergebnis hielten sie fest, dass der Vorteil des Goal Attainment
Scalings darin lag, dass der Grad der individuellen Zielerreichung zum Gegenstand
der Analyse gemacht werden konnte. Der Vorzug lag in der Spezifik und Konkretheit
für den betroffenen Patienten. Durch das GAS ließen sich Aussagen zum globalen
Wirknachweis einer Therapieform machen. Zudem konnten Aussagen zur Effizienz
unterschiedlicher Therapieformen getroffen werden. Beachtet werden muss in der
41
Einleitung
Anwendung des GAS jedoch, dass der Prozess des Wirkungs- und / oder
Effektnachweises einer Methode der Psychotherapie nicht nur auf der Ebene
individueller Änderungsziele vollzogen werden kann, sondern konzeptspezifische
und globale Erfolgskriterien hinzugezogen werden müssen (Ettrich u. Dietrich
1989).
Shefler et al. (2001) untersuchten in ihrer Studie die Reliabilität und Validität des
GAS im Rahmen einer „Time-Limited Psychotherapie“ (TLP) für Erwachsene.
Unabhängige Beurteiler konstruierten für 33 Patienten einen GAS-Bogen auf 5
Skalen
(„Schweregrad
der
Symptomatik“,
„Selbstbewusstsein“,
„gleichgeschlechtliche Freundschaft“, „Liebesbeziehungen“, „Arbeitsbelastung“).
Patienten in der Interventionsgruppe erhielten 12 Stunden TLP und die
Wartelistenkontrollgruppe wartete für den gleichen Zeitabschnitt. Unabhängige
Beurteiler bewerteten auf GAS-Bögen die Patienten vor, während und nach der
Intervention/Wartezeit. Zudem wurden die Health-Sickness Rating Scale (HSRS)
und die Target Complaints Scale (TCS) (Battle et al. 1966) als standardisierte
Messinstrumente ausgegeben, bewertet und mit den Ergebnissen des Goal
Attainment Scalings verglichen. Die höchste Korrelation ging mit der HSRS einher
und bestätigt somit die Hypothese, dass die GAS-Ergebnisse nicht erheblich von
den Ergebnissen klinischer Evaluationen mit standardisierten Messinstrumenten
abweichen. Als Ergebnis halten die Autoren fest, dass das GAS ein reliables
(Fisher´s r=0,86) und valides (gleichgeschlechtliche Freundschaften, r=0,78,
Liebesbeziehungen, r=0,70, Selbstbewusstsein, r=,67, Arbeitsbelastung, r=0,65
und Schweregrad der Symptomatik, r=0,61, p=<0,001) Messinstrument darstellt,
um Therapieerfolge unterschiedlicher Interventionen zu beurteilen. Für die
Anwendungen des GAS empfehlen die Autoren, die Auswahl der Ziele vor einer
Intervention auf ihre Relevanz für den jeweiligen Patienten und die Zielsetzung der
Intervention hin zu überprüfen. Dem herkömmlichen Kritikpunkt, dass das GAS nicht
nur das Erfolgsmaß der erreichten Ziele abbildet, sondern auch die Genauigkeit der
Beurteilerprädiktion, messen die Autoren wenig Bedeutung bei, da in ihrer Studie
die GAS-Werte hoch mit den herkömmlichen Messinstrumenten korrelierten (r=0,50
– r=0,70, p=0,001). Zudem geben sie eine Interrater Reliabilität unterschiedlicher
Beurteiler von r=0,88 an.
42
Einleitung
Kähler (2004) untersuchte in ihrer Studie die Praktikabilität des GAS als Mittel der
Therapieevaluation in der kinder- und jugendpsychiatrischen Tagesklinik sowie die
Integrierbarkeit des GAS in den klinischen Alltag, die Akzeptanz durch die
Anwender und den klinischen Nutzen. Zudem wurde mittels GAS die tagesklinische
Behandlung einer Ein-Jahres-Inanspruchnahmepopulation (N=43) im Alter von vier
bis 13 Jahren evaluiert. Hier waren die Schwerpunkte in den Bereichen der
therapeutischen Arbeit, Behandlungserfolge sowie die Zusammenhänge der
Variablen Alter, Geschlecht, Verweildauer und Problembereiche von Interesse.
Standardisierte Messinstrumente zur Messung des Therapieerfolges wurden nicht
eingesetzt. Die Auswahl der Behandlungsziele und der Kriterien (-kategorien) lag in
der Verantwortung des behandlungsführenden Therapeuten. Die GAS-Follow-upBögen wurden nach Beendigung der tagesklinischen Behandlung in einer
neutralisierten Form, die nicht die postulierten Ausprägungen einhielt, erneut dem
verantwortlichen Therapeuten zur Beurteilung vorgelegt. Somit sollte die größtmögliche Objektivität gewährleistet werden. Hinsichtlich der methodischen
Interessen wurde der Fragestellung nachgegangen, inwieweit die theoretischen
Postulate der Entwickler des GAS sich empirisch stützen lassen und ob das GAS
den Anforderungen an die wissenschaftliche Qualitätssicherung gerecht werden
kann. Kählers fasste die Ergebnisse ihrer Untersuchung dahingehend zusammen,
dass das Verfahren des GAS im tagesklinischen Setting als praktikabel und
nutzbringend einzustufen ist, da es eine Bereicherung für das Methodeninventar der
Evaluationsforschung sowie Qualitätssicherung darstellt. Das GAS ist mit
vergleichsweise geringem Aufwand, niedrigen Kosten und mit guter Akzeptanz
verwendbar, um einzigartige Informationen zu liefern, die - sofern sie sorgfältig und
kritisch erhoben und interpretiert werden - insbesondere in Kombination mit
anderen, standardisierten Ergebnismaßen den Erfolg einer Intervention differenziert
abbilden (Kähler 2004).
Lauth et al. (2010) untersuchten in ihrer Pilotstudie die Behandlungswirksamkeit bei
der behavioralen Therapie von Erwachsenen mit AD(H)S. In die Studie
eingeschlossen wurden Studierende (N=34), die Kriterien einer Aufmerksamkeitsdefizit- /Hyperaktivitätsstörung nach DSM-IV-TR erfüllten. Die Patienten waren im
Mittel 29,4 Jahre alt. Die Behandlung erfolgte mittels eines Gruppentrainings von
Lauth et al. (2010) über sechs Sitzungen. Zu Beginn der Behandlung legte jeder
43
Einleitung
Patient drei Ziele fest. Sie wurden anschließend präzisiert und der aktuelle
Ausgangszustand als auch der gewünschte Zielzustand wurden auf einem Goal
Attainment Scaling Follow-up Bogen festgehalten. Nach der Behandlung wurde von
zwei unabhängigen Interviewerinnen der Grad der Zielerreichung per Telefon
abgefragt. Zudem wurde vor der ersten Trainingssitzung das Vorhandensein von
AD(H)S-Symptomen in der Kindheit mit der Wender Utha Rating Scale, WURS-K
(Rösler et al. 2007) abgefragt.
Ziel der Studie war es, die Methode des Goal Attainment Scaling als Maß für den
Therapieerfolg zu überprüfen. Als Ergebnis konnte festgehalten werden, dass
Patienten, die wichtige Ziele mit großer Tragweite angaben, diese zu 60%
erreichten. Gut operationalisierte Ziele aus dem Berufs- und Arbeitsbereich wurden
eher erreicht als Ziele, die das Zusammenleben betrafen. Zudem wurde
herausgefunden, dass die Erreichung der GAS-Ziele nicht mit der Reduktion der
Symptome und nur mäßig mit der Schwere der Eingangssymptomatik korrelierten,
sodass es notwendig erscheint, alltagsnahe Kriterien zur Erfolgskontrolle von
Therapien heranzuziehen. Insgesamt schnitt das GAS als praktikable Methode ab,
die problemlos in Gruppenbehandlungen einbezogen werden kann (Lauth et al.
2010).
1.7.4 Anwendung des GAS im therapeutischen Kontext
Das Goal Attainment Scaling kommt in vielen unterschiedlichen Bereichen in
verschiedenen Modifikationen zum Einsatz. Einheitlich wird der Einsatz von Goal
Attainment Scaling als eine wertvolle Ergänzung zu den herkömmlichen
standardisierten,
psychometrischen
testpsychologischen
Untersuchungs-
möglichkeiten, wie beispielsweise störungsspezifischen Fremd- und Selbstbeurteilungsbögen, bewertet.
Für die therapeutische Arbeit mit erwachsenen psychiatrischen Patienten wird die
von Patient und Therapeut unabhängige Formulierung von ein bis fünf individuellen
und konkreten Therapiezielen empfohlen (Heuft et al. 1998). Die Ziele werden
operationalisiert und nach Beendigung der Intervention unabhängig voneinander
per fünf-stufiger Ratingskala dahingehend überprüft, ob die individuellen Ziele mehr
als erreicht, teilweise erreicht, nicht erreicht oder ganz entfallen sind.
44
Einleitung
LaFerrier u. Valsyn (1978) postulieren hingegen das gemeinsame Erarbeiten der
Therapieziele von Therapeut und Patient. Es sei am sinnvollsten, da so der
individuelle Fokus auf relevante, störungsspezifische Aspekte am ehesten
gewährleistet wäre.
Den unterschiedlichen Modifikationen gemein ist, dass auf eine Festlegung von
verbindlichen und objektiven Kriterien und auf eine eindeutige Prognose verzichtet
wird (Heuft et al. 1998).
Eine weitere Modifikation ist die Option, die gemeinsame Zieldefinition mit
computerisierten Tools vorzunehmen. Hiermit wurden bereits gute Erfahrungen im
Bereich der Jugendhilfe erzielt (Lutz et al. 2008, Singer et al. 2009). Jugendliche
zeigten sich motivierter mitzuwirken und Pädagogen / Therapeuten profitieren von
einer automatischen Aufbereitung der Ergebnisse in Verlaufsdiagrammen. Eine
weitere Möglichkeit bietet das Einbeziehen von verschiedenen Quellen (Patienten,
Angehörige, professionelle Betreuer, ganze Familien) bei der Formulierung der
Zielsetzungen (Ottenbacher u. Cusick 1990, Simeonsson et al. 1991).
Die Verwendung des Goal Attainment Scaling ist, bei richtiger Anwendung, sowohl
den klinischen als auch den wissenschaftlichen Anforderungen zu genügen.
Voraussetzung beim Einsatz eines Goal Attainment Scalings ist, dass die Anwender
vor der Implementierung geschult werden und über ausreichend Berufserfahrung
verfügen, um das GAS den jeweiligen Patientengruppen, der Institution und den
Inhalten der entsprechenden Intervention anpassen zu können.
In dem folgenden Kapiteln werden, den vorausgegangenen, theoretischen
Ausführungen gemäß, die für diese Teilstudie relevanten Fragestellungen
abgeleitet und vorgestellt.
45
Einleitung
1.8 Fragestellung
Wie vorausgehend beschrieben, ist das Jugendalter eine sensible Phase mit
entwicklungsbedingten Besonderheiten. Jugendliche mit einer AD(H)S benötigen
neben der Verbesserung der Konzentrations- und Aufmerksamkeitsleistung
Strategien, um zu lernen sich besser zu organisieren, um ihren Alltag in Schule und
Ausbildung reibungsloser gestalten zu können. Hinzu kommt bei jugendlichen
AD(H)S-Patienten die Notwendigkeit zu lernen Emotionen besser zu regulieren, um
weniger impulsiv und unüberlegt zu handeln. Zudem sollte dem für das Jugendalter
typischen Bedürfnis nach Autonomie nachgekommen werden und Materialien auf
die höheren kognitiven Fertigkeiten abgestimmt werden.
Das Trainingsprogramm SAVE – Strategien zur Verbesserung der Aufmerksamkeit,
der Verhaltensorganisation und der Emotionsregulation – von Spröber et al. (2013)
wurde 2013 veröffentlicht. SAVE ist als standardisiertes Gruppenprogramm
konzipiert und richtet sich an Jugendliche zwischen 12 und 18 Jahren mit einer
AD(H)S. Das Programm umfasst 10 Sitzungen zu je 2 Stunden / Woche. Ziel des
Trainings
ist
es
eine
Kompetenzsteigerung
in
den
drei
Kernbereichen
Aufmerksamkeit, Verhaltensorganisation und Emotionsregulation zu erreichen. Die
vermittelten Strategien wurden den jugendtypischen Charakteristika angepasst, d.h.
es wurde Wert auf einen aktiven, pragmatischen und verhaltensbezogenen Ansatz
gelegt. Durch die Vergabe von sogenannten Alltagsaufgaben, die die Jugendlichen
in ihrem häuslichen / schulischen Umfeld zu bearbeiten hatten, wurde der Transfer
in die alltägliche Routine gewährleistet.
2008 wurde SAVE im Rahmen einer Pilotstudie 2008 im Prä-Post-Design mit einer
kleinen Stichprobe an Jugendlichen (N=12) erstmals auf seine Akzeptanz,
Durchführbarkeit und Effektivität hin untersucht. Die Ergebnisse ergaben eine hohe
Akzeptanz und Zufriedenheit sowie eine signifikante Verbesserung der AD(H)SSymptomatik im Selbsturteil (d=1,28) sowie eine Verbesserung der Impulsivität im
Fremdurteil (d=0,81) (Grieb 2008). Die Ergebnisse sind jedoch aufgrund des
geringen
Stichprobenumfangs,
der
fehlenden
Kontrollgruppe
und
einer
ausschließlich Prä-Post-Untersuchung unter Vorbehalt zu interpretieren.
Die direkte, kurzfristige und langfristige Effektivität von SAVE wurde im
Eigenkontrollgruppen-Design mit acht Interventionsgruppen (N=49, Alter=12-18
46
Einleitung
Jahre) überprüft. Die Evaluation wurde in insgesamt drei Teilstudien aufgeteilt, die
unterschiedliche
Messzeitpunkte
abdeckten.
Durchführung,
Design
und
Stichprobeumfang war allen Studien gemein. Jede Teilstudie für sich untersuchte
zudem weitere Schwerpunkte, die in dieser vorliegenden Arbeit nicht weiter erläutert
werden, da sich keine Relevanz für die vorliegende Teilstudie aufweisen. In jeder
Teilstudie wurden 6 Messzeitpunkte (10 Wochen vor dem Training bis 20 Wochen
nach dem Training) realisiert. Die Effektivität des Trainings wurde anhand der
Reduzierung der AD(H)S-Symptome im Selbst- und im Fremdurteil der Eltern
untersucht.
In der Teilstudie von Jung (2013) wurde die Effektivität direkt nach Abschluss des
Trainings untersucht. Es ergaben sich für die Subskala „Aufmerksamkeit“ und die
Skala „Gesamt“ sowohl im Fremd- als auch im Selbsturteil signifikante Reduktionen
der Symptomatik. Im Fremdurteil erzielte die Subskala „Aufmerksamkeit“ und
„Gesamt“ mittlere Effekte (d=0,45 / d=0,45). Im Fremdurteil ergaben sich ebenfalls
auf den Skalen „Aufmerksamkeit“ und „Gesamt“ große Effekte (d=0,65 / d=0,88).
Die Untersuchung der kurzfristigen Effektivität, 10 Wochen nach dem Training, in
der Teilstudie von Brettschneider (2012) erzielen sowohl in der Fremd- als auch in
der Selbsteinschätzung in den Subskalen „Aufmerksamkeit“ und „Hyperaktivität“
sowie auf der Skala „Gesamt“ eine signifikante Reduktion der betreffenden
Symptomatik.
In
der
Fremdbeurteilung
ergaben
sich
für
die
Skalen
„Aufmerksamkeit“ und „Gesamt“ große Effekte (d=0,81 / d=0,84). Für die Subskala
„Hyperaktivität“ ergab sich ein kleiner Effekt (d=0,27). In der Selbstbeurteilung
erreichten die Subskala „Aufmerksamkeit“ und die Skala „Gesamt“ mittlere Effekte
(d=0,73 / d=0,62). Für die Subskala Hyperaktivität ergab sich ein kleiner Effekt
(d=0,40).
Aufgabe der vorliegenden Teilstudie ist es, die Langzeiteffektivität, 20 Wochen nach
dem Training, zu untersuchen. Ergänzend soll in dieser Teilstudie bei der Evaluation
ein ergänzendes Messinstrument zu den herkömmlichen, standardisierten
Messinstrumenten, das Goal Attainment Scaling (GAS) eingesetzt und bewertet
werden.
Da in der klinischen Diagnostik der jugendlichen AD(H)S die zur Verfügung
stehenden Messinstrumente die jugendtypischen Symptomcharakteristika nicht
47
Einleitung
adäquat erfassen, soll unter Einbezug des GAS untersucht werden, ob die GAS
eine
sinnvolle
Ergänzung
zu
den
herkömmlichen
standardisierten
Messinstrumenten bieten kann, d.h. ein Zusammenhang zwischen der Reduktion
der
AD(H)S-Symptomatik
und
der
individuell
festgelegten
Therapieziele
nachweisbar ist.
Die durch den Symptomwandel entstehenden Veränderungen in der Symptomatik
(vgl. Kap. 1.1) werden in den diagnostischen Kriterien des ICD-10 und DSM-IV-TR
und somit auch in den gängigen standardisierten Fragebogen des DISYPS (SBBADHS, FBB-ADHS) von Döpfner et al. (2008) nicht ausreichend erfasst. Hinzu
kommt,
dass
sich
allgemein
die
Frage
stellt,
ob
die
herkömmlichen
Messinstrumente das Konstrukt „Therapierfolg“ umfassend abbilden können, da sie
sich, wie in den o.g. Teilstudien auf die Symptomreduktion als Erfolgskriterium
konzentrieren, den individuellen Erfolg / Fortschritt jedoch außer Acht lassen (vgl.
Kap. 1.7.1). Jugendliche mit einer AD(H)S haben aber als zentrales Merkmal
deutliche Beeinträchtigungen in der Bewältigung ihrer Entwicklungsaufgaben bzw.
ihres Alltags, so dass es denkbar wäre die erfolgreiche oder zumindest verbesserte
Alltagsbewältigung als (zusätzliches) Erfolgskriterium in die Evaluation eines
Therapieprogramms für AD(H)S einzuschließen.
Der Einsatz von alternativen Assesments, die eine Formulierung eines individuellen
Therapieerfolgskriteriums ermöglicht, wäre demnach eine gute Ergänzung zu den
standardisierten Messinstrumenten.
In der psychotherapeutischen Arbeit mit Jugendlichen bietet der Einsatz des GAS
in mehrfacher Hinsicht eine wertvolle Ergänzung zu den standardisierten
Fragebögen. Durch die Möglichkeit individuelle Ziele festzulegen, kommt der
Einsatz
des
GAS
auch
den
altersentsprechenden
Entwicklungsaufgaben
(vermehrte Autonomie) und den für die Entwicklungsstufe entsprechenden
Schwierigkeiten (Beziehungsschwierigkeiten, Einstieg ins Berufsleben) sowie den
höheren kognitiven Fähigkeiten entgegen. Bei jugendlichen AD(H)S-Patienten ist
bekannt, dass sie allgemein ein geringes Durchhaltevermögen und eine mangelnde
Anstrengungsbereitschaft vorweisen, so dass das gemeinsame Erarbeiten der
individuellen Ziele die Möglichkeit bietet, eine gute Therapeuten-PatientenBeziehung
aufzubauen.
Das
regelmäßige
48
Überprüfen
der
individuellen
Einleitung
Zielerreichung zu den unterschiedlichen Messzeitpunkten kann dem geringen
Durchhaltevermögen entgegenwirken und die Motivation positiv beeinflussen.
Vermehrten Autonomiestrebungen und der Wunsch nach mehr Eigenverantwortung
wird insofern berücksichtigt, als dass die Zieldefinition direkt von der persönlichen
Lebensgestaltung und deren Schwierigkeiten abgeleitet werden kann. Therapeuten
/ Trainer stehen nur beratend und unterstützend zur Seite, um zu gewährleisten,
dass dem Training entsprechend erfolgsorientierte Ziele definiert werden, so dass
auch in diesem Punkt dem Wunsch nach Selbstständigkeit und Eigenverantwortung
Rechnung getragen wird.
Zusammenfassend ergibt sich neben der Optimierung der Therapiemanuale für
jugendliche AD(H)S-Patienten auch die Notwendigkeit einer verbesserten
Erfassung / Messung der Therapieerfolge.
49
Methode und Material
2 Methode und Material
2.1 Studiendesign
Als Modell für die Überprüfung der Wirksamkeit von SAVE wurde ein quasiexperimentelles
Design
(Eigenkontrollgruppendesign)
gewählt.
Der
Untersuchungsablauf erfolgte vor der Veröffentlichung des neuen DSM-5 im Mai
2013, so dass sich die Daten auf die Kriterien des DSM-IV-TR beziehen. Die
Datenerhebung erfolgte an acht Interventionsgruppen. Zur Überprüfung der
Hypothesen wurden die Daten in einem zehnwöchigen Rhythmus erhoben, der im
Folgenden dargestellt wird:
Eingangsdiagnostik (Messzeitpunkt 1) – zehn Wochen nach Abschluss der
Eingangsdiagnostik bzw. vor Beginn der ersten Trainingssitzung (Messzeitpunkt 2),
Verlaufsmessung (Messzeitpunkt 3) – nach Abschluss der fünften Trainingssitzung,
Post-Messung (Messzeitpunkt 4) – im direkten Anschluss an das Training, Followup-Messung I (Messzeitpunkt 5) – zehn Wochen nach Abschluss des Trainings und
Follow-up-Messung II (Messzeitpunkt 6) – 20 Wochen nach Beendigung des
Trainings. Die testpsychologischen Untersuchungen fanden, zur Gewährleistung
der zeitlichen Vergleichbarkeit innerhalb von zehn Tagen statt.
Die ersten 10 Wochen des gesamten Erhebungszeitraumes dienten als
Kontrollzeitraum für die Veränderungsmessung während und nach dem Training.
Alle Testzeitpunkte können der Tabelle 4 entnommen werden.
50
Methode und Material
Tabelle 4: Zeitlicher Verlauf der vorliegenden Teilstudie mit Messzeitpunkten
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
10 Wo.
10 Tage
10 Wo.
10 Wo.
10 Wo.
Training
Verlaufs-
Eingangsdiagnostik
Kontroll-
Prä-
Messung
Post-
Follow-up-
Follow-up-
zeitraum
Messung
nach der
Messung
Messung
Messung
5. Sitzung
Anmerkungen: T=Testzeitpunkte, Wo.=Wochen; Pfeil symbolisiert den gesamten Verlauf der vorliegenden Teilstudie –
Goal Attainment Scaling bei der Evaluation der langfristigen Effektivität des kognitiv-behavioralen Trainingsprogramms
SAVE für jugendliche AD(H)S Patienten von der Eingangsdiagnostik (T0) über die Phase der Wartezeit mit abschließender
Prä-Messung (T1), der Trainingsphase (T2-T4) Verlaufs- (T3) und abschließender Post-Messung (T4) sowie den Followup-Messungen 10 (T5) und 20 Wochen (T6) nach dem Training
2.2 Stichprobe
Insgesamt wurde bei 66 Jugendlichen die Eingangsdiagnostik durchgeführt. Ein
Jugendlicher musste ausgeschlossen werden, 65 Jugendliche nahmen an der
Studie teil.
Als Studienteilnehmer wurden Jugendliche aufgenommen, bei denen nach der
Eingangsdiagnostik
(T1)
die
Diagnosen
einer
einfachen
Aktivitäts-
und
Aufmerksamkeitsstörung (F90.0), einer Hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (F90.1) oder einer Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (F98.8)
nach ICD-10 aufgrund der Selbst- und/oder Fremdbeurteilung durch die Eltern
vergeben worden waren. Ausschlusskriterien stellten komorbide psychotische
Störungen und Suchterkrankungen dar. Bedingungen für die medikamentöse
Einstellung waren entweder durch keine oder eine mindestens vierwöchige stabile
Einstellung vor Beginn der Eingangsdiagnostik definiert. Eine Veränderung der
Dosierung durfte nicht mehr als zehn Prozent betragen. Der Verlauf der Medikation
wurde detailliert dokumentiert. Des Weiteren
mussten die Jugendlichen ein
durchschnittliches kognitives Leistungsniveau (IQ≥85) und ein Alter zwischen 12
und 18 Jahren vorweisen, wie es im Manual festgelegt ist.
51
Methode und Material
Patienten, die sich zum Zeitpunkt der Studie in stationärer oder ambulanter,
psychotherapeutischer Behandlung befanden, konnten nicht an der Studie
teilnehmen.
Von den 65 Teilnehmern durchliefen insgesamt N=49 Jugendliche alle
Messzeitpunkte; N=16 Jugendliche beendeten die Teilnahme an der Studie
vorzeitig und wurden somit nicht zur Überprüfung der Hypothesen herangezogen.
Da die Jugendlichen bereits nach der Eingangsdiagnostik (T1, zehn Wochen vor
Beginn der Therapie) ihre Teilnahme beendeten, wurde keine Intent-to-treatAnalyse durchgeführt. Um zu überprüfen, ob sich diese Jugendlichen in bestimmten
spezifischen Variablen von den Studienteilnehmern, deren Angaben zur
Hypothesenprüfung herangezogen wurden, unterscheiden, wurde eine Drop-outAnalyse (vgl. Kap. 2.5) durchgeführt.
Die N=49 Studienteilnehmer waren zwischen zwölf und 18 Jahren alt (M=14,14;
s=1,59). Es nahmen N=8 weibliche (16,3%) und N=41 männliche Jugendliche
(83,7%) an der Studie teil. Die erhobenen Gesamt-Intelligenzwerte lagen zwischen
=85 und
=130 (M=105,53; SD=11,50). Insgesamt wurden N=36
Jugendliche medikamentös behandelt, während N=13 keine Medikamente
einnahmen. Im Selbsturteil wurde die Diagnose einer Einfachen Aktivitäts- und
Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10: F90.0) bei N=24 Jugendlichen (49%) vergeben.
Für N=14 Jugendliche (28,6%) ergab sich im Selbsturteil die Diagnose einer
einfachen Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ICD-10: F98.8). Keine
Diagnose anhand des Selbsturteils konnte für N=11 Jugendliche (22,4%) vergeben
werden. Im Fremdurteil wurde die Diagnose einer einfachen Aktivitäts- und
Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10: F90.0) bei N=26 Personen (53,1%) vergeben.
Für n=20 Jugendliche (40,8%) ergab sich im Fremdurteil die Diagnose einer
einfachen Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ICD-10: F98.8). Keine
Diagnose anhand des Fremdurteils konnte für N=3 Jugendliche (6,1%) vergeben
werden. Eine hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (ICD-10: F91.3)
erhielten im Selbsturteil N=1 Jugendlicher (2%) und im Fremdurteil N=3 Jugendliche
(6,1%). Insgesamt erhielt jeder teilnehmende Jugendliche mindestens eine
Diagnose im Selbst- oder Fremdurteil. Komorbid wurden von N=3 Teilnehmern
(6,1%) im Selbsturteil sowie von N=4 Teilnehmern (8,2%) im Fremdurteil eine
leichte depressive Episode (ICD-10: F32.0) beschrieben. Eine schwere depressive
52
Methode und Material
Episode (ICD-10: F32.3) wurde anhand des Fremdurteils für N=1 Jugendlichen
(2%) vergeben. Weiterhin wurden aufgrund des Selbst- und Fremdurteils für N=1
Jugendlichen (2%) eine isolierte Phobie (ICD-10: F40.2) vergeben. Im Selbsturteil
ergaben sich außerdem für N=1 Jugendlichen Zwangsgedanken (ICD-10: F42.0).
Keiner der Teilnehmer nahm parallel an einer anderen (nichtmedikamentösen)
Therapie teil.
2.3 Drop-out-Analyse
Nach der Eingangsdiagnostik (T1) schieden N=16 Personen aus, da sie nicht die
notwendigen Einschlusskriterien für die Studie erfüllten bzw. kein Interesse mehr an
der Teilnahme hatten. In einer Drop-out-Analyse wurde untersucht, ob sich die 16
ausgeschiedenen Jugendlichen in bestimmten Variablen von den verbliebenen 49
jugendlichen Studienteilnehmern unterschieden.
Hinsichtlich der geschlechtlichen Verteilung zeigte sich, dass in der Drop-outGruppe der Anteil der Mädchen 37,50 Prozent aufwies. In der Gruppe der
Studienteilnehmer fanden sich 16,30 Prozent Mädchen. 31,25 Prozent der
Jugendlichen der Drop-out-Gruppe war medikamentös eingestellt, unter den
Studienteilnehmern 73,47 Prozent. Ergänzend zeigte sich, dass in der Drop-outGruppe signifikant weniger Jugendliche Medikamente einnahmen als in der
Teilnehmergruppe (Chi², exakter Test nach Fisher=9,09; p=0,03). In der Drop-outGruppe erhielten 53,25 Prozent im Urteil der Eltern die Diagnose einer Einfachen
Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10: F90.0) und 53,10 Prozent der
Jugendlichen aus der Teilnehmergruppe. Zudem zeigte sich, dass es in beiden
Gruppen eine vergleichbare Diagnosehäufigkeit bezüglich dieser Diagnose (ICD10: F90.0) ergab
(Chi², exakter Test nach Fisher=2,21; p=0,14). Eine
Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ICD-10: F98.8) wurde bei 18,75
Prozent der Drop-out-Gruppe und bei 40,80 Prozent der Trainingsteilnehmer
vergeben. Die Diagnose einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (ICD10: F90.1) erhielten in der Drop-out-Gruppe 6,25 Prozent und mit einem
vergleichbaren Prozentsatz von 6,10 Prozent in der Teilnehmergruppe.
53
Methode und Material
Bei diesen Angaben ist zu beachten, dass bei 18,75 Prozent der Jugendlichen in
der Drop-out-Gruppe, aufgrund von fehlenden Angaben, keine Diagnose gestellt
werden konnte.
Tabelle 5 bietet einen Überblick über den Vergleich von Teilnehmern und
Probanden der Drop-out-Gruppe sowie der gestellten Diagnosen nach ICD-10.
Tabelle 5: Vergleich der Trainingsteilnehmer von SAVE (N=49) und Probanden der Drop-out-Gruppe (N=16)
bezüglich der Medikation, des Geschlechts und der gestellten Diagnosen nach ICD-10
Prozentsatz an
Vergleichsmaß
Trainingsteil
Prozentsatz an
Probanden der
Chi² (Exakter
Drop-out-Gruppe
Fisher-Test)
P
nehmern (N=49)
(N=16)
Diagnose nach ICD-10
-
-
-
-
F90.0
53,10%
56,25%
2,21
0,14
F98.8
40,80%
18,75%
-
-
F90.1
6,10%
6,25%
-
-
Keine Angaben
0,00%
18,75%
-
-
Medikation
73,47%
31,25%
9,09
0,03
weibliches Geschlecht
16,30%
37,50%
23,15
0,08
Anmerkungen: Chi²=Chi-Test und Exakter Fisher-Test; p=Signifikanzniveau; - markiert fehlende Angaben der
Teilnehmer, N=Anzahl der Teilnehmer
Die Mittelwerte der Trainingsteilnehmer bezüglich der Variablen, die zur
Hypothesenprüfung herangezogen wurden, wurden mit Hilfe des Mann-Whitney-UTests für unabhängige Stichproben mit den Mittelwerten der Drop-out-Gruppe
verglichen. Den Ergebnissen ist zu entnehmen, dass die Jugendlichen der Dropout-Analyse im Mittel einen niedrigeren Intelligenzquotienten (U=240,50; p=0,02)
aufwiesen als die Jugendlichen, die am Training teilnahmen. Des Weiteren zeigte
sich, dass die Jugendlichen der Drop-out-Analyse sowohl im Selbst- (U=202,50;
54
Methode und Material
p=0,04) als auch im Fremdurteil (U=128,00; p=0,01) höhere Werte bei der Variable
„Symptomstärke Aufmerksamkeit“ erreichten.
Tabelle 6: Vergleich der untersuchten Trainingsteilnehmer von SAVE und Probanden der Drop-out-Gruppe
bezüglich des Alters, der Intelligenz und der AD(H)S-Symptomatik im Selbst- und Fremdurteil
Variablen
Gruppe
MW
SD
U
p
Alter
TN (N = 49)
14,14
1,59
284,50
0,09
DO (N = 16)
14,75
1,34
TN (N = 49)
10,53
11,50
240,50
0,02*
DO (N = 16)
96,50
11,20
TN (N = 49)
57,96
8,72
226,50
0,10
DO (N = 13)
58,71
9,23
TN (N = 49)
58,10
10,67
202,50
0,04*
DO (N = 13)
63,85
9,61
TN (N = 49)
51,53
13,55
297,00
0,71
DO (N = 13)
61,54
10,88
TN (N = 49)
56,33
10,40
297,00
0,71
DO (N = 13)
56,29
11,16
TN (N = 49)
63,27
6,50
186,00
0,09
DO (N = 11)
63,92
6,32
TN (N = 49)
62,86
5,86
128,00
0,01*
DO (N = 11)
62,86
5,86
TN (N = 49)
59,29
11,64
189,00
0,11
DO (N = 11)
66,82
4,62
TN (N = 49)
57,35
12,17
189,00
0,11
DO (N = 11)
58,17
12,14
IQ
SBB-HKS
Aufmerksamkeit
Hyperaktivität
Impulsivität
FBB-HKS
Aufmerksamkeit
Hyperaktivität
Impulsivität
Anmerkungen: MW=Mittelwert; SD=Standardabweichung; TN=Teilnehmer des Trainings; DO=Drop-out-Gruppe
U=Mann-Whitney-U-Prüfstatistik; p=Signifikanzniveau,  markiert die Signifikanz des Mann-Whitney-U-Test; - markiert
fehlende Angaben der Teilnehmer, SBB-HKS=Selbstbeurteilung der hyperkinetischen Symptome durch den Jugendlichen,
FBB-HKS=Fremdbeurteilung der hyperkinetischen Symptome durch die Eltern
55
Methode und Material
2.4 Instrumente
Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL)
Der diagnostische Prozess wurde mit dem Kiddie-Sads-Present and Lifetime
Version, K-SADS-PL (Delmo et al. 2001) begonnen (T1), um zunächst psychische
Störungen nach DSM-III-R und DSM-IV mit dem semistrukturierten Interview zu
überprüfen, ob die Einschlusskriterien für die vorliegende Studie erfüllt sind. Das
Kiddie-Sads ist unterteilt in einen Screeningteil, der Verdachtsdiagnosen erfasst
und einem zweiten Teil, mit spezifischen Erweiterungsinterviews mit denen
auffällige Bereiche genauer exploriert werden. Die Items werden auf einer Skala
von 0=„keine Angaben vorhanden“ über 1=„Symptom ist nicht vorhanden“ und
2=„unterschwellige
Symptomausprägung“
bis
3=„überschwellig
vorhandene
Symptomatik“ vom Interviewer beurteilt. In Untersuchungen zur InterraterReliabilität wurden sehr gute Übereinstimmungen von 93 – 100% gefunden
(Kaufmann et al. 2000). Die Auswertung der Kiddie-Sads-Present and LifetimeVersion (K-SADS-PL) erfolgte anhand der, im Manual angegebenen Richtlinien.
Störungsspezifische Diagnostik
Zur Erfassung störungsspezifischer Symptome wurden Instrumente aus dem
Diagnostik-System für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach
DSM-IV und ICD-10 – II, DISYPS-II (Döpfner et al. 2008) verwendet.
Selbstbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen (SBB-ADHS)
Der Selbstbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen, SBB-ADHS (Döpfner
et al. 2008) dient der Beurteilung der Diagnosekriterien für hyperkinetische
Störungen nach ICD-10 und für Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen
nach DSM-IV von Kindern und Jugendlichen ab dem Alter von 11 Jahren.
Die Fragebögen enthalten alle Kriterien für die Diagnose einer hyperkinetischen
Störung nach ICD-10 (F90.0 / F90.9), einer hyperkinetischen Störung des
Sozialverhaltens nach ICD-10 (F90.1) sowie einer Aufmerksamkeitsdefizit- /
Hyperaktivitätsstörung nach DSM-IV (314.xx) und des, bei AD(H)S vorherrschend,
unaufmerksamen Typs, der im ICD-10 der Kodierung F98.8 entspricht. Der SBBADHS umfasst 20 Items, die 18 Symptomkriterien beinhalten. Die Jugendlichen
beurteilen jedes Item anhand einer vierstufigen Antwortskala, wie zutreffend die
56
Methode und Material
Beschreibung ist (Symptomausprägung). Die 20 Items lassen sich in drei Subskalen
aufteilen:
Aufmerksamkeitsstörungen (neun Items), Überaktivität (7 Items) und Impulsivität
(vier Items). Um eine dimensionale Auswertung zu erhalten, werden die, zu den
obigen Skalen zugehörigen Items, summiert und durch die Anzahl der Items
dividiert. Anhand dieser kategorialen Auswertung der Subskalen kann ein Hinweis
auf die unterschiedlichen ADHS-Typen entnommen werden. Zudem kann ein
Gesamtkennwert gebildet werden, indem die Summe aller Items durch die Anzahl
der Items dividiert wird. Die internen Konsistenzen der Skalen sowie der
Gesamtskala bewegen sich mit Werten zwischen Cronbachs =0,69 und
Cronbachs  =0,94 im zufriedenstellenden bis sehr guten Bereich.
Im Unterschied zum Fremdbeurteilungsbogen werden beim Selbstbeurteilungsbogen keine zusätzlichen Diagnosekriterien erhoben. Bei der Revision des
Verfahrens (DISYPS 2) wurden im SBB-ADHS sechs Items hinzugefügt, die
Kompetenzen in dem Bereich Ausdauer, Aufmerksamkeit und Reflexivität erheben.
Im Rahmen dieser Studie wurde auf eine kategoriale Auswertung verzichtet, da die
Diagnose-Vergabe anhand des K-SADS-PL erfolgte. Zur Überprüfung der
Effektivität
des
Trainings
wurden
die
dimensionalen
Skalenwerte
(Aufmerksamkeitsstörungen, Überaktivität, Impulsivität) sowie der Gesamtwert für
die Symptom- und Problemstärke genutzt. Die Auswertung erfolgte anhand der im
Manual angegebenen altersspezifischen Normen für Jungen und Mädchen. Der
Selbstbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen wurde in der vorliegenden
Studie zu allen vorhandenen Messzeitpunkten eingesetzt.
Fremdbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen (FBB-ADHS)
In der revidierten Fassung des Diagnostik-Systems für Psychische Störungen im
Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV (DISYPS-KJ), dem DISYPS-II
(Döpfner u. Görtz-Dorten 2008), wurde der Fremdbeurteilungsbogen für
Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen (FBB-ADHS) entwickelt.
Der FBB-HKS (Döpfner et al. 2008) ist analog zum Selbstbeurteilungsbogen für
hyperkinetische Störungen aufgebaut. Die Symptomkriterien können durch die
Eltern, Lehrer oder Erzieher eingeschätzt werden. Die Beurteilung der einzelnen
Items sowie die kategoriale und dimensionale Auswertung geschehen analog zur
57
Methode und Material
oben beschriebenen Beurteilung im Selbstbeurteilungsbogen. Im zweiten Teil des
FBB-ADHS werden weitere Diagnosekriterien erfasst, die zur Erhebung der
klinischen Bedeutsamkeit der Symptome nach ICD-10 bzw. DSM-IV, der
Überprüfung des Generalisierungsgrades der Symptomatik auf verschiedene
Lebensbereiche sowie der Erfassung von Störungsbeginn und Dauer der
Symptomatik dienen. An weiteren sechs Items werden die Bereiche Ausdauer,
Aufmerksamkeit und Reflexivität erfragt, die sich zu einer Kompetenz-Skala
zusammenfassen lassen. Die Zusatzkriterien werden entweder anhand der oben
beschriebenen vier-stufigen Antwortskala (wie für die Schweregradmessung)
erhoben oder mit Hilfe einer zwei-stufigen Skala (stimmt nicht – stimmt)
eingeschätzt. Eine Neu-Normierung liegt für das Elternurteil im FBB-ADHS bei
Kindern und Jugendlichen im Alter von 4 bis 18 Jahren vor (Döpfner u. Görtz-Dorten
2008). Die internen Konsistenzen der Skalen sowie der Gesamtskala bewegen sich
mit Werten zwischen Cronbachs =0,78 und Cronbachs =0,95 im befriedigenden
bis sehr guten Bereich.
Im Rahmen dieser Untersuchung wurde auch beim Fremdbeurteilungsbogen für
hyperkinetische Störungen auf eine kategoriale Auswertung verzichtet, sowie
lediglich der erste Teil zur Erfassung der Symptomkriterien für eine Beurteilung
herangezogen wurde, da die Diagnose-Vergabe anhand des K-SADS-PL erfolgte.
Zur Überprüfung der Effektivität des Trainings wurden die dimensionalen
Skalenwerte (Aufmerksamkeitsstörungen, Überaktivität, Impulsivität) sowie der
Gesamtwert für die Symptom- und Problemstärke genutzt. Beurteilt wurden die
Symptomkriterien von den Eltern und Lehrern der Jugendlichen. Die Auswertung
erfolgte anhand der, im Manual angegebenen, altersspezifischen Normen für
Jungen und Mädchen. Der Fremdbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen
wurde in der vorliegenden Studie zu allen vorhandenen Messzeitpunkten
eingesetzt.
Erfassung möglicher komorbider Verhaltensauffälligkeiten
Um mögliche Komorbiditäten und/oder Verhaltensauffälligkeiten zu erheben, wurde
der Elternfragebogen (CBCL/4-18), der Fragebogen für Jugendliche (YSR/11-18)
und der Lehrerfragebogen in der deutschen Version der Child-Behavior-Checklist
58
Methode und Material
(Arbeitsgruppe
Deutsche
Child-Behavior-Checklist,
1993,
1998a,
1998b)
eingesetzt.
Child-Behavior-Checklist: Elternfragebogen (CBCL/4-18)
Der CBCL/4-18 (Arbeitsgruppe Deutsche Child-Behavior-Checklist 1998a) erfasst
das Verhalten von Kindern und Jugendlichen im Alter von 4 bis 18 Jahren.
Der CBCL/4-18 erfasst im ersten Teil das Urteil von Eltern über psychosoziale
Kompetenzen (Aktivitäten, soziale Kompetenzen, Schule). Der zweite Teil umfasst
120 Items und beurteilt Verhaltensauffälligkeiten, emotionale Auffälligkeiten und
somatische Beschwerden. Die Beurteilung der Problem-Items erfolgt anhand einer
dreistufigen Skala: 0=„nicht zutreffend“ (soweit bekannt), 1=„etwas oder manchmal
zutreffend“, 2=„genau oder häufig zutreffend“ bezüglich eines Beurteilungsraumes
der letzten sechs Monate. Diese Items lassen sich in acht Syndromskalen abbilden:
die Skalen „Sozialer Rückzug“, „Körperliche Beschwerden“, „Ängstlich/Depressiv“
werden
unter
der
Verhaltensauffälligkeiten“
übergeordneten
zusammengefasst,
Skala
die
„Internalisierende
Subskalen
„Dissoziales
Verhalten“ und „Aggressives Verhalten“ bilden die übergeordnete Skala
„Externalisierende
Auffälligkeiten“.
Die
Subskalen
„Soziale
Probleme“,
„Schizoid/Zwanghaft“ und „Aufmerksamkeitsprobleme“ sind keiner übergeordneten
Skala zugeordnet. Der Gesamtauffälligkeitswert umfasst 118 Items. Für alle
Syndromskalen, die beiden übergeordneten Subskalen sowie den Gesamtwert
lassen sich T-Werte errechnen. Hierbei gilt, dass Syndromskalen mit Ausprägungen
von T≥70 als klinisch auffällig und Ausprägungen von T=67-70 als grenzwertig
auffällig eingeschätzt werden. Der Cut-Off-Wert für klinische Auffälligkeit für die
übergeordneten Subskalen und den Gesamtauffälligkeitswert ist bei T=63
festgelegt. Der Übergangsbereich von unauffälligen zu auffälligen Werten ist hier
bei T=60-63 definiert. Reliabilität und faktorielle Validität der Problemskalen wurden
in einer repräsentativen deutschen Stichprobe weitgehend bestätigt (Arbeitsgruppe
Deutsche Child-Behavior-Checklist 1998a).
In der vorliegenden Studie wurde auf die Auswertung der Kompetenzen der
Jugendlichen verzichtet. Die Auswertung der 120 Problem-Items erfolgte
computergestützt
anhand
der,
im
Manual
definierten,
alters-
und
geschlechtsspezifischen Normen. Der CBCL/4-18 wurde ausschließlich im Rahmen
59
Methode und Material
der Eingangsdiagnostik (T1) eingesetzt und diente als Screening-Instrument zur
Erfassung möglicher zusätzlicher Verhaltensauffälligkeiten. Der Fragebogen wurde
nicht zur Hypothesenprüfung eingesetzt.
Child-Behavior-Checklist: Youth-Self-Report (YSR/11-18), Fragebogen für Jugendliche
Der YSR/11-18 (Arbeitsgruppe Deutsche Child-Behavior-Checklist 1998b) erfasst
das Selbsturteil Jugendlicher bezüglich eigener Kompetenzen, Verhaltensauffälligkeiten und emotionaler Auffälligkeiten. Im ersten Teil werden die
Kompetenzen der Jugendlichen erhoben. Der zweite Teil beinhaltet Verhaltensauffälligkeiten, emotionale Auffälligkeiten und körperliche Beschwerden der
Jugendlichen. Im YSR/11-18 erfolgt die Beurteilung der Problem-Items anhand
einer drei-stufigen Skala: 0=„nicht zutreffend (soweit bekannt), 1=„etwas oder
manchmal zutreffend“, 2=„genau oder häufig zutreffend“ bezüglich eines
Beurteilungsraumes der letzten sechs Monate. Die Bildung der Syndromskalen
(Sozialer Rückzug, Körperliche Beschwerden, Ängstlich/Depressiv, Dissoziales
Verhalten,
Aggressives
Verhalten,
Soziale
Probleme,
Schizoid/Zwanghaft,
Aufmerksamkeitsprobleme) sowie die Errechnung der übergeordneten Bereiche
(Internalisierende Auffälligkeiten, Externalisierende Auffälligkeiten) und des
Gesamtauffälligkeitswertes
gleichen
dem
Elternfragebogen.
Die
internen
Konsistenzen für den Gesamtauffälligkeitswert liegen zwischen Cronbachs =0,94
bis Cronbachs =0,95. Für die übergeordneten Bereiche lassen sich ebenfalls gute
bis sehr gute interne Konsistenzen zwischen Cronbachs =0,88 und Cronbachs
=0,91 finden.
Im Rahmen dieser Untersuchung wurde auf die Auswertung der Kompetenzen der
Jugendlichen verzichtet. Die Auswertung der Problem-Items erfolgte anhand der im
Manual definierten alters- und geschlechtsspezifischen Normen. Der YSR/11-18
wurde ausschließlich im Rahmen der Eingangsdiagnostik (T1) eingesetzt und
diente
als
Screening-Instrument
zur
Erfassung
möglicher
zusätzlicher
Verhaltensauffälligkeiten. Der Fragebogen wurde nicht zur Hypothesenprüfung
eingesetzt.
60
Methode und Material
Child-Behavior-Checklist: Teacher-Report-Form (TRF), Lehrerfragebogen über das Verhalten
von Kindern und Jugendlichen
Der TRF (Arbeitsgruppe Deutsche Child-Behavior-Checklist 1993) ist deutsche
Fassung der Teacher’s-Report-Form der Child-Behavior-Checklist und ist analog
zum Elternfragebogen aufgebaut.
Im ersten Teil des Fragebogens werden soziale Kompetenzen, emotionale
Auffälligkeiten und schulische Leistungen der Schüler aus Sicht der Lehrer erfasst.
Im zweiten Teil sind 95 Items des TRF mit dem CBCL 4-18 identisch. Items, die nur
in der Familie beobachtbare Verhaltensweisen erfassen, wurden durch solche
ersetzt, die nur in Schulsituationen beobachtbar sind. Die Items des ersten Teils
werden zu zwei Kompetenzskalen (Schulische Leistungen und Verhaltenskompetenzen) zusammengefasst. Aus den Items des zweiten Teils des
Fragebogens werden acht, mit dem Elternfragebogen weitgehend identische,
Problemskalen gebildet: internale Störungen (Sozialer Rückzug, Körperliche
Beschwerden, Angst/ Depressivität), externale Störungen (Dissoziales Verhalten,
Aggressives
Verhalten)
und
gemischte
Störungen
(Soziale
Probleme,
Schizoid/Zwanghaft, Aufmerksamkeitsprobleme). Die Beurteilung der ProblemItems erfolgt anhand einer dreistufigen Skala: 0=„nicht zutreffend“ (soweit bekannt),
1=„etwas oder manchmal zutreffend“, 2=„genau oder häufig zutreffend“ bezüglich
eines Beurteilungsraumes der letzten sechs Monate.
Die Bildung der Syndromskalen (Sozialer Rückzug, Körperliche Beschwerden,
Ängstlich/Depressiv, Dissoziales Verhalten, Aggressives Verhalten, Soziale
Probleme, Schizoid/Zwanghaft, Aufmerksamkeitsprobleme) sowie die Errechnung
der übergeordneten Bereiche (Internalisierende Auffälligkeiten, Externalisierende
Auffälligkeiten) und des Gesamtauffälligkeitswertes gleichen dem CBCL/4-18. Für
die übergeordneten Bereiche und den Gesamtauffälligkeitswert lassen sich gute bis
sehr gute interne Konsistenzen (Cronbachs ≥0,88) nachweisen. Bis auf die
Syndromskala
Schizoid/Zwanghaft
weisen
alle
weiteren
Syndromskalen
ausreichende interne Konsistenzen für eine Individualdiagnostik auf.
In dieser Studie wurde auf die Auswertung der schulischen Leistungen und sozialen
Anpassungsfähigkeit der Schüler verzichtet. Die Auswertung der Problem-Items
erfolgte computergestützt anhand der, im Manual definierten, alters- und
61
Methode und Material
geschlechtsspezifischen Normen. Der TRF wurde ausschließlich im Rahmen der
Eingangsdiagnostik (T1) eingesetzt und diente als Screening-Instrument zur
Erfassung möglicher zusätzlicher Verhaltensauffälligkeiten. Der Fragebogen wurde
nicht zur Hypothesenprüfung eingesetzt.
Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder-IV (HAWIK-IV)
Der HAWIK-IV (Petermann u. Petermann 2007) ist ein Intelligenztest zur Erfassung
allgemeiner und spezifischer intellektueller Fähigkeiten bei Kindern von 6;0 bis
16;11 Jahren. Der HAWIK-IV enthält insgesamt 15 Untertests, von denen 10
Kerntests darstellen (Mosaik-Test, Gemeinsamkeiten finden, Zahlen nachsprechen,
Bildkonzepte, Zahlen-Symbol-Test, Wortschatz-Test, Buchstaben-Zahlen-Folgen,
Matrizen-Test, Allgemeines Verständnis, Symbol-Suche) und fünf optionale
Subtests (Bilder ergänzen, Durchstreich-Test, Allgemeines Wissen, Rechnerisches
Denken, Begriffe erkennen), die nur zum Einsatz kommen, wenn sie einen der
Kerntests
ersetzen
Sprachverständnis,
müssen.
Die
Erfassung
der
wahrnehmungsgebundenes
fünf
Intelligenzwerte,
logisches
Denken,
Arbeitsgedächtnis, Verarbeitungsgeschwindigkeit sowie der Gesamt-IQ Wert
ermöglichen,
ein
fundiertes
und
differenziertes
Bild
des
kognitiven
Entwicklungsstandes zu erstellen. Zusätzlich können auf der Untertestebene
weitere Analysen vorgenommen werden. So ermöglicht die Profilanalyse sehr
differenzierte
Aussagen
über
Stärken
und
Schwächen
eines
Kindes.
Prozessanalysen liefern zudem Hinweise für eine gezielte Therapieplanung.
Der HAWIK-IV bietet außerdem eine repräsentative und umfassende Neunormierung und kindgerechte Testmaterialien sowie ein anwenderfreundliches
Manual und Protokollbögen. Die Bearbeitungszeit beträgt zwischen 60 und 90
Minuten. Die Reliabilitäten der Indexwerte liegen zwischen r=0,87 und r=0,94. Die
Messgenauigkeit des Gesamt-Intelligenzquotienten befindet sich mit r=0,97 im sehr
guten Bereich. Durch exploratorische Faktorenanalysen ließ sich die interne
Struktur bzw. das Vorhandensein der fünf Indizes bestätigen.
Im Rahmen dieser Studie wurden die zehn Kerntests durchgeführt, um daraus die
fünf Indizes zu berechnen. Die Auswertung erfolgte auf Grundlage der, im Manual
angegebenen, altersspezifischen Normen und die Durchführung ausschließlich im
62
Methode und Material
Rahmen der Eingangsdiagnostik (T1), um die Erfüllung der Einschlusskriterien
(Intelligenzquotient ≥85) zu überprüfen.
Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene (WIE)
Der WIE (Horn et al. 2006) ist für Jugendliche und Erwachsene von 16-89 Jahren
zur Untersuchung des allgemeinen geistigen Entwicklungsstandes sowie zur
Abklärung von Leistungsstörungen konzipiert worden. Dieser Intelligenztest ist für
die diagnostische Einzelfalluntersuchung gedacht und beinhaltet 14 Untertests
(Bilder ergänzen, Wortschatz-Test, Zahlen-Symbol-Test, Gemeinsamkeiten finden,
Mosaik-Test, Rechnerisches Denken, Matrizen-Test, Zahlen nachsprechen,
Allgemeines Wissen, Bilder ordnen, Allgemeines Verständnis, Symbolsuche,
Buchstaben-Zahlen-Folge, Figuren legen). Einige Untertests können wahlweise
eingesetzt werden. Die hierarchische Struktur der Ergebnisinterpretation wurde auf
vier Ebenen ausgeweitet. Neben Gesamt-IQ, Verbal- und Handlungs-IQ und
Wertpunktberechnungen können jetzt auch Index-Werte für verschiedene
Teilleistungsbereiche
bestimmt
Wahrnehmungsorganisation,
werden
Arbeitsgedächtnis,
(Sprachliches
Verständnis,
Arbeitsgeschwindigkeit).
Die
Bearbeitungsdauer beträgt zwischen 60 und 90 Minuten. Die Reliabilitäten der
Indizes befinden sich mit Werten zwischen r=0,87 und r=0,98 im guten bis sehr
guten Bereich. Für die übergeordneten Intelligenz-Werte lassen sich sehr gute
Reliabilitäten zwischen r=0,91 und r=0,98 finden.
Im Rahmen dieser Teilstudie wurden alle Subtests durchgeführt, um daraus die vier
Indizes und die drei übergeordneten Intelligenz-Werte zu berechnen. Die
Auswertung
erfolgte
auf
Grundlage
der,
im
Manual
angegebenen,
altersspezifischen Normen. Die Durchführung erfolgte ausschließlich im Rahmen
der
Eingangsdiagnostik
(T1),
um
die
Erfüllung
der
Einschlusskriterien
(Intelligenzquotient ≥85) zu überprüfen.
Individuelle Zielerreichung – Goal Attainment Scaling (GAS)
Ziel des GAS (Kiresuk u. Sherman 1968) besteht in der charakteristischen Definition
individueller Interventionsziele und in einer Quantifizierung des Grades der
Zielerreichung. Mit dem Patienten werden auf einem GAS Ausgangsbogen die
Ziele, die Kriterien und die genaue Ausprägung festgelegt.
63
Methode und Material
Für diese Teilstudie wurde der Modifikation von LaFerrier und Calsyn (1978) gefolgt.
Individuelle Ziele des Jugendlichen wurden mit dem Trainer gemeinsam erarbeitet,
um zu gewährleisten, dass die Ziele störungsspezifisch, realistisch und aktuell
relevant ausgesucht und formuliert wurden. Bei der Zielauswahl wählten die
Jugendlichen unter acht vorgegebenen störungsspezifischen Themenbereichen
maximal fünf aus. Folgende Bereiche standen zur Auswahl: Ablenkbarkeit,
Alltagsorganisation, innere Unruhe, Hyperaktivität, Aufmerksamkeit / Konzentration,
Durchhaltevermögen, Impulsivität und Gefühlssteuerung. Zudem konnte jeder
Jugendliche ein Ziel frei formulieren. Im Anschluss wurde mit dem Jugendlichen für
jedes Ziel eine fünfstufige Skala möglicher Behandlungsergebnisse aufgestellt.
Beispielsweise wählte ein Jugendlicher den Bereich Durchhaltevermögen. Die
Operationalisierung
seines
Zieles
könnte,
„Ich
kann
länger
an
meinen
Hausaufgaben arbeiten;“ geheißen haben. Im Anschluss muss der Skalenpunkt 0
festgelegt werden. Dieser beschreibt das am wahrscheinlichsten zu erwartende
Ergebnis (z.B. „Ich kann 30 Minuten an meinen Hausaufgaben arbeiten.“).
Daraufhin wird der Wert -2 für das am wenigsten gewünschte Ergebnis (z.B. „Ich
kann fünf Minuten an meinen Hausaufgaben arbeiten.“) und der Wert +2 für das
optimale Ergebnis bzw. ein Ergebnis, das wesentlich besser ist als erwartet, z.B.
„Ich kann bis ich komplett fertig bin, an meinen Hausaufgaben arbeiten.“) festgelegt.
Zuletzt werden die Werte von -1 (z.B. „Ich kann 15 Minuten an meinen
Hausaufgaben arbeiten.“) und +1 (z.B. „Ich kann 1 Stunde an meinen
Hausaufgaben arbeiten.“) determiniert.
Die Jugendlichen erhielten zu jedem Messzeitpunkt einen GAS-Follow-up-Bogen
ausgehändigt und überprüften ihren aktuellen Stand je definiertem Ziel und
markierten diesen (vgl. Tabelle 3).
Nach Abschluss der Datenerhebung wurde das Ausmaß der Zielerreichung für jede
einzelne Behandlungsphase, wie unter Kapitel 1.7.1 beschrieben, berechnet. Der
so gewonnene T-Wert ist als Durchschnittswert der erzielten Ergebnisse der
unterschiedlichen Zielbereiche zu interpretieren. Dieser Durchschnitt ist an den
relativen Gewichten der Ziele, der unterschiedlichen Anzahl der Ziele und der
Interkorrelation zwischen den Zielskalen ausgerichtet (Kiresuk u. Lund 1978).
64
Methode und Material
In der hier beschriebenen Teilstudie wurde der GAS-Follow-up-Bogen zur
Überprüfung der Hypothesen zu allen Messzeitpunkten eingesetzt.
Zusammenfassend bietet die folgende Tabelle (Tabelle 7) einen Überblick über die
in der Studie eingesetzten testpsychologischen Untersuchungen.
Tabelle 7: verwendete Messinstrumente mit zugehörigen Messzeitpunkten
Eingangsdiagnostik
Prä-Messung
Verlaufsdiagnostik
Post-Messung
Follow-up-Messungen
(T1)
(T2)
(T3)
(T4)
(T5/T6)
-
-
-
-
HAWIK-IV
-
-
-
-
WIE
-
-
-
-
SBB-HKS
SBB-HKS
SBB-HKS
SBB-HKS
GAS
GAS
GAS
GAS
Klinisches Interview
K-SADS-PL
Leistungsdiagnostik
Selbstbeurteilungsverfahren
SBB-HKS
YSR/11-18
GAS
Fremdbeurteilungsverfahren
FBB-HKS
FBB-HKS
FBB-HKS
FBB-HKS
FBB-HKS
CBCL/4-18
-
-
-
-
TRF
-
-
-
-
Anmerkung: T=Testzeitpunkt; die jeweilige Zahl dahinter symbolisiert die Nummer des Testzeitpunktes; K-SADSPL=Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version; HAWIK-IV=Hamburg Wechsler Intellligenztest für Kinder-IV;
WIE=Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene; SBB-HKS=Selbstbeurteilung der hyperkinetischen Symptome durch den
Jugendlichen; FBB-HKS=Fremdbeurteilung der hyperkinetischen Symptome durch die Eltern; YSR=Youth Self Report/1118; GAS=Goal Attainment Scaling; CBCL=Child Behavior Checklist; TRF=Teacher Reprot Form
65
Methode und Material
2.5 Beschreibung der Intervention
Das, in dieser Studie eingesetzte, kognitiv-behaviorale Trainingsprogramm SAVE
(Spröber et al. 2013), wurde im Jahr 2008 von Jasmin Grieb und Dr. Nina Spröber
an der Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie Ulm entwickelt. Als
inhaltliche Grundlage zur Entwicklung von SAVE diente das kognitiv-behaviorale
Einzeltherapieprogramm für Erwachsene von Safren et al. (2005). Da das heute
vorliegende deutsche Manual von Safren (2008) zum damaligen Zeitpunkt noch
nicht vorlag, wurde das Trainingsprogramm von Spröber und Helmes (2007) ins
Deutsche übersetzt und für die Behandlung von Gruppen modifiziert. Die Inhalte
wurden speziell auf die Altersgruppe 12 bis 18-jähriger Jugendlicher mit AD(H)S
und einer Gruppengröße von sechs bis acht Personen zugeschnitten.
2.5.1 Ziele des Trainingsprogramms
Das Trainingsprogramm SAVE verfolgt mit seinen Elementen und Inhalten die im
Folgenden aufgeführten Ziele:
•
Zielorientierung und Motivierung
•
Erhöhung des Wissens über AD(H)S
•
Verbesserung der Aufmerksamkeit
•
Verbesserung des Organisations- und Planungsverhaltens
•
Erlernen von angemessenem Problemlösen
•
Reduktion dysfunktionaler Kognitionen
•
Verbesserung der Emotionsregulation (Impulskontrolle)
2.5.2 Aufbau und Inhalte des Trainingsprogramms
Das standardisierte Trainingsprogramm gliedert sich inhaltlich in insgesamt zehn
aufeinander aufbauende, wöchentlich stattfindende, eineinhalbstündige Sitzungen,
die in der Gruppe von ca. vier bis sechs Jugendlichen abgehalten werden. Durch
das Gruppensetting werden die Kohäsion der Gruppe und das kooperative
66
Methode und Material
Zusammenarbeiten der Jugendlichen gefördert, was langfristig eine positive
Verhaltensmodifikation im zwischenmenschlichen Bereich bewirkt.
Die
erste
Sitzung
beinhaltet
das
Kennenlernen,
das
Vereinbaren
von
Verhaltensregeln und die Besprechung des gesamten Trainingsablaufes sowie die
Einführung in die immer gleich ablaufende Stundenroutine. Um eine hohe
Compliance hinsichtlich des Trainings zu erreichen, wird bei den Jugendlichen eine
maximale Transparenz erzeugt. Am Ende jeder Stunde erhält jeder Jugendliche
eine Alltagsaufgabe, die sich am Inhalt der jeweiligen Sitzung orientiert, um die
neuen Strategien zu festigen und den Transfer in den Alltag zu gewährleisten.
Zudem werden die Jugendlichen über das Verstärkersystem, ein sogenanntes
Token System, aufgeklärt. Die jeweilige Gruppe sammelt durch die Ausführung der
Alltagaufgaben Punkte, um diese nach Beendigung des Trainings für ein
gemeinsames Pizzaessen einzulösen. Mit dem Einsatz des Verstärkersystems wird
nicht nur versucht, die Motivation zu steigern, sondern auch die neu erworbenen
Verhaltensweisen positiv zu verstärken. Des Weiteren soll durch die operante
Verstärkung z.B. der Erledigung der Alltagsaufgaben, die Fähigkeit der
Jugendlichen zur Übernahme von Verantwortung und Selbstorganisation und somit
die Selbstwirksamkeitsüberzeugung positiv beeinflusst.
Die zweite Sitzung dient zur Festlegung der individuell aufgestellten Therapieziele
(„Mein Weg“). Allein das Entwickeln eines therapeutischen Arbeitsbündnisses hat
positive Effekte. Hier wird großen Wert auf die selbstständige Formulierung der
individuellen Ziele gelegt. Die Trainer unterstützen im Hinblick auf Realisierbarkeit
der gewünschten Therapieziele, Überprüfbarkeit und Vereinbarkeit mit dem
störungsspezifischen Inhalt des Trainings. Ziel ist hier, neben der Motivation die
Jugendlichen von Beginn an, ihrem Alter entsprechend, bei der Übernahme von
Selbstverantwortung und –kontrolle zu fördern. Im Anschluss findet die
Psychoedukation über AD(H)S statt, die zum Ziel hat, die Jugendlichen ausführlich
über ihre Störung, die Diagnosen (Subtypen) und die Medikation aufzuklären. Wert
wird hier ergänzend auf das Aufdecken und Klären von Mythen (z.B.
„Methylphenidat macht süchtig“) gelegt. Zudem wird in der zweiten Stunde der
sogenannte „Trainingscoach“ eingeführt. Die Jugendlichen bringen einen frei
gewählten Trainingspaten („Coach“) mit, der die Jugendlichen bei der Umsetzung
und Einübung der gelernten Strategien und Techniken in ihrem Alltag, unterstützt.
67
Methode und Material
In den weiteren Sitzungen nehmen die Trainingspaten nicht mehr teil, erhalten aber
ein Handout („Coachbrief“) mit den erarbeiteten Inhalten der jeweiligen Stunde. Das
enge Einbeziehen der Bezugspersonen hat sich in der Behandlung von Kindern mit
einer AD(H)S als sehr effektiv erwiesen. Bei Jugendlichen erscheint das unter
Berücksichtigung des Alters und des damit verbunden Kompetenzzuwachs nicht
mehr adäquat. Auch fordern Jugendliche mit zunehmendem Alter mehr Autonomie.
Im Rahmen von SAVE werden die Jugendlichen von Beginn an in alle
therapeutischen Interventionen einbezogen. Im Fokus steht, dass die Jugendlichen
zunehmend lernen, Eigenverantwortung zu übernehmen, und angeleitet werden,
das Erreichen ihrer Therapieziele möglichst selbstständig zu überprüfen. Da
Jugendliche und v.a. Jugendliche mit einer AD(H)S dennoch Schwierigkeiten haben
konsequent das Gelernte anzuwenden, wird in SAVE ein sogenannter Coach
eingesetzt, den die Jugendlichen sich selbst aussuchen. Somit wird den o.g.
jugendtypischen Bestrebungen, aber auch der benötigen Unterstützung im Alltag
Rechnung getragen. Ab der dritten Sitzung beginnen die störungsspezifischen
Trainingseinheiten:
„Chaosorganisation und Problemlösen“ (Sitzungen drei bis
fünf). Inhaltlich wird hier auf die im Jugendalter vermehrt auftretenden
Schwierigkeiten im Arbeitsverhalten und der Selbstorganisation eingegangen. Die
Jugendlichen erhalten praxisnahe Anleitungen zur Terminorganisation, zur
Festlegung von Prioritäten und zur Unterscheidung von Wichtigem von weniger
Wichtigem. Zudem wird auf die Strukturierung und Gestaltung des Arbeitsplatzes
eingegangen. In einer weiteren Stunde (Sitzung 5) werden zusammen Strategien
erarbeitet, um den konstruktiven Umgang mit Problemen zu lernen. Die
Problemlösestrategie
soll
dem
zum
Teil
chaotischen
Planungs-
und
Arbeitsverhalten entgegenwirken, indem es die Jugendlichen Schritt für Schritt von
der
Analyse
des
Problems
hin
zur
adäquaten
Lösung
führt.
Die
Problemlösestrategie lässt sich neben der Anwendung bei abstrakten Problemen
(Entscheidungen treffen) auch im zwischenmenschlichen Bereich (Konflikte mit
Eltern und Gleichaltrigen) anwenden. Das Erlernen dieser strukturierten
Vorgehensweise ist ein wichtiger Bestandteil des Trainings, da Jugendliche
aufgrund ihrer geringen Frustrationstoleranz zu unüberlegten Handlungen neigen
oder Vorhaben vorzeitig abbrechen. Um die bisherigen Strategien in einer möglichst
praxisnahen Situation anzuwenden, wird in der zweiten Hälfte der 5. Stunde mit den
68
Methode und Material
Jugendlichen ein sogenanntes „Bergfest“, zur Feier der Halbzeit des Trainings,
geplant. Die Jugendlichen sollen die bisher gelernten Strategien anwenden, sich
selbstständig absprechen und planen, wie sie in der kommenden (6.) Sitzung ihr
Fest gestalten wollen. Die folgenden Sitzungen (sechs und sieben) beschäftigen
sich mit dem Thema „Aufmerksamkeit“. Die Jugendlichen lernen, ihre Aufmerksamkeitsspanne zu berechnen, realistisch einzuschätzen und sie sukzessive zu
steigern. Auch sollen die Jugendlichen in diesem Kontext lernen, ihre zu
bewältigenden Aufgaben, wie z.B. Hausaufgaben, der individuellen Aufmerksamkeitsspanne gemäß einzuteilen und regelmäßige Pausen zu planen. Ein weiterer
Fokus liegt auf dem Identifizieren von möglichen ablenkenden Gegenständen am
und um den Arbeitsplatz. Im Rahmen einer Alltagsaufgabe sollen die Jugendlichen
ihre Arbeitsumgebung von diesen Gegenständen befreien und neu gestalten,
sodass ein störungsfreies Arbeiten möglich ist. Die Sitzung acht und neun widmen
sich dem Thema der „Emotionsregulation“. Jugendliche lernen Strategien, um
Emotionen adäquat wahrzunehmen und auszuagieren. In der letzten Stunde steht
das Selbstmanagement im Vordergrund. Mit den Jugendlichen werden ihre
erzielten Erfolge reflektiert, und im Rahmen der Rückfallprophylaxe erlernte
Strategien wiederholt und Notfallstrategien bei Wiederauftreten von Schwierigkeiten
oder Symptomen erarbeitet.
Aus Tabelle 8 lässt sich ein Überblick über die genauen Inhalte der einzelnen
Trainingssitzungen entnehmen.
Tabelle 8: Überblick über die Sitzungsinhalte des Trainingsprogramms SAVE (Spröber et al. 2013)
Sitzung
Inhalte
Sitzung 1
Kennenlernen
„Kennenlernen“
Erwartungen klären
Vertraut machen mit Sitzungsstruktur
Trainings- und Gruppenvereinbarungen
Psychoedukation:
 Eigene AD(H)S-Symptome zuordnen
 „AD(H)S hat nichts mit Intelligenz oder Faulheit zu tun“
69
Methode und Material
Fortsetzung Tabelle 8: Überblick über die Sitzungsinhalte des Trainingsprogramms SAVE (Spröber et al. 2013)
Fortsetzung Sitzung 1
Einbezug Trainingspate
„Kennenlernen“
Therapiezielplanung
Psychoedukation:
 Was ist AD(H)S wie entsteht es?
 Wie kann AD(H)S behandelt werden?
Kognitiv-behaviorales Modell der AD(H)S
Sitzung 3 bis 5 „Chaosorganisation
und Problemlösen“
Goldene Regel zum Einsatz eines Terminkalenders und Notizbuchs
Erstellen von Aufgabenlisten mit Hilfe einer ABC-Einteilung
Entwicklung und Regeln zur Benutzung eines Ablagesystems
Fünfstufiger Aktionsplan zum Lösen von Problemen
Psychoedukation: Gehirn und Medikamente bei AD(H)S
Sitzung 6 und 7
Berechnung der Aufmerksamkeitsspanne und Timen von Aufgaben
„Aufmerksamkeit“
Techniken zur Reduktion der Ablenkung:
 Neun Schritte zur Verzögerung der Ablenkung
 Veränderung des Arbeitsplatzes
 Erinnerungshilfen und Alarmsystem
Sitzung 8 und 9 „Aufmerksamkeit“
Impulsivität erkennen und reduzieren:
 Gelassenheitsbarometer
 „Woran erkenne ich meine Gelassenheit?“
 Acht Fragen der Gelassenheit
Gelassenheitsübungen:
 Meine Stärken
 Liste kritischer Situationen
 „Meine Gelassenheits-Gedanken“
 „Meine Cool-Down-Bewegungen“
Sitzung 10
Anwendung gelernter Techniken im Selbstmanagement:
„Selbstmanagement“
Entwicklung eines Handlungsplans:
 „Brief an mich selbst“
 Überprüfung der Zielerreichung
70
Methode und Material
2.5.3 Ablauf der Sitzungen
Jede Sitzung ist durch einen, im Manual vorgegebenen, sich wiederholenden,
Sitzungsablauf strukturiert. Zur Einleitung und Begrüßung der Sitzung findet ein
kurzes Blitzlicht statt. Im Anschluss werden die Alltagsaufgaben der vorhergegangenen Sitzung besprochen und in diesem Kontext auch die Inhalte wiederholt.
Den Hauptteil der Sitzung umfassen die Vermittlung von neuen themenspezifischen
Inhalten und das Einüben von dazugehörigen Techniken und Strategien. Die
Besprechung der neuen Inhalte wird jeweils durch eine Konzentrationsübung
und/oder ein Aktionsspiel in überschaubare Einheiten unterteilt. In der Mitte jeder
Sitzung findet eine ca. zehnminütige Pause für alle Teilnehmer statt. Das Ende der
Stunde besteht aus der Evaluation der aktuellen Sitzung, der Besprechung der
neuen
Alltagsaufgaben
und
dem
Austeilen
der
Coachbriefe
und
der
Verabschiedung im Rahmen eines Abschlussblitzlichtes.
2.5.4 Trainingsmaterial
Alle
notwenigen
Materialien
zur
Durchführung
des
Trainings
sind
im
ausgearbeiteten Manual zu finden. Jede Sitzung wird hinsichtlich der Inhalte, des
Ablaufs und der zu verwendenden Methoden und Techniken genau beschrieben.
Arbeitsblätter für die Jugendlichen und die Coachbriefe sind ebenfalls im Manual
enthalten.
Weiterhin wurden zur Veranschaulichung des Symptombildes einer AD(H)S und der
Wirkung von Medikamenten im Gehirn der Film „Johnny Hurrican“ (Novartis Pharma
GmbH 2009) und ein Ausschnitt aus der Sendung „Quarks und Co.“ mit dem Titel
„Was ist los mit dem Zappelphilipp?“ (Youtube), verwendet.
2.6 Durchführung der Studie
Die Durchführung dieser Studie gliederte sich in drei Phasen und wurde in den
Räumlichkeiten der Kinder- und Jugendpsychiatrie Ulm durchgeführt.
Die erste Phase enthielt die Rekrutierung der Teilnehmer und die Durchführung der
Eingangsdiagnostik (T1). Im März 2010 bis Juli 2011 wurden Patienten mit Hilfe von
Flyern
und
Informationsmaterial
aus
71
kooperierenden
Kinder-
und
Methode und Material
Jugendpsychiatrischen
Praxen
und
der
Ambulanz
der
Kinder-
und
Jugendpsychiatrie Ulm rekrutiert. Bei Interesse wurden die Jugendlichen sowie ihre
Eltern zu einem informativen Vorgespräch eingeladen, um über den gesamten
Ablauf der Studie zu informieren und auf Anonymität und Schweigepflicht
hinzuweisen. Bei Zusage zur Studienteilnahme wurden die Formalitäten (schriftliche
Einverständniserklärung, Schweigepflichtsentbindung) ausgefüllt. Anschließend
nahmen die Jugendlichen und Eltern an einer ausführlichen Eingangsdiagnostik teil.
Diese gliedert sich in drei Termine, in denen die
Anamnese erhoben, die
psychopathologischen Auffälligkeiten mit Hilfe des semistrukturierten Interviews KSADS-PL (vgl. Kap. 1.2.2) im Eltern- und Selbsturteil exploriert und ein Termin mit
dem Jugendlichen zur Intelligenzdiagnostik vereinbart wurde. Zusätzlich wurden
von den Jugendlichen und ihren Eltern die, unter Kapitel 2.2 beschriebenen,
Fragebogen bearbeitet und die individuellen Therapieziele mit Hilfe des GASBogens (vgl. Tabelle 3) festgelegt. Abschließend folgte eine Befundbesprechung
mit Eltern und Jugendlichem. Beendet wurde diese Phase mit der Prä-Messung
(T2), die für jede Gruppe zehn Wochen nach der Eingangsdiagnostik erfolgte. An
diesem Messzeitpunkt wurden einige Fragebögen, die unter 2.2 vorgestellt wurden,
erneut von den Jugendlichen und deren Eltern ausgefüllt.
Jugendliche die von der Studie ausgeschlossen werden mussten wurden von den
Zuweisern (kooperierenden Kinder- und Jugendpsychiatrischen Praxen, Ambulanz
der Kinder- und Jugendpsychiatrie Ulm) zurücküberwiesen und erhielten dort eine
individuelle therapeutische Weiterbehandlung.
In der zweiten Phase fanden die Durchführung des Trainings, die Verlaufsmessung
(T3) nach der Hälfte des Trainings, und die abschließende Postmessung, zehn
Wochen nach Abschluss der letzten Trainingssitzung (T4), statt.
Die teilnehmenden Jugendlichen wurden auf insgesamt acht Trainingsgruppen mit
jeweils maximal acht Teilnehmern eingeteilt. Die Zuteilung erfolgte anhand des
Rekrutierungszeitpunktes bzw. Anmeldedatums und des Alters der Jugendlichen
(12 bis 16 Jahre vs. 16 bis 18 Jahre) unter Beachtung terminlicher Verfügbarkeit der
Jugendlichen. Die Durchführung des Trainingsprogramms erstreckte sich von
Oktober 2010 bis Mitte November 2011.
72
Methode und Material
Die dritte Phase beinhaltete die Follow-up-Messungen, die zwischen Oktober 2010
und Ende März 2012, jeweils zehn (T5) und zwanzig Wochen (T6) nach Abschluss
des Trainings stattfanden. Hierfür wurden die, unter 2.2 beschriebenen,
Fragebogen an alle Teilnehmer mit einem frankierten Rückumschlag verschickt.
Inhalt
der
Follow-up-Diagnostik
war
die
Erfassung
der
möglichen
Symptomveränderung und der aktuelle Stand der individuellen Zielerreichung der
Jugendlichen.
Die
vorliegende
Untersuchung
konnte
Ende
März
2012
abgeschlossen werden.
In Abbildung 2 ist der Ablauf dieser Studie in schematischer Form dargestellt.
Rekrutierung und Eingangsdiagnostik (T1) und Prä-Messung (T2) (März 2010 – September 2011)
•
Flyer und schriftliches Informationsmaterial
•
Informatives Vorgespräch
•
Eingangsdiagnostik (3 Termine)
•
Befundbesprechung mit Eltern und Jugendlichem
•
Besprechung und Festlegung der individuellen Therapieziele
•
Ggf. Ausschluss aus der Studie (eigene Entscheidung, Nichterfüllung der notwendigen Studienkriterien)
•
Follow-up-Messung 10 Wochen nach der Eingangsdiagnostik
Durchführung des Trainingsprogramms SAVE und Verlaufsmessung (T3) und Post-Messung (T4)
(September 2010 bis November 2011)
•
8 Interventionsgruppen mit jeweils 10 Sitzungen
•
Verlaufsmessung nach der fünften Sitzung (T3)
•
Post-Messung direkt nach dem Training (T4)
Follow-up-Diagnostik (T5, T6)
(Februar 2011 bis März 2012)
•
Versand der Fragebögen 10 und 20 Wochen nach dem Training
Abbildung 2: Schematische Darstellung des gesamten Untersuchungsablaufs der vorliegenden Teilstudie zur
Evalutation der langfristigen Effektivität des kognitv-behavioralen Trainingsprogramms SAVE für jugendliche
AD(H)S Patienten; N=49
Anmerkung: T=Testzeitpunkt; die jeweilige Zahl dahinter symbolisiert die Nummer des Testzeitpunktes
73
Methode und Material
Um mögliche Störfaktoren oder Drittvariablen zu kontrollieren, erfolgte die
Durchführung des Trainingsprogramms bei allen acht Trainingsgruppen exakt
manualgetreu. Das Training wurde von geschulten Trainerinnen, cand. Ärztin /
Psychologin, im wöchentlichen Rhythmus durchgeführt. Alle acht Gruppen wurden
von einer approbierten Psychotherapeutin als Haupttrainerin begleitet und
supervidiert. Die Trainingseinheiten fanden für alle Gruppen in denselben
Räumlichkeiten der Kinder- und Jugendpsychiatrie Ulm statt.
2.7 Hypothesen
Ziel dieser Teilstudie ist es, die langfristige Effektivität (20 Wochen nach Abschluss
des Trainingsprogramms) des Trainingsprogramms SAVE zu untersuchen. Als
ergänzender
Untersuchungsgegenstand
kommt
hinzu,
dass
der
Frage
nachgegangen werden soll, ob sich der Einsatz des Goal Attainment Scaling (GAS)
als Ergänzung zu den herkömmlichen, standardisierten Messinstrumenten zur
Evaluation psychotherapeutischer Interventionen eignet, d.h. ob es einen
Zusammenhang zwischen dem Grad der individuellen Zielerreichung und der
Schwere der Eingangssymptomatik gibt. Explorativ soll zudem die Qualität und
Quantität der individuellen Zieldefinitionen der Jugendlichen analysiert werden. Die
Überprüfung der folgenden Hypothesen erfolgt mittels Längsschnittdaten. Das
Trainingsprogramm SAVE wird dann als langfristig effektiv beschrieben, wenn sich
die AD(H)S-Symptomatik im Selbst- und/oder Fremdurteil zwanzig Wochen nach
dem Training als signifikant zum Ausgangsniveau verringert. Auch wird das
Trainingsprogramm SAVE als effektiv betrachtet, wenn die Jugendlichen in der
Erreichung ihrer persönlichen Ziele signifikant besser abschneiden als vor dem
Training.
Es wird von folgenden Annahmen ausgegangen:
H1: Effektivität des Trainingsprogramms
H1a: Die Teilnehmer des Trainings zeigen, im Vergleich zur Schwere der
Ausgangssymptomatik, zwanzig Wochen, nach Abschluss des Trainings, eine
Reduktion der AD(H)S-Symptomatik im Selbsturteil.
74
Methode und Material
H1b: Die Teilnehmer des Trainings zeigen, im Vergleich zur Schwere der
Ausgangssymptomatik (T2), zwanzig Wochen nach Abschluss des Trainings (T6)
eine Reduktion der AD(H)S-Symptomatik im Fremdurteil.
H1c: Die Teilnehmer des Trainings zeigen, im Vergleich zum Ausgangsgrad der
Zielerreichung (T2), zwanzig Wochen nach Abschluss des Trainings (T6), eine
Steigerung in der individuellen Zielerreichung.
F: Forschungsfrage:
F1: Gibt es einen Zusammenhang zwischen der Veränderung der AD(H)SSymptomatik und dem Grad der individuellen Zielerreichung 20 Wochen nach
Abschluss des Trainings?
Explorative Fragestellung:
E1: Welche der Ziele werden von den Jugendlichen am häufigsten ausgewählt?
2.7.1 Operationalisierung der Hypothesen und Forschungsfragen
Die aufgestellten Hypothesen wurden durch die, im Kapitel 2.2 vorgestellten,
Instrumente operationalisiert und den Fragestellungen entsprechend ausgewertet.
Tabelle 9 gibt einen Überblick über Hypothesen sowie die entsprechenden
Operationalisierungen.
75
Methode und Material
Tabelle 9: Operationalisierung der Hypothesen der vorliegenden Teilstudie zur Evaluation der langfristigen
Effektivität von SAVE
Hypothesen
Operationalisierung
H1: Effektivität des Trainingsprogramms
H1a:
DISYPS-II: SBB-HKS
Reduktion der AD(H)S-Symptomatik zwanzig Wochen
Die Skalen „Gesamt“, „Aufmerksamkeit“, „Überaktivität“
nach Abschluss des Trainings im Selbsturteil
und „Impulsivität“ reduzieren sich im Selbsturteil zwischen
den Ausgangsniveau (T2) und zwanzig Wochen nach
Beendigung des Trainings (T6) signifikant.
 Wilcoxon Test für abhängige Stichproben
 Varianzanalyse mit Messwiederholung
H1b:
DISYPS-II: FBB-HKS
Reduktion der AD(H)S-Symptomatik zwanzig Wochen
Die Skalen „Gesamt“, „Aufmerksamkeit“, „Überaktivität“
nach Abschluss des Trainings im Fremdurteil
und „Impulsivität“ reduzieren sich signifikant im Fremdurteil
zwischen dem Ausgangsniveau (T2) und zwanzig Wochen
nach Beendigung des Trainings signifikant.
 Wilcoxon Test für abhängige Stichproben
 Varianzanalyse mit Messwiederholung
H1c:
GAS
Erhöhte Therapiezielerreichung zwanzig Wochen nach
Der Grad der individuellen Therapiezielerreichung im
Abschluss des Trainings im Selbsturteil
Selbsturteil steigert sich zwischen dem Ausgangsniveau
(T2) und dem Grad der Zielerreichung zwanzig Wochen
nach Beendigung des Trainings (T6)
Wilcoxon Test für abhängige Stichproben
 Varianzanalyse mit Messwiederholung
Forschungsfrage
Operationalisierung
F1: Übereinstimmung Reduktion der AD(H)S-Symptomatik
→ Korrelation nach Pearson
und der GAS Werte
76
Methode und Material
Fortsetzung Tabelle 9: Operationalisierung der Hypothesen der vorliegenden Teilstudie zur Evaluation der
langfristigen Effektivität von SAVE
Hypothesen
Operationalisierung
Explorative Fragestellung
E1: Welche der Ziele werden von den Jugendlichen am
Deskriptive Itemanalyse
häufigsten ausgewählt?
E2: Welche Ziele werden am erfolgreichsten von den
Deskriptive Itemanalyse
Jugendlichen erreicht?
2.8 Datenaufbereitung und -auswertung
Die statistischen Analysen erfolgten mit Hilfe des Statistik-Programms SPSS
(Version 18) für Windows. Alle Daten wurden per Hand eingegeben und zur
Vermeidung von Eingabefehlern doppelt verglichen und mit SPSS überprüft.
Alle Variablen wurden hinsichtlich ihrer Verteilung überprüft und in Abhängigkeit
dessen und der jeweiligen Skalierung mit parametrischen oder nonparametrischen
Verfahren analysiert.
Zum Vergleich der beiden Gruppen bzw. der Unabhängigkeit der kategorialen
Variablen wurde im Rahmen der Drop-out-Analyse zusätzlich zur Berechnung des
Chi-Quadrat-Wertes der exakte Test nach Fisher durchgeführt. Aufgrund des
geringen
Stichprobenumfangs
und
der
Verletzung
der
Normalverteilungsvoraussetzung wurden alle anderen Berechnungen mit Hilfe von
nonparametrischen Verfahren analysiert. Dementsprechend wurden weitere
Gruppenunterschiede der Drop-out-Analyse anhand des Mann-Whitney-U-Tests für
unabhängige Stichproben getestet.
Zur Überprüfung der Effektivitätshypothesen des Trainingsprogramms (H1a, H1b)
hinsichtlich der Reduktion der AD(H)S-Symptomatik im Selbst- und Fremdurteil
wurden für alle Teilnehmer anhand der jeweiligen Auswertungsmanuale der
spezifischen
Messinstrumente
(Selbst-
und
Fremdbeurteilungsbogen
für
hyperkinetische Störungen) standardisierte T-Werte berechnet. T-Werte unter T<40
gelten als unterdurchschnittlich, T-Werte zwischen T=40 bis T=60 gelten als
77
Methode und Material
durchschnittlich und T-Werte die größer als T>60 sind als überdurchschnittlich zu
bewerten. Auch für das Maß der individuellen Zielerreichung (GAS) (H1c) wurde zu
jedem Messzeitpunkt der T-Wert nach der Formel von Kiresuk und Sherman (1968)
(vgl. Kap. 1.7.1) berechnet. T-Werte unter T<40 gelten als unterdurchschnittlich, TWerte zwischen T=40 bis T=60 gelten als durchschnittlich und T-Werte die größer
als T>60 sind, als überdurchschnittlich zu bewerten.
Bei der Betrachtung der Effektivitätshypothese (H1a, b, c) wurden die
Veränderungen der jeweiligen T-Werte inferenzstatistisch auf ihre Signifikanz hin
überprüft. Alle zum Einsatz gebrachten Daten wurden anhand des KolomogorovSmirnov-Tests auf Normverteilung überprüft. Da bei der untersuchten Stichprobe
keine Normalverteilung vorlag, wurde bei der Auswertung des Kontrollzeitraums T1
bis T2 der Wilcoxon-Test für zwei abhängige Stichproben verwendet. Eine
allgemeine Irrtumswahrscheinlichkeit von p≤0,05 wurde als statistisch signifikanter
Unterschied gewertet.
Veränderungen über die verbleibenden Messzeitpunkte (T2, T3, T4, T5, T6) wurden
mit einer einfaktoriellen Varianzanalyse mit Messwiederholung (ANOVA) überprüft,
da diese als robuster gegenüber Verletzungen der Normalverteilungsannahme
(Bortz 1999) gilt. Da bei varianzanalytischen Verfahren die Homogenität der
Varianzen zu allen Zeitpunkten und zwischen den Gruppen vorausgesetzt wird,
wurde die Varianzhomogenität mit dem Sphärizitätstest überprüft. Im Falle eines
signifikant positiven (p≥0,01) Mauchly-Tests auf Sphärizität wurde die Anzahl der
Freiheitsgrade nach Greenhouse-Geisser korrigiert. Bei einem GreenhouseGeisser-Wert von Epsilon >0,7 (e>0,7) wurde der Huyhn-Feldt-Wert verwendet.
Erbrachte der Mauchly-Test kein signifikantes Ergebnis, wurde die Sphärizität
angenommen und keine Korrektur der Anzahl der Freiheitsgrade durchgeführt.
Signifikante Haupteffekte wurden mittels t-Tests für abhängige Stichproben, (Post
Hoc Tests) genauer analysiert. Aufgrund der multiplen a-posteriori-Mittelwertsunterschiede erfolgte zur Reduktion des ß-Fehlers eine Bonferroni AlphaAdjustierung, in Abhängigkeit der durchgeführten Testverfahren (Bortz 2005).
Für die Ergebnisse der Effektivitätshypothesen (H1a, b, c) wurde zudem die
Effektstärke nach Cohen (1988) berechnet. Als kleine Effektstärken gelten Werte
r≤ 0,20, als mittlere Werte r=0,5 und als große Werte r≥0,80.
78
Methode und Material
Bei der Forschungsfrage (F1) nach einem möglichen Zusammenhang zwischen der
AD(H)S-Symptomatik und dem Maß der Zielerreichung wurde inferenzstatistisch
die Berechnung der Korrelation nach Pearson verwendet. Das Signifikanzniveau
wurde für ein Alpha-Fehlerniveau von =0,05 festgelegt. Auch hier wurden die
Effektstärken nach Cohen berechnet.
Den explorativen Fragestellungen, hinsichtlich der individuellen Therapiezielauswahl und deren Maß der Zielerreichung, wurde mit einer deskriptiven
Itemanalyse nachgegangen.
Die jeweiligen Testverfahren und einbezogenen Variablen werden im Ergebnisteil
genannt.
2.8.1 Umgang mit fehlenden Werten
Im
Zeitraum
zwischen
T4
und
T6
wurden
von
32
Teilnehmern
die
Selbstbeurteilungen (SBB-ADHS) und von 30 Eltern die Fremdbeurteilungen (FBBADHS) zurückgesandt. Bei den GAS Follow-up-Bögen wurden 30 zurückgesandt.
Die Fremdbeurteilungen von Seiten der Lehrkräfte wurden nicht mit in die
Auswertung einbezogen, da zu keinem Messzeitpunkt ausreichende Beurteilungen
vorlagen. Mit diesen Missings wurden im Sinne einer Intent-to-treat-Analyse die
fehlenden Werte durch die entsprechenden Werte von T4 ersetzt.
79
Ergebnisse
3 Ergebnisse
Die Ergebnisse werden chronologisch nach der Reihe der aufgestellten Hypothesen
dargestellt. Zunächst folgen die Darstellung der AD(H)S-Symptomatik im Selbstund Fremdurteil (H1a, b) sowie die Darstellung der Ergebnisse der individuellen
Zielerreichung im Selbsturteil (H1c). Anschließend werden die Ergebnisse der
Forschungsfrage (F1) dargestellt. Abschließend wird die deskriptive Darstellung der
individuellen Zielerreichung erfolgen.
3.1 Hypothese H1a: Symptomverlauf aus Sicht der jugendlichen Teilnehmer
Um eine signifikante Reduktion der AD(H)S-Symptomatik durch das Training zu
untersuchen, wurden zunächst die Selbstbeurteilungsbögen für hyperkinetische
Störungen (SBB-ADHS) herangezogen.
In Tabelle 10 werden die Ergebnisse der Selbsteinschätzung des Wilcoxon-Tests
für den Kontrollzeitraum (T1-T2) dargestellt. Tabelle 11 beinhaltet die signifikanten
Messzeiträume der Post-Hoc-Analysen zwischen Prä- (T2) und Follow-up-Messung
zwanzig Wochen nach dem Training (T6) für die Skala „Gesamt“ im Selbsturteil.
Tabelle 12 zeigt die signifikanten Messzeiträume der Post-Hoc-Analyse für die
Skala „Aufmerksamkeit“ im Selbsturteil. Die korrigierten Signifikanzen und
Effektstärken (Cohen) für die langfristige Effektivität (20 Wochen nach dem
Training) können Tabelle 13 entnommen werden.
Kontrollzeitraum im Urteil der jugendlichen Teilnehmer
Während des Kontrollzeitraums (T1 bis T2) konnte weder für die Gesamtskala noch
für die Subskalen eine signifikante Veränderung in der Ausprägung der AD(H)SSymptomatik in der Selbstbeurteilung der Teilnehmer festgestellt werden.
80
Ergebnisse
Tabelle 10: Wilcoxon-Tests bei gepaarten Stichproben für den Selbstbeurteilungsbogen für hyperkinetische
Störungen über den Kontrollzeitraum (T1 – T2), N=49
T1
T2
Skalen
MW
SD
MW
SD
t
P
Gesamt
57,96
8,72
58,16
9,00
-0,52
0,60
Aufmerksamkeit
58,10
10,67
59,49
9,42
-0,99
0,32
Hyperaktivität
51,53
13,55
51,43
12,79
-0,01
0,99
Impulsivität
56,33
10,40
55,00
10,61
-0,78
0,44
Anmerkungen: T=Testzeitpunkt, die jeweilige Zahl dahinter symbolisiert die Nummer des Testzeitpunktes, MW=
Mittelwert, SD=Standardabweichung, t=Wilcoxon-Prüfstatistik, p=Signifikanz, N=Teilnehmeranzahl
Prä-, Verlaufs-, Post- und Follow-up-Messzeitpunkte im Urteil der jugendlichen Teilnehmer
Um den Verlauf der AD(H)S-Symptomatik im Selbsturteil ab dem Trainingsbeginn
beurteilen zu können, wurden die Messzeitpunkte T2 (vor Beginn des Trainings),
T3 (Verlaufsmessung nach 5 Sitzungen), T4 (Post-Messung), T5 (10 Wochen nach
dem Training) und T6 (20 Wochen nach dem Training) mit einer Varianzanalyse mit
Messwiederholung (ANOVA) untersucht.
Auf der untersuchten „Gesamtskala“ (F(4,192)=15,153; p<0,001) ergaben sich im
Selbsturteil signifikante Mittelwertsunterschiede, die dahingehend zu interpretieren
sind, dass sich die Gesamtsymptomatik aus Sicht der Teilnehmer bedeutsam und
stetig vom Beginn des Trainings (T2) bis 20 Wochen nach dem Training (T6)
reduziert hat.
Bei den nachgeschalteten Post-Hoc-Analysen ergaben sich für direkt aufeinander
folgende Zeiträumen keine signifikanten Mittelwertsunterschiede.
Erst bei Betrachtung größerer Zeitabstände ergaben sich zwischen folgenden
Messzeitpunkten bedeutsame Mittelwertsunterschiede:

Prä-Messung
(T2)
(MW=58,16,
SD=8,99)
zu
Post-Messung
(T4)
(MW=52,45, SD=9,47), (df=48, t=1,676, p≤0,01)

Prä-Messung (T2) (MW=58,16, SD=8,99) zur ersten Follow-up-Messung
(T5) (MW=52,45, SD=9,47), (df=48, t=1,676, p≤0,001)
81
Ergebnisse

Prä-Messung (T2) (MW=58,16, SD=8,99) zur zweiten Follow-up-Messung
(T6) (MW=49,88, SD=7,92), (df=48, t=1,676, p≤0,001) und

Verlaufsmessung (T3) (MW=56,43, SD=8,72) zur ersten Follow-up-Messung
(T5) (MW=52,45, SD=9,47) (df=48, t=1,676, p≤0,01) sowie zur zweiten
Follow-up-Messung (T6) (MW=49,88, SD=7,92), (df=48, t=1,676, p≤0,001)

Post-Messung (T4) (MW=54,29, SD=8,10) zum zweiten Follow-upMesszeitpunkt (T6) (MW=49,88, SD=7,92), (df=48, t=1,676, p≤0,05)
Die Gesamtskala betreffend, bedeuten die nachgeschalteten Post-Hoc-Analysen,
dass sich in den ersten fünf Stunden des Trainings, bis zur Verlaufsmessung (T3),
keine bedeutsame Reduktion der AD(H)S-Symptomatik im Selbsturteil ergab. Bei
der Betrachtung des Zeitraums von Beginn des Trainings (T2) bis zum Ende des
Trainings (T4) hat sich die Symptomatik jedoch bedeutsam in der Einschätzung der
Teilnehmer reduziert. Auch in dem Zeitraum nach Beendigung des Trainings (T4)
bis 20 Wochen nach dem Training (T6) schätzen die Teilnehmer ihre AD(H)SSymptomatik weiter abnehmend ein. Auch dieser Zeitraum ist statistisch
bedeutsam.
Zur
Veranschaulichung
stellt
Tabelle
11
die
signifikanten
Messzeiträume für die „Gesamtskala“ im Selbsturteil der Jugendlichen dar.
Tabelle 11: Signifikante Messzeiträume der Post-Hoc-Analysen zwischen Prä- (T2) und zweiter Follow-up-Messung
(T6) auf der Skala „Gesamt“ im Selbsturteil
T2
T3
T4
T5
T6
p≤0,01 
p≤0,001 
p≤0,001
p≤0,01 
p≤0,001 
Anmerkungen: T=Testzeitpunkt, die jeweilige Zahl dahinter symbolisiert die Nummer des Testzeitpunktes,
p=Signifikanz,bedeutet p<0,05, stehen für p<0,01, markieren p<0,001, die grau unterlegten Bereiche stellen die
signifikanten Zeiträume zwischen den Messzeitpunkten dar
Auf der Subskala „Aufmerksamkeit“ (F(4,192)=14,845; p<,001) konnten im
Selbsturteil ebenfalls signifikante Mittelwertsunterschiede nachgewiesen werden,
82
Ergebnisse
die dahingehend zu interpretieren sind, dass die Schwierigkeiten im Bereich der
Aufmerksamkeitsleistung aus Sicht der Teilnehmer, über den Zeitraum von Beginn
des Trainings (T2) bis zwanzig Wochen nach dem Training, abnimmt (T6).
Die Post-Hoc-Analysen weisen bei den direkt aufeinanderfolgenden Messzeitpunkten nur zwischen der Post-Messung (T4) (MW=55,41, SD=8,60) und der ersten
Follow-up-Messung
(T5)
(MW=52,55,
SD=9,6)
einen
signifikanten
Mittelwertsunterschied von p<0,05 auf. Dieser Effekt ist dahingehend zu
interpretieren, dass die Teilnehmer in den 10 Wochen nach dem Training (T4) bis
zur
ersten
Follow-up-Messung
(T5)
ihre
Defizite
im
Bereich
der
Aufmerksamkeitsleistung am effizientesten reduzieren konnten. Alle weiteren, direkt
aufeinander folgenden,
Zeiträume
wiesen
keine signifikanten
Mittelwerts-
unterschiede auf.
Bei Betrachtung größerer Zeitabstände ergaben sich zwischen folgenden
Messzeitpunkten bedeutsame Mittelwertsunterschiede:

Prä-Messung
(T2)
(MW=59,49,
SD=9,42)
zur
Post-Messung
(T4)
(MW=55,41, SD=8,60; df=48, t=1,676, p≤0,05)

Prä-Messung (T2) (MW=59,49, SD=9,42) zu beiden Follow-up-Messungen
(T5, T6) (MW=52,55, SD=9,6; MW=51,39, SD=9,22; df=48, t=1,676,
p≤0,001)

Verlaufsmessung (T3) (MW=59,49, SD=9,42) zu beiden Follow-upMessungen (T5, T6) (MW=52,55, SD=9,6; MW=51,39, SD=9,22; df=48,
t=1,676, p≤0,001)
Diese Effekte belegen, dass sich in der Einschätzung der Teilnehmer die
Aufmerksamkeitsleistung über das Training hinweg signifikant besserte. In den
Zeiträumen von Beginn des Trainings (T2) bis zehn Wochen nach dem Training (T5)
als auch noch zwanzig Wochen nach dem Training (T6) wird in der
Selbstbeurteilung der Teilnehmer die Abnahme der Aufmerksamkeitsdefizite als
abnehmend wahrgenommen.
Zur Veranschaulichung stellt Tabelle 12 die signifikanten Messzeiträume für die
Subskala „Aufmerksamkeit“ im Selbsturteil der Jugendlichen dar.
83
Ergebnisse
Tabelle 12: Signifikante Messzeiträume der Post-Hoc-Analysen zwischen Prä- (T2) und zweiter Follow-upMessung (T6) auf der Skala „Aufmerksamkeit“ im Selbsturteil, N=49
T2
T3
T4
T5
T6
p<0,05
p≤0,05 
p≤0,001 
p≤0,001
Anmerkungen: T=Testzeitpunkt, die jeweilige Zahl dahinter symbolisiert die Nummer des Testzeitpunktes, p=Signifikanz,
bedeutet p<0,05, markieren p<0,001, die grau unterlegten Bereiche stellen die signifikanten Zeiträume zwischen den
Messzeitpunkten dar, N=Teilnehmeranzahl
Auf der Subskala „Überaktivität“ (F(4, 192)=3,460; p<0,01) waren signifikante
Mittelwertsunterschiede vorhanden, die nach der Bonferroni-Korrektur jedoch nicht
mehr nachgewiesen werden konnten.
Auf der Subskala „Impulsivität“ zeichnete sich ebenfalls eine Abnahme der
Symptomatik ab, ein signifikantes Ergebnis wurde jedoch knapp verfehlt (F(4,
192)=2,354; p=0,07). Nach der Bonferroni-Korrektur ergaben sich jedoch keine
signifikanten Mittelwertsunterschiede zwischen den unterschiedlichen Messzeitpunkten mehr.
Zusammenfassend zeigen sich auf der Skala „Gesamt“ und der Skala
„Aufmerksamkeit“ für den Langzeiteffekt (T2-T6) ein signifikanter Rückgang
(p<0,001) der Symptomatik in der Selbstwahrnehmung der Teilnehmer, mit einem
jeweils hohen Effekt (d=0,99, d=1,01). Für die Skalen „Überaktivität“ und
„Impulsivität“ ergab sich ebenfalls eine Reduktion der Symptomatik, die jedoch
statistisch nicht signifikant wurde.
Folgende Tabelle stellt die Signifikanzen und Effektstärken zur Beurteilung der
langfristigen Effektivität (T2-T6) in der Selbstbeurteilung der Teilnehmer auf den
einzelnen Skalen dar.
84
Ergebnisse
Tabelle 13: Korrigierte Signifikanzen und Effektstärken (Cohen) der Mittelwertsunterschiede der einzelnen
Skalen in der Selbstbeurteilung der Teilnehmer für den Zeitraum zwischen Prä- (T2) und Follow-up-Messung
(T6), N=49
T2
T6
Skalen
MW
(SD)
MW
(SD)
Gesamt
58.,6
(8,99)
49,88
(7,92)
0,000***
0,99
Aufmerksamkeit
59,49
(9,42)
51,39
(9,22)
0,000***
1,01
Überaktivität
51,43
(17,79)
46,41
(12,96)
0,168
-
Impulsivität
55,00
(10,61)
50,57
(11,99)
0,165
-
p
d
Anmerkungen: M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, p=Signifikanz, d=Effektstärke (Cohen),bedeutet p<0,05,
stehen für p<0,01, markieren p<0,001, N=Teilnehmeranzahl
3.2 Hypothese H1b: Symptomverlauf aus Sicht der Eltern
Um eine signifikante Reduktion der ADHS-Symptomatik durch das Training zu
untersuchen, wurden die Fremdbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen
im Fremdurteil der Eltern (FBB-ADHS) herangezogen.
In Tabelle 14 werden die Ergebnisse der Fremdeinschätzung des Wilcoxon-Tests
für den Kontrollzeitraum dargestellt. Tabelle 15 beinhaltet die signifikanten
Messzeiträume der Post-Hoc-Analysen zwischen Prä- (T2) und Follow-up-Messung
zwanzig Wochen nach dem Training (T6) auf der Skala „Gesamt“ im Fremdurteil.
Tabelle 16 zeigt den signifikanten Messzeitraum der Post-Hoc-Analyse auf den
Skalen „Aufmerksamkeit“ auf. Die korrigierten Signifikanzen und Effektstärken
(Cohen) für die langfristige Effektivität (20 Wochen nach dem Training) im Urteil
der Eltern können Tabelle 17 entnommen werden.
Kontrollzeitraum im Urteil der Eltern
Während des Kontrollzeitraums (T1 bis T2) konnten in der Fremdbeurteilung für die
Subskalen „Aufmerksamkeit“ und „Impulsivität“ und „Gesamt“ keine signifikanten
Mittelwertsunterschiede festgestellt werden, was dahingehend zu interpretieren ist,
dass sich die Ausprägung der AD(H)S-Symptomatik in diesem Zeitraum hinsichtlich
85
Ergebnisse
der Aufmerksamkeitsleistung und der Intensität der Impulsivität sowie in der Summe
der Gesamtsymptomatik keine Veränderung stattgefunden hat.
Die Subskala „Hyperaktivität“ (t=-2,41, p=0,02) ergab sich im Urteil der Eltern für
den Kontrollzeitraum ein signifikanter Mittelwertsunterschied. Dieser Effekt drückt
aus, dass sich aus Sicht der Eltern die Gesamtsymptomatik und die Hyperaktivität
der Teilnehmer während der 10 Wochen Wartezeit bedeutsam vermindert haben.
Tabelle 14: Wilcoxon-Tests bei gepaarten Stichproben für den Fremdbeurteilungsbogen für hyperkinetische
Störungen über den Kontrollzeitraum (T1– T2), N=49
T1
T2
MW (SD)
MW (SD)
Gesamt
63,27 (6,50)
63,27 (6,34)
0
1
Aufmerksamkeit
62,86 (5,86)
62,55 (5,78)
-0,63
0,53
Hyperaktivität
59,29 (11,64)
55,10 (12,81)
-2,41
0,02*
Impulsivität
57,35 (12,17)
57,24 (12,04)
-0,28
0,78
Skalen
t
P
Anmerkungen: T=Testzeitpunkt, die jeweilige Zahl dahinter symbolisiert die Nummer des Testzeitpunktes;,
MW=Mittelwert, SD=Standardabweichung, t=Wilcoxon-Prüfstatistik; p=Signifikanz,bedeutet p<0,05, *** markieren
p<0,001, N=Teilnehmeranzahl
Prä-, Verlaufs-, Post- und Follow-up-Messzeitpunkte im Urteil der Eltern
Um den Verlauf der AD(H)S-Symptomatik im Fremdurteil ab dem Trainingsbeginn
beurteilen zu können, wurden die Messzeitpunkte T2 (vor Beginn des Trainings),
T3 (Verlaufsdiagnostik nach 5 Sitzungen), T4 (Post-Messung direkt nach dem
Training) und T5 (10 Wochen nach dem Training) und T6 (20 Wochen nach dem
Training) mit einer Varianzanalyse mit Messwiederholung (ANOVA) untersucht.
Auf der untersuchten „Gesamtskala“ (F(4, 192)=20,330; p<0,001) konnten
signifikante Mittelwertsunterschiede im Urteil der Eltern nachgewiesen werden, die
dahingehend interpretiert werden können, dass sich aus Sicht der Eltern eine
langfristige, bedeutsame Reduzierung der Gesamtsymptomatik von Beginn des
Trainings (T2) bis zwanzig Wochen nach dem Training (T6) vollzogen hat.
86
Ergebnisse
Die nachgeschalteten Post-Hoc-Analysen ergaben für anschließende, direkt
aufeinander folgende, Zeiträume bedeutsame Mittelwertsunterschiede:

(T2) (MW=63,27, SD=6,34) zur Verlaufsmessung (T3) (MW=60,31,
SD=6.07) (df=48, t=1,676, p<0,001)

Verlaufsmessung (T3) (MW=60,31, SD=6,07) zur Post-Messung (T4)
(MW=57,65, SD=6,46) (df=48, t=1,676, p<0,001)
Bei Betrachtung größerer Zeitabstände ergab sich zwischen folgenden Messzeitpunkten eine signifikante Reduzierung der Gesamtsymptomatik im Urteil der Eltern.

(T2) (MW=63,27, SD=6,34) zur Post-Messung (T4) (MW=57,65, SD=6,46)
(df=48, t=1,676, p<0,001)

(T2) (MW=63,27, SD=6,34) zu erster Follow-up-Messung (T5) (MW=57,86,
SD=6,77) (df=48, t=1,676, p<0,001)

(T2) (MW=63,27, SD=6,34) zu zweiter Follow-up-Messung (T6) (MW=56,59,
SD=8,07) (df=48, t=1,676, p<,001)

Verlaufsmessung (T3) (MW=60,31, SD=6,07) zur Post-Messung (T4)
(MW=57,65, SD=6,46) (df=48, t=1,676, p<0,01)

Verlaufsmessung (T3) (MW=60,31, SD=6,07) zu erster Follow-up-Messung
(T5) (MW=57,86, SD=6,77) sowie zweiter Follow-up-Messung (T6)
(MW=56,59, SD=8,07) (df=48, t=1,676, p<0,01)
Der zehnwöchige Zeitraum nach dem Training (T4) bis zehn Wochen nach dem
Training (T5), sowie der Zeitraum zwischen der zehnten (T5) und zwanzigsten
Woche (T6) nach dem Training ergab keine bedeutsame Symptomreduzierung im
Urteil der Eltern. Auch die gesamten zwanzig Wochen nach Beendigung des
Trainings (T4 bis T6) erwiesen sich als statistisch nicht bedeutsam.
87
Ergebnisse
Tabelle 15: Signifikante Messzeiträume der Post-Hoc-Analysen zwischen Prä- (T2) und Follow-up-Messung
zwanzig Wochen nach dem Training (T6) auf der Skala „Gesamt“ im Fremdurteil
T2
T3
T4
T5
T6
p≤0,001 
p≤0,001
p≤0,001
p≤0,001
p≤0,001
p≤0,01
p≤0,01
Anmerkungen: T=Testzeitpunkt, die jeweilige Zahl dahinter symbolisiert die Nummer des Testzeitpunktes, p=Signifikanz,
stehen für p<0,01, markieren p<0,001, die grau unterlegten Bereiche stellen die signifikanten Zeiträume zwischen
den Messzeitpunkten dar
Auf der Subskala „Aufmerksamkeit“ (F(4, 192)=13,522; p<0,001) konnten ebenfalls
signifikante Mittelwertsunterschiede nachgewiesen werden, die dahingehend
interpretiert werden können, dass in der Fremdbeurteilung durch die Eltern die
Aufmerksamkeitsdefizite signifikant über den Zeitraum von Beginn des Trainings
(T2) bis zwanzig Wochen nach dem Training (T6) abgenommen haben.
Bei
den
nachgeschalteten
Post-Hoc-Analysen
wurden
bei
den
direkt
aufeinanderfolgenden Zeiträumen nur der Zeitraum zwischen der Verlaufsmessung
(T3) (MW=61,53, SD=6,06) und der Post-Messung (T4) (MW=58,47, SD=6,79,
df=48, t=1,676, p=0,04) signifikant, d.h. dass die Eltern hinsichtlich des
Aufmerksamkeitsdefizits eine signifikante Verbesserung in der zweiten Hälfte des
Trainings bei ihren Kindern feststellten. Die weiteren, direkt aufeinanderfolgenden
Zeiträume ergaben keine signifikanten Mittelwertsunterschiede.
Zwischen der Post-Messung (T4) (MW=58,47, SD=6,79) und der ersten Follow-upMessung (T5) (MW=57,45, SD=7,15) zeichnet sich eine weitere leichte Abnahme
der Aufmerksamkeitsdefizite ab, wurde jedoch statistisch nicht signifikant. Zwischen
der zehnten (T5) und zwanzigsten Woche (T6) nach dem Training konnten keine
nennenswerten Mittelwertsunterschiede festgestellt werden.
88
Ergebnisse
Tabelle 16: Signifikante Messzeiträume der Post-Hoc-Analysen zwischen Prä- (T2) und zweiter Follow-upMessung (T6) auf der Skala „Aufmerksamkeit“ im Fremdurteil
T2
T3
T4
T5
T6
p≤0,05 
p=0,000
Anmerkungen: T=Testzeitpunkt, die jeweilige Zahl dahinter symbolisiert die Nummer des Testzeitpunktes, p=Signifikanz,
bedeutet p<.05, die grau unterlegten Bereiche stellen die signifikanten Zeiträume zwischen den Messzeitpunkten dar
Auf der Subskala „Überaktivität“ (F(4, 192)=2,920; p=0,03) konnten signifikante
Mittelwertsunterschiede nachgewiesen werden. Nach der Bonferroni-Korrektur
ergaben sich jedoch keine relevanten Veränderungen mehr.
Auf der Subskala „Impulsivität“ konnten keine signifikanten Mittelwertsunterschiede
festgestellt werden (F(4, 192)=1,218; p=0,31). Nach dem Training ist eine leichte
Zunahme der Impulsivität zum ersten als auch zum zweiten Follow-upMesszeitpunkt zu beobachten. Dieser Effekt wurde jedoch statistisch nicht
signifikant.
Zusammenfassend zeigen sich in der Beurteilung der Eltern auf der Skala „Gesamt“
(p<0,000) und auf der Skala „Aufmerksamkeit“ (p<0,000) signifikante Mittelwertsunterschiede. D.h. die Eltern sahen hinsichtlich des Langzeiteffektes (T2-T6) bei
den Teilnehmern in der Gesamtsymptomatik einen bedeutsamen Rückgang der
Symptomatik. Die Effektstärke ist in diesem Bereich als hoch (d=0,86) zu bewerten.
Auch hinsichtlich der Reduktion der Aufmerksamkeitsdefizite bewerten die Eltern
den Rückgang für den Langzeiteffekt (T2-T6) als signifikant (p=0,000). Auch dieser
Effekt ist als hoch zu bewerten (d=0,71).
89
Ergebnisse
Tabelle 17: Korrigierte Signifikanzen und Effektstärken (Cohen) der Mittelwertsunterschiede der einzelnen Skalen
in der Fremdbeurteilung durch die Eltern für den Zeitraum zwischen Prä- (T2) und der Follow-up-Messungen (T6),
N=49
T2
T6
MW (SD)
MW (SD)
Gesamt
62,55 (5,78)
56,59 (8,07)
0,000***
0,86
Aufmerksamkeit
62,55 (5,78)
57,61 (8,03)
0,000***
0,10
Überaktivität
55,10 (12,81)
49,44 (16,38)
0,220
-
Impulsivität
57,24 (12,04)
55,61 (11,84)
1,00
-.
Skalen
d
P
Anmerkungen: MW=Mittelwert, SD=Standardabweichung, d=Effektstärke (Cohen), p=Signifikanz; bedeutet p<0,05,
markieren p<0,001, N=Teilnehmeranzahl
3.3 Hypothese H1c: Symptomverlauf anhand der individuellen Zielerreichung
Um den Verlauf der individuellen Zielerreichung zu überprüfen, wurden der GASAusgangsbogen (T1) und die GAS Follow-up-Bögen (T2-T6) herangezogen.
In Tabelle 18 werden die Ergebnisse des Wilcoxon-Tests bei gepaarten Stichproben
für den Selbstbeurteilungsbogen der individuellen Zielerreichung (GAS) über den
Kontrollzeitraum dargestellt.
Tabelle 19 zeigt die signifikanten Messzeiträume der Post-Hoc-Analysen zwischen
Beginn (T2) und zwanzig Wochen nach dem Training (T6) der individuellen
Zielerreichung (GAS) im Selbsturteil. Aus Tabelle 20 sind die korrigierten
Signifikanzen und Effektstärken (Cohen) der Mittelwertsunterschiede der einzelnen
Skalen in der Selbstbeurteilung des GAS für den Zeitraum zwischen Prä- (T2) und
Follow-up-Messungen (T6) zu entnehmen.
Kontrollzeitraum im Urteil der jugendlichen Teilnehmer
Für den Kontrollzeitraum (T1-T2) ergab sich ein signifikanter Mittelwertsunterschied
(df=48, t=-5,13, p=0,000). Dieser Effekt ist dahingehend zu interpretieren, dass sich
die Teilnehmer bereits in der Kontrollzeit, hinsichtlich des Grades ihres individuellen
Zieles, signifikant erfolgreicher einschätzen als zur Prä-Messung.
90
Ergebnisse
Tabelle 18: Wilcoxon-Tests bei gepaarten Stichproben für die individuelle Zielerreichung (GAS) im Urteil der
jugendliche Teilnehmer über den Kontrollzeitraum (T1–T2), N=49
T1
T2
MW (SD)
MW (SD)
T
P
32,55 (7,17)
39,10 (9,99)
-5,127
<0 ,001
Skalen
GAS T-Wert
Anmerkungen: T=Testzeitpunkt, die jeweilige Zahl dahinter symbolisiert die Nummer des Testzeitpunktes,
MW=Mittelwert; SD=Standardabweichung, t=Wilcoxon-Prüfstatistik, df=Freiheitsgrade, p=Signifikanz, markieren
p<,001, N=Teilnehmeranzahl
Prä-, Verlaufs-, Post- und Follow-up-Messzeitpunkte im Urteil der jugendlichen Teilnehmer
Um den Verlauf der individuellen Zielerreichung (GAS) im Selbsturteil ab dem
Trainingsbeginn beurteilen zu können, wurden die Messzeitpunkte T2 (vor Beginn
des Trainings), T3 (Verlaufsdiagnostik), T4 (Post-Messung), T5 (10 Wochen nach
dem Training) und T6 (20 Wochen nach dem Training) mit einer Varianzanalyse mit
Messwiederholung untersucht.
Auch hier ergab sich ein signifikanter Mittelwertsunterschied (F4,192)=2,840;
p<,000) für die Beurteilung des Langzeiteffektes (T2-T6). Dieser Effekt drückt aus,
dass sich die Teilnehmer 20 Wochen nach dem Training (T6) hinsichtlich der des
Grades ihrer individuellen Zielerreichung als signifikant erfolgreicher einschätzen
als zu Beginn des Trainings (T2).
Bei den nachgeschalteten Post-Hoc-Analysen ergaben sich für folgende, direkt
aufeinander folgende, Zeiträume signifikante Mittelwertsunterschiede:

Prä-Messung (T2) (MW=39,10, SD=9,99) zur der Verlaufsmessung (T3)
(MW=50,57, SD=10,63) (df=48, t=1,676, p<0,000)

Verlaufsmessung (T3) (MW=50,57, SD=10,63) zur Post-Messung (T4)
(MW=57,90, SD=10,97) (df=48, t=1,676, p<0,000)
Diese Effekte drücken aus, dass sich die Teilnehmer hinsichtlich ihres Zielgrades
während des Trainings erfolgreicher wahrnehmen. In der Einschätzung der
Teilnehmer steigt das Maß der Zielerreichung vom Beginn des Trainings (T2) bis
zur Beendigung des Trainings (T4) signifikant an. In den 10 Wochen nach dem
Training (T5) ergibt sich in der Selbsteinschätzung keine bedeutsame Steigerung
91
Ergebnisse
mehr. Zwischen der zehnten (T5) und der zwanzigsten Woche (T6) ist eine leichte
Zunahme im Maß der individuellen Zielerreichung zu erkennen ohne jedoch
statistisch signifikant zu werden. Die weiteren direkt aufeinanderfolgenden
Messzeitpunkte ergaben keine signifikanten Mittelwertsunterschiede.
Erst bei Betrachtung größerer Zeitabstände ergaben sich zwischen folgenden
Messzeitpunkten bedeutsame Mittelwertsunterschiede:

Prä-Messung
(T2)
(MW=39,10,
SD=9,99)
zu
Post-Messung
(T4)
(MW=57,90, SD=10,97; df=48, t=1,676, p<0,000)

Prä-Messung (T2) (MW=39,10, SD=9,99) zu erster Follow-up-Messung (T5)
(MW=57,88,
SD=10,01) sowie
zu
zweiter Follow-up-Messung (T6)
(MW=58,51, SD=11,07), (df=48, t=1,676, p<0,000)

Verlaufsmessung (T3) (MW=50,57, SD=10,63) zu Post-Messung (T4)
(MW=57,90, SD=10,97), (df=48, t=1,676, p<0,000)

Verlaufsmessung (T3) (MW=50,57, SD=10,63) zu erster Follow-up-Messung
(T5) (MW=57,88, SD=10,01) sowie zu zweiter Follow-up-Messung (T6)
(MW=58,51, SD=11,07), (df=48, t=1,676, p<00,000)
Die nachfolgende Tabelle bietet einen Überblick über die signifikanten
Messzeiträume von Beginn des Trainings (T2) bis zur zweiten Follow-up-Messung
(T6) zwanzig Wochen nach dem Training.
92
Ergebnisse
Tabelle 19: Signifikante Messzeiträume der Post-Hoc-Analysen zwischen Prä- (T2) und Follow-up-Messung (T6)
für die individuelle Zielerreichung (GAS) im Urteil der jugendlichen Teilnehmer
T2
T3
T4
T5
T6
p≤0,001
p≤0,001
p≤0,001
p≤0,001
p≤0,001
p≤0,001
p≤0,001
Anmerkungen: T=Testzeitpunkt, die jeweilige Zahl dahinter symbolisiert die Nummer des Testzeitpunktes;, p=Signifikanz,
markieren p<0,001, die grau unterlegten Bereiche stellen die signifikanten Zeiträume zwischen den Messzeitpunkten
dar
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass das Maß der individuellen Zielerreichung im Selbsturteil während des Trainings zunimmt. Die Effekte diesbezüglich sind als hoch zu bezeichnen (d=1,86). Die folgende Tabelle veranschaulicht
die Bedeutsamkeit der Mittelwertsunterschiede durch die Darstellung der
Signifikanzen und Effektstärken.
Tabelle 20: Korrigierte Signifikanzen und Effektstärken (Cohen) der Mittelwertsunterschiede der einzelnen
Skalen in der Selbstbeurteilung der jugendlichen Teilnehmer des GAS für den Zeitraum zwischen Prä- (T2) und
Follow-up-Messungen (T6), N=49
T2
T6
MW (SD)
MW (SD)
p
d
39,10 (9.99)
58,51 (11.07)
0,000
1,86
Skalen
GAS T-Wert
Anmerkungen: M=Mittelwert, SD=Standardabweichung, d=Effektstärke (Cohen), p=Signifikanz, markiert p<0,001,
N=Teilnehmeranzahl
93
Ergebnisse
3.4 Forschungsfrage F1: Zusammenhang zwischen der AD(H)S-Symptomatik
und der Individuellen Zielerreichung
Um die Stärke einer möglichen statistischen Beziehung zwischen der AD(H)SSymptomatik und dem Maß der individuellen Zielerreichung (GAS) zu untersuchen,
wurden die T-Werte der Selbstbeurteilungsbögen (SBB-ADHS) und die T-Werte der
GAS-Follow-up-Bögen von der Prä-Messung (T2) und der zweiten Follow-upMessung (T6) herangezogen.
Eine positive Korrelation liegt dann vor, wenn bei der AD(H)S-Symptomatik ein
hoher T-Wert vorliegt und dieser Wert mit einem hohen Maß (T-Wert) an
Zielerreichung einhergeht. Eine negative Korrelation liegt vor, wenn ein hoher TWert bei der AD(H)S-Symptomatik mit einem niedrigen Maß (T-Wert) der
Zielerreichung zusammen auftritt.
Den Ergebnissen ist zu entnehmen, dass zwischen der Ausprägung der
Aufmerksamkeitsdefizite und dem Maß der Zielerreichung zum Beginn des
Trainings (T2) eine negative Korrelation (r=-0,320) auf einem Alpha Niveau von
p<0,05
vorliegt.
„Aufmerksamkeit“
D.h.,
dass
zu
Beginn
eine
des
hohe
Ausprägung
Trainings
(T2)
auf
mit
der
Subskala
einer
niedrigen
Therapiezielerreichung zu Beginn des Trainings (T2) einhergeht. Jugendliche mit
einer
geringeren
Ausprägung
von
Aufmerksamkeitsdefiziten
geben
zu
Trainingsbeginn ein hohes Maß an individueller Therapiezielerreichung an.
Zwischen der AD(H)S-Symptomatik zu Beginn des Training (T2) und dem Maß der
individuellen Therapiezielerreichung zum Ende des Trainings (T6) besteht keine
weitere statistisch bedeutsame Beziehung.
Die folgende Tabelle (21) verdeutlicht die signifikanten statistischen Beziehungen
der AD(H)S-Symptomatik und das Maß der individuellen Therapiezielerreichung.
94
Ergebnisse
Tabelle 21: Korrelationen (Pearson) zwischen AD(H)S-Symptomatik und Maß der individuellen
Therapiezielerreichung zu Beginn des Trainings (T2) und 20 Wochen nach dem Training (T6) im Urteil der
jugendlichen Teilnehmer, N=49
GAS (T2)
GAS (T6)
r (p)
r (p)
Gesamt (T2)
-0,189 (0,19)
-0,168 (0,25)
Aufmerksamkeit (T2)
-0,320 (0,03)
-0,158 (0,28)
Überaktivität (T2)
0,055 (0,71)
-0,168 (0,25)
Impulsivität (T2)
0,055 (0,71)
-0,147 (0,31)
Skalen
Anmerkung: r=Korrelation; T2=Messzeitpunkt zu Trainingsbeginn; T6=Messzeitpunkt 20 Wochen nach Trainingsende;
p=Signifikanz (zweiseitig), bedeutet p<0,05 (zweiseitig); N=Teilnehmeranzahl
Zusammenfassend ergibt sich zwischen der Zwischen der AD(H)S-Symptomatik zu
Beginn des Training (T2) und dem Maß der individuellen Therapiezielerreichung
zum Ende des Trainings (T6) im Urteil der jugendlichen Teilnehmer keine statistisch
bedeutsame Beziehung.
3.5 Deskriptive Beschreibung der individuellen Ziele
Bei der Wahl der individuellen Ziele ergab sich folgende prozentuale Verteilung:
63,3% (N=31) der Jugendlichen wählten das Ziel „Alltagsorganisation“,
53,1% (N=26) das Ziel „Aufmerksamkeit / Konzentration“,
49,0% (N=24) das Ziel „Ablenkbarkeit“
46,9% (N=23) das Ziel „Durchhaltevermögen“,
38,8% (N=19) das Ziel „Gefühlssteuerung“
14.3% (N=7) das Ziel „Innere Unruhe“
jeweils 10,2% (N=5) die Ziele „Hyperaktivität“ und „Impulsivität“
10,2% (N=5) der Jugendlichen formulierten ein individuelles Ziel
Die Jugendlichen wählten schwerpunktmäßig Ziele, die sich auf eine mangelnde
Handlungsorganisation, eingeschränkte Konzentrations- und Aufmerksamkeitsleistung und vermehrte Ablenkbarkeit beziehen. Therapieziele, die sich im weitesten
95
Ergebnisse
Sinne auf den dritten Kernbereich der AD(H)S-Symptomatik, die Impulsivität,
beziehen, werden von den Jugendlichen deutlich weniger ausgewählt. Bei der freien
Auswahl der Ziele formulierten Jugendlichen oft Wünsche aus dem Bereich des
sozialen Miteinanders, wie z.B. „offener auf andere zugehen“, „leichter
Freundschaften schließen“.
96
Diskussion
4 Diskussion
In der vorliegenden Teilstudie konnte die zentrale Frage nach der langfristigen
Effektivität des Trainings SAVE (20 Wochen nach Beendigung Trainings) bestätigt
werden. Die gefundenen Effekte liegen im Vergleich zu vorliegenden Studien im
Bereich der Interventionsforschung mit jugendlichen AD(H)S-Patienten und auch im
Vergleich
zu
aktueller
Forschungsliteratur
im
durchschnittlichen
bis
überdurchschnittlichen Bereich.
Als weiterer Schwerpunkt wurde im Rahmen des Evaluationsprozesses der Frage
nachgegangen, ob die Methode des Goal Attainment Scalings (GAS) als ein
zusätzliches Maß in der Ermittlung der Behandlungswirksamkeit von SAVE bzw.
therapeutischen Interventionen für Jugendliche eigesetzt werden kann. Das GAS
stellte sich in dieser Teilstudie als praktikables und problemlos einsetzbares
Messinstrument zur Therapieerfolgsmessung ergänzend zu den herkömmlichen
standardisierten Messinstrumenten heraus. Des Weiteren zeigte sich, dass
zwischen
dem
Maß
der
individuellen
Zielerreichung
und
der
initialen
Störungssymptomatik kein Zusammenhang bestand. Den explorativen Frage
folgend, welche Therapieziele von den jugendlichen Trainingsteilnehmern am
häufigsten ausgewählt und am erfolgreichsten erreicht wurden, ergaben die
Ergebnisse, dass die Jugendlichen am häufigsten Ziele aus den Bereichen
„Alltagsorganisation“, „Aufmerksamkeit / Konzentration“, „Ablenkbarkeit“ und
„Durchhaltevermögen“ wählten.
In
diesen
Bereichen
wurden
zudem
die
angestrebten Ziele erfolgreicher erreicht als in den übrigen Bereichen.
Studienergebnisse
In der Kontrollzeit ergaben sich in der Selbstbeurteilung der Jugendlichen
hinsichtlich der AD(H)S-Symptomatik keine bedeutsamen Veränderungen. In der
Beurteilung der Eltern zeigte sich im Kontrollzeitraum eine signifikante Verringerung
der Hyperaktivität. Zu vermuten ist, dass die Eltern für die Beobachtung der AD(H)S
Symptome durch die Befragung während der Eingangsdiagnostik sensibilisiert
wurden. Möglicherweise schätzen sie die hyperaktiven Symptome der Jugendlichen
bei der zweiten Befragung zu Beginn des Trainings durch eine genauere
Beobachtung realistischer ein, da sie durch das Ausfüllen der Fragebogen zu einer
97
Diskussion
exakteren Beobachtung veranlasst wurden. Vorstellbar ist auch, dass das alleinige
Ankündigen einer baldigen therapeutischen Intervention die Reduktion der
Symptomatik verursacht hat. Möglicherweise hat die Erwartungshaltung eine
Entlastung bei den Eltern hervorgerufen die sich in den Elternurteilen die reduzierte
Hyperkinetik betreffen niedergeschlagen hat.
Das Maß der individuellen Zielerreichung in der Selbsteinschätzung während des
Kontrollzeitraums
wies
eine
signifikante
Steigerung
der
individuellen
Therapiezielerreichung auf. Dieser Effekt lässt sich dadurch erklären, dass die
individuellen Therapieziele nicht mehr vom Therapeuten vorgegeben werden,
sondern, wie im Fall dieser Teilstudie, im Wesentlichen von den Jugendlichen selbst
formuliert und festgelegt wurden. Auf diesen Aspekt wiesen bereits LaFerriere und
Calsyn (1978) hin. Somit ist zu vermuten, dass dieser Prozess der frühen
Zieldefinition die Jugendlichen strukturierte, motivierte und sich positiv auf die
Selbstverantwortung ausgewirkte (Kiresuk u. Sherman 1968, Kiresuk et al 1994),
so dass die Jugendlichen möglicherweise auch ohne erfolgtes Training begonnen
haben, an ihren individuellen Zielen zu arbeiten.
Bei der Beurteilung der langfristigen Effektivität des Trainings SAVE konnten im
Selbst- und im Fremdurteil große Effekte für die Bereiche „Aufmerksamkeit“ (d=0,99
/ d=1,01) und „Gesamtsymptomatik“(d=0,86 / d=0,71) nachgewiesen werden. Auch
bei der Betrachtung des individuellen Therapiezielmaßes wurde ein großer Effekt
(d=1,86) gefunden. Im Vergleich zur bereits existierenden Evaluation der
kurzfristigen Effektivität (Brettschneider 2012), in welcher mittlere Effekte für die
Selbstbeurteilung gefunden wurden, sind die Ergebnisse dieser Studie, die
Selbstbeurteilung für die langfristige Effektivität von SAVE betreffend, als höher
einzustufen. Die Ergebnisse der Fremdurteile hingegen sind sowohl für die kurz- als
auch für die langfristige Effektivität mit hohen Effekt gleich ausgeprägt und im
Vergleich zu vorliegenden Interventionsstudien (Dreisörner 2005, Döpfner et al.
2006, Linderkamp et al. 2011) die sich ebenfalls mit jugendlichen AD(H)S-Patienten
beschäftigen, deutlich höher ausgeprägt. Die Effekte sind möglicherweise darauf
zurückzuführen,
dass
die
Skala
„Aufmerksamkeit“
inhaltlich
vor
allem
Schwierigkeiten der Selbststeuerung und –organisation erfasst, für die das Training
schwerpunktmäßig ausgerichtet ist. In SAVE werden praktische, alltagsnahe
Strategien (führen eines Terminkalenders, Organisation des Arbeitsplatzes,
98
Diskussion
Verlängerung der Aufmerksamkeitsspanne) angeboten und eingeübt, die sich in
viele Bereiche des jugendlichen Alltags transferieren lassen. Möglicherweise ist
diese Alltagsnähe und somit die vielfältige Anwendungs - und Einübungsmöglichkeit
dieser Strategien eine Besonderheit von SAVE und kommt den Bedürfnissen von
Jugendlichen sehr nahe. Die in LeJa (Linderkamp et al. 2011) und SELBST
(Döpfner et al. 2006) angebotenen Strategien im Bereich der Aufmerksamkeits- und
Organisationsverbesserung beziehen sich primär auf Verbesserungen der
Konzentration und Organisation in schulspezifischen Kontexten. Auch durch das
Trainieren der vermittelten Strategien im Rahmen der Alltagsaufgaben sind
wesentliche Strategien internalisiert und automatisiert worden. Dass die Vergabe
von therapeutischen Hausaufgaben die Wirksamkeit von Trainingsprogrammen
erhöht ist eine allgemein bekannte Tatsache (Stice et al. 2009). Zusammenfassend
kann somit festgehalten werden, dass die Jugendlichen die in SAVE erlernten
Strategien v.a. zur Reduzierung der Unaufmerksamkeit internalisiert haben und in
ihr häusliches und schulisches Umfeld transferieren und über 20 Wochen nach dem
Training noch erfolgreich anwenden konnten. Auch im Vergleich zu den von Smith
et al. (2000) in einer Metaanalyse gefundenen mittleren bis großen Effekte (d=0,5
bis d=0,8) in der therapeutischen Arbeit mit AD(H)S-Jugendlichen, liegen die
gefundenen Effekte dieser Teilstudie im erwarteten Bereich. Die etwas höheren
Effekte von SAVE im Vergleich zu den Ergebnissen der Metaanalysen von Van der
Oort et al. (2008) und Smith et al. (2000) liegen möglicherweise an dem in dieser
Teilstudie verwendeten Prä-Post-Vergleich. Pelham u. Fabiano (2008) weisen in
ihrem Review darauf hin, dass bei behavioralen Interventionen für Kinder und
Jugendliche mit AD(H)S, mit einem Vorher-Nachher-Vergleich mit größeren
Effekten als bei Kontrollgruppenvergleichen mit Kontrollgruppe zu rechnen ist.
Hinsichtlich der individuell formulierten Ziele zeigte sich, dass die erzielten Effekte
ebenfalls höher ausfielen als in einer vergleichbaren Studie aus dem
Erwachsenenbereich (Lauth et al. 2010). Jugendliche wählten ihre Schwerpunkte
vor allem in den Bereichen der Alltagsorganisation (63%), Aufmerksamkeit /
Konzentration (53%) und Ablenkbarkeit (49%). Diese Beobachtung deckt sich mit
den aktuellen Forschungserkenntnissen zu AD(H)S-Symptomen im Jugendalter
insofern als das Syndrom der Desorganisation mit erheblichen Beeinträchtigungen
in der Alltagsbewältigung im Vordergrund steht (Schmidt u. Petermann 2008,
99
Diskussion
Konrad u. Rösler 2009). Somit scheint SAVE die zentralen Schwerpunkte von
Jugendlichen mit einer AD(H)S abzudecken. Ein weiteres häufig gewähltes Ziel
(38%) der Jugendlichen stellt die Gefühlssteuerung dar. Auch hier scheint sich der
für das Jugendalter typische Symptomwandel zu spiegeln. Zu den Auffälligkeiten in
den Kernbereichen kommen im Jugendalter eine gewisse Affektlabilität,
Stressüberempfindlichkeit und Schwierigkeiten in der Temperamentskontrolle
(Konrad u. Rösler 2009). Auch die Erkenntnisse aus der Studie von Tischler et al.
(2010) konnten zeigen, dass emotional-affektive Beeinträchtigungen im Jugendalter
häufig vorkommen und die Lebenszufriedenheit der AD(H)S-Patienten stark
beeinflussen. Diese psychischen Einflussfaktoren spielen eine wesentliche Rolle,
werden in den Diagnosekriterien von ICD-10 und DSM-IV für die AD(H)S im Kindesund Jugendalter jedoch noch nicht erfasst. Das GAS scheint eine sinnvolle
Ergänzung für die Messung von Therapieeffekten in der AD(H)S-Therapie zu sein,
da eine verbesserte Funktionsfähigkeit im Alltag ein wichtiges Therapieziel darstellt.
Hinsichtlich der Ergebnisse die Subskalen „Überaktivität“ und „Impulsivität“
betreffend können mehrere Argument angeführt werden die, die Ergebnisse
möglicherweise erklären. Bezüglich des Subbereiches „Hyperaktivität“ muss
beachtet werden, dass 40,8 Prozent der Teilnehmer die Diagnose einer
Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (F98.8) erhalten hatten, sodass davon
ausgegangen werden kann, dass ein großer Teil der Teilnehmer in diesem Bereiche
keine klinisch relevanten Symptome vorweist. Für die verbleibenden 59,2 Prozent
der Teilnehmer mit einer AD(H)S könnte zum einen der Symptomwandel (Rösler u.
Retz-Junginger 2008, Garg u. Arun 2013), der von einer Reduzierung der
Hyperkinese ausgeht, zum anderen die medikamentöse Einstellung von 73,47
Prozent der Teilnehmer dazu geführt haben, dass zwar, bei der Betrachtung der TWerte, eine gewünschte Tendenz, aber keine signifikante Verringerung der
hyperkinetischen Symptomatik erreicht wurde. Ergänzend kann angeführt werden,
dass sowohl für den Subbereich der Hypermotorik als auch für den Subbereich der
Impulsivität die Ausgangswerte weder im Selbst- noch im Fremdurteil im klinisch
auffälligen Bereich lagen. Zudem bleibt anzumerken, dass es fraglich erscheint, ob
die Symptomatik dieser Bereiche in den verwendeten standardisierten Fragebögen
(SBB-ADHS, FBB-ADHS) für das Jugendalter noch adäquat erfasst wird, da sich
die Symptomatik im jugendlichen Alter, v.a. im Bereich der Hyperaktivität und
100
Diskussion
Impulsivität, qualitativ von der des Kindesalters unterscheidet. Die fehlende
statistische Signifikanz für die Subskalen „Überaktivität“ und „Impulsivität“ kann
auch an dem konservativen Vorgehen innerhalb der Effektprüfung liegen. Auch bei
der
Auswahl
der
individuellen
Therapieziele
scheinen
die
Subbereiche
Hyperaktivität und Impulsivität keine große Relevanz zu haben. Bei der Auswahl der
individuellen Ziele liegen diese Bereiche bei den am wenigsten ausgesuchten
Möglichkeiten (10,2%).
Hinzu kommt, dass in dieser Teilstudie die Alpha-Fehler-Inflation über die
Bonferroni-Korrekutur kontrolliert wurde. Da diese Alpha-Justierung sehr streng ist,
fielen viele Alpha-Werte gering aus bzw. wurde die Schwelle zur Signifikanz mit
diesem Verfahren nicht erreicht. Unter einem alternativen Verfahren (z.B. Sidak)
wurden für die Subskalen teilweise signifikante Werte erzielt.
Stichprobe und Rekrutierung
Die Rekrutierung der Studienteilnehmer erfolgte mit dem Ziel eine homogene
Gruppe zusammenzuführen. Es wurden klare Ein- (Alter, IQ, Diagnose) und
Ausschlusskriterien (IQ<85, klinisch ausgeprägte Komorbiditäten) formuliert um
Störvariablen möglichst gering zu halten. Im Rahmen der Diagnostikphase ergab
sich eine Drop-Out-Rate von 24,61 Prozent was im Vergleich zu anderen
Therapiestudien mit jugendlichen Teilnehmern als gering einzuschätzen ist
(Johnson et al. 2008). Des Weiteren zeigte sich, dass es hinsichtlich der
medikamentösen Einstellung, der Unaufmerksamkeit und des Intelligenzquotienten
der Jugendlichen, im Vergleich der beiden Gruppen einen systematischen
Unterschied
gab.
In
der
Drop-Out-Gruppe
waren
im
Vergleich
zur
Teilnehmergruppe weniger Jugendliche medikamentös eingestellt, wiesen höhere
Aufmerksamkeitsprobleme und verfügten über einen niedrigeren IQ. Der
systematische
Unterschied
zwischen
der
Drop-Out-Gruppe
und
der
Teilnehmergruppe schränkt somit die Interpretierbarkeit dahingehend ein, dass die
Ergebnisse nicht auf alle Jugendlichen mit einem AD(H)S bzw. nicht auf
Jugendliche mit stärker ausgeprägten Aufmerksamkeitsschwierigkeiten und ohne
Medizierung generalisiert werden können. Die Kombination aus einer NichtMedizierung und einer stärker ausgeprägten Aufmerksamkeitsdefiziten stellt
möglicherweise die Ursache für die Nicht-Teilnahme am Training dar, da dieser
Zusammenhang auch aus anderen Studien mit Jugendlichen bekannt ist (Johnson
101
Diskussion
et al. 2008). Die Stichprobe als Gesamtes betrachtet, ist zudem anzumerken, dass
die Jugendlichen aus der Ambulanz der Kinder- und Jugendpsychiatrie Ulm und
kooperieren den kinder- und jugendpsychiatrischen Praxen rekrutiert wurden und
somit eine selektive Stichprobe darstellen. Eine uneingeschränkte Vergleichbarkeit
mit einer Zufallsauswahl aus einer klinischen Inanspruchnahme-Population ist somit
nicht möglich, da bekannt ist, dass Teilnehmer aus einer gezielten Rekrutierung sich
von Teilnehmern aus einer Zufallsauswahl aus einer klinischen InanspruchnahmePopulation hinsichtlich unterschiedlicher Merkmale (Motivation, Schweregrad der
Störung)
unterscheiden
können
(Döpfner
2007).
Eine
weitere
mögliche
Einschränkung der Generalisierbarkeit der Ergebnisse ist in den initialen
Ausprägungsgraden der AD(H)S-Symptomatik zu sehen. In der Selbstbeurteilung
basierend auf dem SBB-ADHS (Döpfner et al. 2008) erreichten die Jugendlichen
zwar die notwendigen Kriterien zur Vergabe einer AD(H)S nach ICD-10, die
Ausprägungsgrade
der
Symptomatik
in
den
Kernbereichen
lagen
zu
Trainingsbeginn jedoch knapp unter dem klinisch auffälligen Bereich (T>60). Im
Urteil der Eltern basierend auf dem FBB-ADHS (Döpfner et al. 2008) erreichten die
die Bereiche Unaufmerksamkeit und Gesamt-Symptomatik den klinisch auffälligen
Bereich (T>60), so dass der Aspekt der unzureichenden Generalisierbarkeit der
Ergebnisse für Jugendliche mit einer höher ausgeprägten AD(H)S-Symptomatik zu
vernachlässigen ist.
Bewertung der Methode des GAS
In der Bewertung des GAS kommt diese Studie übereinstimmend mit der einer
vergleichbaren Studie aus dem Erwachsenenbereich (Lauth et al. 2010) zu dem
Schluss, dass die Methode des Goal Attainment Scalings problemlos zur Evaluation
von individuellen Therapiezielen eingesetzt werden kann. Bei der Betrachtung des
Zusammenhanges der AD(H)S-Symptomatik und der individuellen Zielerreichung
ergab sich ausschließlich zu Beginn des Trainings ein Zusammenhang mit der
Subskala „Aufmerksamkeit“ und dem Maß der individuellen Therapiezielerreichung
Zwanzig Wochen nach dem Training war dieser Zusammenhang nicht mehr
nachweisbar. Somit ist in dieser Teilstudie (wie auch in der Studie von Lauth et al.
2010) das Maß der individuellen Therapiezielerreichung bzw. das Beibehalten der
erreichten Ziele nahezu unabhängig von der Ausgangssymptomatik. Parallel zur
Erfassung der Symptomreduktion ist somit das Erfassen
102
des Maßes der
Diskussion
individuellen Zielerreichung, als unabhängiges Erfolgskriterium, möglich. Durch das
Festlegen auf einige, individuelle, konkrete und realistische Ziele ergibt sich eine
Fokussierung auf das Wesentliche, was für den Patienten wirklich von Relevanz ist.
In der gemeinsamen Bearbeitung der Follow-up Bögen kann das Ausgangsniveau
festgelegt, Erwartungen und mögliche förderliche und hinderliche Bedingungen mit
einbezogen werden. Kritisch anzumerken ist, dass den Forderungen der Autoren
das GAS (Kiresuk u. Sherman 1968), bei der Festlegung der Ziele eine
unabhängige Person einzusetzen, um eine größtmögliche Objektivität zu erhalten,
nicht nachgekommen wurde. Hingegen wurde aber der Empfehlungen von
LaFerriere und Calsyn (1978) Folge geleistet, die Zieldefinitionen mit den
Jugendlichen gemeinsam zu gestalten, da gerade bei Jugendlichen mit einem
AD(H)S Schwierigkeiten organisatorisch-planerischen Bereich einen Schwerpunkt
ihrer Störung ausmachen. In der Studie von Lauth et al. (2010) wurden die Ziele von
den Patienten zwar selbstständig erarbeitet, dennoch zeigte sich, dass gut
operationalisierte Ziele (aus dem Berufs- und Arbeitsbereich) am ehesten erreicht.
Das von Ottenbacher und Cusick (1990) befürwortete Miteinbeziehen von multiplen
Quellen (Angehörige, Betreuer) erschien in dieser Teilstudie aus Gründen der
Ökonomie und Durchführbarkeit in der täglichen Arbeit mit Jugendlichen als nicht
sinnvoll.
Des
Weiteren
kann
vermutet
werden,
dass
die
gemeinsame
Herausarbeitung von individuellen Zielformulierungen zu einem produktiven
Arbeitsbündnis zwischen Patient und Therapeuten beigetragen hat, was
bekanntlich oft als entscheidende therapeutische Wirkvariable zu betrachten ist
(Holtforth Grosse u. Castonguay 2005). Auch schien die Motivation, Veränderungen
anzustreben,
durch
die
Festlegung
der
Ziele
manifestiert,
was
zudem
möglicherweise zu den signifikanten Mittelwertsunterschieden während des
Kontrollzeitraums geführt haben könnte. Schlussendlich bleibt anzumerken, dass
gerade bei Jugendlichen die Möglichkeit besteht, dass sich die Zielsetzungen im
Verlauf verändern können. Die in der Studie von Lauth et al. (2010) angemerkten
Schwierigkeiten in der Interpretation der erzielten Erfolge, die in ihrer Studie in
Prozent berechnet wurden, ergaben sich in dieser Teilstudie nicht, da der von
Kiresuk u. Sherman (1968) präferierte GAS-T-Wert berechnet wurde.
103
Diskussion
Einschränkungen der Teilstudie und weitere Implikationen
Einschränkungen der Studie beziehen sich vor allem darauf, dass bei der
Interpretation der positiven Effekte des Trainingsprogramms SAVE beachtet
werden muss, dass kein Vergleich mit einer unabhängigen Kontrollgruppe
stattgefunden hat und die inferenzstatistische Auswertung eine Verlaufsmessung
von ein und derselben Teilnehmergruppe darstellt. Des Weiteren wurden alle
Patienten aus der Ambulanz der Kinder- und Jugendpsychiatrie Ulm und
kooperierenden, ambulanten kinder- und jugendpsychiatrischen Praxen rekrutiert,
sodass diese Gruppe als selektiv betrachtet werden muss und nicht zwingend mit
einer Zufallsauswahl aus einer klinischen Inanspruchnahme-Population verglichen
werden kann, die sich meist in vielfältigen Merkmalen (Motivation, Schweregrad der
Störung, Komorbidität) unterscheidet. Weitere kritische Punkte, die mit in Betracht
gezogen werden müssen, sind, dass ein systematischer Drop-out vorlag. Verglichen
mit
den
Teilnehmern
wiesen
die
Jugendlichen
des
Drop-out
höhere
Aufmerksamkeitsdefizite und eine niedrigere Intelligenz auf, sodass eine
Übertragung der positiven Ergebnisse, vor allem auf die Verbesserung im Bereich
der Aufmerksamkeit, nicht so ohne weiteres auf Jugendliche mit erhöhten
Aufmerksamkeitsdefiziten übertragen werden kann. Hinzu kommt, dass 73,47
Prozent der Teilnehmer medikamentös behandelt wurden und die Einflussvariable
„Medikation“ nicht kontrolliert wurde, sodass ein Einfluss nicht gänzlich
ausgeschlossen werden kann. Da die Einstellung der Medikation bereits vor Beginn
des Trainings stabil war, ist der Einfluss auf die gefundenen Effekte allerdings als
gering zu bewerten. Durch das Wegfallen der Lehrerurteile scheint zudem eine
wichtige Informationsquelle zu fehlen, auch wenn Fremdurteile durch die Eltern
vorlagen. Wenn im Jugendalter Autonomiebestrebungen und Selbststrukturierung
zunehmend in den Vordergrund und damit der Einfluss der Eltern in den Hintergrund
rücken, scheint es sinnvoll, wie im DSM-IV gefordert, Fremdurteile von Eltern und
Schule
zu
erheben.
Schlussendlich
bleibt
anzumerken,
dass
eventuelle
geschlechtsspezifische Ausprägungen nicht erfasst werden konnten, da eine
Bestimmung
einer
Moderation
durch
das
Geschlecht
im
Rahmen
der
Varianzanalyse aufgrund der geringen Zellbesetzung nicht möglich war.
Da in mehreren Studien die komorbiden Beeinträchtigungen durch emotionalaffektive Beschwerden herausgestellt wurden (Tischler et al. 2010, Schmidt et al.
104
Diskussion
2012) und dieser Bereich in dieser Studie von mehr als einem Drittel (38%) der
Jugendlichen als individuelles Veränderungsziel gewählt wurde, erscheint es
sinnvoll, diesen Bereich in SAVE weiter zu entwickeln.
105
Zusammenfassung
5 Zusammenfassung
Jugendliche mit AD(H)S zeichnen sich durch einige Besonderheiten aus, die sich
u.a. in einer geringen Selbstkontrolle, Organisations- und Planungsschwierigkeiten,
einer allgemeinen niedrigen Anstrengungsbereitschaft sowie Schwierigkeiten in der
Emotionsregulation
zeigen.
Gleichzeitig
steigen
aber
die
psychosozialen
Anforderungen (Schulabschluss, Ablösung von den Eltern) an Jugendliche. Bei
Jugendlichen mit einer AD(H)S ist die Bewältigung der alterstypischen
Entwicklungsaufgaben durch die Symptomatik und komorbide Störungen erschwert
und führt oft zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität, so dass es
notwendig war ein auf die individuellen Bedürfnisse der Jugendlichen abgestimmtes
Therapieprogramm zu entwickeln und auf seine Wirksamkeit zu überprüfen. Da die
aktuell vorliegenden Therapiemanuale zur Behandlung von Jugendlichen mit einer
AD(H)S nur Teilbereiche der Symptomatik abdecken oder nicht ausreichend
evaluiert sind, wurde das Trainingsmanual SAVE entwickelt. SAVE bietet
Jugendlichen alterspraktische Strategien zur Kompetenzsteigerung der drei
Kernbereiche, Aufmerksamkeit, Verhaltensorganisation und Emotionsregulation
und integriert die individuelle Charakteristik des Jugendalters.
Ziel der vorliegenden Teilstudie war die Untersuchung der langfristigen Wirksamkeit
(20 Wochen nach Beendigung des Trainings) des Trainingsprogramms SAVE.
Einen weiteren Schwerpunkt bildete die Untersuchung der Methode des Goal
Attainment Scalings als Ergänzung zu den herkömmlichen standardisierten
Messinstrumenten,
standardisieren
ausgehend
von
Messinstrumente
der
die
Annahme,
Symptomatik
dass
im
die
aktuellen
Jugendalter
nicht
ausreichend erfasst. Hinzu kommt, dass von Jugendlichen der Therapieerfolg
möglicherweise auch unabhängig von einer Symptomreduktion definiert wird.
Im
Rahmen
eines
Eigenkontrollgruppen-Designs
wurde
mit
acht
Interventionsgruppen bestehend aus jugendlichen AD(H)S-Patienten zwischen 12
und 18 Jahren (N=49) das Training SAVE durchgeführt. Die Daten wurden zu sechs
Messzeitpunkten
im
Selbst-
und
Fremdurteil
mit
dem
Selbst-
und
Fremdbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen (SBB-HKS / FBB-HKS)
erhoben. Die statistische Auswertung erfolgte deskriptiv und inferenzstatistisch mit
106
Zusammenfassung
dem Chi²-Test und dem Mann-Whitney-U-Test für unabhängige Stichproben (Dropout-Analyse), dem Wilcoxon-Test für abhängige Stichproben, einer Varianzanalyse
mit Messwiederholung und der Korrelation nach Spearman. Zudem wurden
Effektstärken nach Cohen und interne Konsistenzen nach Cronbach-Alpha
berechnet.
Die Effektivität des SAVE Trainings wurde durch eine signifikante Reduzierung der
AD(H)S-Symptomatik im Selbst- und Fremdurteil sowie in der signifikanten
Verbesserung der individuellen Zielerreichung operationalisiert.
Die Ergebnisse hinsichtlich der Reduzierung der Unaufmerksamkeit und der
Gesamt-Symptomatik erzielten sowohl im Selbst- als auch im Fremdurteil hohe
Effekte. Auch der Grad der individuellen Zielerreichung erreichte einen hohen
Effekt. Die Subbereiche der Hyperaktivität und Impulsivität wiesen bei der
Betrachtung der Mittelwerte eine Abnahme auf, erzielten aber bei den Post-hoc
Tests keine Signifikanz. Somit wurden die in dieser Teilstudie gefundenen
Effektstärken, verglichen mit der in der der aktuellen Literatur angegebenen
Effektstärken für therapeutische Interventionen bei jugendlichen AD(H)S-Patienten,
leicht übertroffen.
Bei der Auswahl der Bereiche im Rahmen der individuellen Therapiezielerreichung
zeigte sich, dass die Jugendlichen dem Symptomwandel und dem Schwerpunkt des
Trainingsmanuals gemäß primär Ziele wählten die im Bereich der Verbesserung der
Aufmerksamkeitsleistung und Verhaltensorganisation lagen.
Der Forschungsfrage nachgehend, ob ein Zusammenhang zwischen dem Grad der
individuellen Zielerreichung und der AD(H)S-Symptomatik vorliegt, zeigte sich, dass
nur zu Beginn dahingehend ein Zusammenhang bestand, dass Jugendliche mit
unterdurchschnittlich ausgeprägten Aufmerksamkeitsstörungen ihre individuellen
Ziele besser erreichten. Da an keinem weiteren Messzeitpunkt ein weiterer
Zusammenhang zwischen AD(H)S-Symptomatik und dem Grad der Zielerreichung
nachweisbar war, ist der Schluss zulässig, dass mit der Methode des Goal
Attainment Scalings (GAS) individuelle Therapieziele unabhängig von der
Symptomreduktion der AD(H)S erfasst und somit das Goal Attainment Scaling eine
sinnvolle Ergänzung zu den herkömmlichen standardisierten Messinstrumenten
bietet.
107
Zusammenfassung
Da
die
primäre
Limitation
dieser
Teilstudie
in
der
Wahl
des
Eigenkontrollgruppendesigns liegt, wäre es wünschenswert die hohe Effektivität in
einem randomisierten Wartekontrollgruppendesign erneut zu überprüfen. Ferner
wäre eine Kontrolle des Ausmaßes der AD(H)S-Symptomatik und der Intelligenz als
Störvariablen sinnvoll.
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130
Anhang
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ANHANG
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1. Berechnung Deiner Aufmerksamkeitsspanne
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Sobald Du mit der Aufgabe anfängst, starte die Stoppuhr.
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Arbeite so lange, bis Du normal eine Pause machen würdest. (Auf die
Toilette gehen, Dich mit anderen Gedanken ablenken, jemanden Anrufen
wollen…)
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Wenn Du die Arbeit jetzt unterbrichst, stoppe die Stoppuhr.
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Schaue nach, wie lange Du es geschafft hast, an der Aufgabe dran zu
bleiben.
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Schreibe Dir diesen Wert in Dein Notizbuch.
Wiederhole diese Übung einige Male und berechne dann den Durchschnitt
Deiner Arbeitszeiten. Dann erhältst Du Deine Aufmerksamkeitsspanne.
2. Aufgaben timen
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Denke jetzt an die Problemlösetechnik.
Und unterteile langweilige und unbewältigbar scheinende
Aufgaben in kurze Abschnitte.
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Diese Abschnitte sollen ungefähr die Länge Deiner
Aufmerksamkeitsspanne haben.
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Mache Pausen zwischen den Abschnitten.
133
ANHANG
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9 Schritte zur Verzögerung der Ablenkung
 Entscheide Dich für eine Aufgabe und lege Dein Notizbuch bereit
 Stelle Deine Stoppuhr auf eine bestimmte Zeitspanne. Entweder auf Deine
normale Aufmerksamkeitsspanne oder ein kleines bisschen später, wenn Du
sie langsam steigern möchtest.
 Beginne mit der Aufgabe.
 Kommt eine Ablenkung in Deinen Kopf, schreibe den Gedanken in Dein
Notizbuch. Aber tu nichts in Richtung des Gedankens!
 Hast Du die Ablenkung aufgeschrieben, dann sag Dir Dinge wie: „Ich werde
mich später darum kümmern“ oder „Das ist keine A-Aufgabe!“
 Kehre möglichst schnell zu Deiner ursprünglichen Aufgabe zurück.
 Erst wenn die Stoppuhr klingelt, machst Du eine Pause.
 Jetzt kannst Du auf die Ablenkungsliste schauen und entscheiden, ob Du
Dich jetzt oder später darum kümmerst.
 Wenn Du Deine Arbeit für den Tag abgeschlossen hast, dann schaue Dir die
Ablenkungsliste nochmals an.
 Entscheide, welche Dinge wirklich wichtig sind und erledigt werden müssen.
Die, die tatsächlich wichtig sind und erledigt werden müssen, schreibst
Du Dir in Dein Notizbuch!
134
Anhang
Medizinische Fakultät
Klinik für Kinder- und
Jugendpsychiatrie/Psychotherapie
Ärztlicher Direktor:
Prof. Dr. med. Jörg M. Fegert
Steinhövelstr. 5 - 89075 Ulm
Projektleiterin: Dr. Nina Spröber
Tel.: (0731) 500 61728
Ulm, 19.05.2010
Information über die Studie:
SAVE Strategien zur Verbesserung der Aufmerksamkeit, der Verhaltensorganisation
und der Emotionsregulation
Entwicklung und Evaluation eines kognitiv-behavioralen Trainingsprogramms für
jugendliche ADHS Patienten: Durchführbarkeit, Machbarkeit, Akzeptanz und
Effektivität
Liebe Jugendliche,
Liebe Eltern,
die Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS) gehört zu den häufigsten
Verhaltensstörungen bei Kindern im Grundschulalter. Die Störung ist in ihrem Verlauf
sehr stabil. So zeigen bis zu 80-85% der AD(H)S-Betroffenen, bei denen bereits in der
Kindheit ein AD(H)S festgestellt wurde, die Symptome auch noch im Jugendalter (15-17
Jahre).
Bei Jugendlichen mit AD(H)S liegt meist ein besonders komplexes Störungsbild vor: Sie
können sich nur schwer in ihrem Verhalten kontrollieren, haben Probleme in der Planung
und Organisation ihres Alltages, eine niedrige Anstrengungsbereitschaft und
Schwierigkeiten im Arbeitsverhalten (z.B. machen Flüchtigkeitsfehler, können nicht an
einer Sache über einen längeren Zeitraum arbeiten, lassen sich leicht ablenken).
Darüber hinaus treten oft gleichzeitig andere Verhaltensprobleme in den Vordergrund:
Die Jugendlichen sind leicht reizbar, streiten viel, sind aufsässig (oppositionelles
Trotzverhalten), verstoßen gegen Normen und Regeln, verhalten sich aggressiv und
gewalttätig (Störung des Sozialverhaltens), nehmen Drogen (Substanzmissbrauch) und
/ oder haben emotionale Probleme (Angststörungen und Depression).
Für den Kinder- und den Erwachsenenbereich wurde die Wirksamkeit von kognitivbehavioralen Therapien bereits in zahlreichen Studien nachgewiesen (z.B. Döpfner et
al. 2007). Kognitiv-behaviorale Therapien zielen darauf ab, Strategien zu erarbeiten und
zu vermitteln, um ungünstige Verhaltensweisen und ungünstige Denkstile zu verändern.
135
Anhang
Belastende Emotionen werden ebenfalls bearbeitet. Spezielle Trainingsprogramme für
Jugendliche mit ADHS sind zur Verhinderung einer möglichen Chronifizierung und
Zuspitzung vielfältiger Schwierigkeiten notwendig.
Zum Zeitpunkt der Studienplanung ist den Autoren in Deutschland aber kein überprüftes
Trainingsprogramm für Jugendliche mit ADHS bekannt, das speziell auf die Reduktion
dieser Symptome abzielt. Das Anliegen dieses Forschungsvorhabens ist es, diese
"Lücke" zu schließen und ein Behandlungsprogramm für Jugendliche mit AD(H)S zu
entwickeln, durchzuführen und im Hinblick auf die Effektivität (Wirksamkeit) hin zu
evaluieren.
FREIWILLIGKEIT
Die Teilnahme an diesem Forschungsprojekt ist freiwillig. Dein Einverständnis kann
jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Dieser eventuelle Widerruf
hat keine Auswirkungen auf die weitere medizinische Behandlung bzw. Betreuung.
ERREICHBARKEIT DES PRÜFARZTES
Sollten während des Verlaufes des Forschungsprojektes Fragen auftauchen, so kannst
Du / Sie jederzeit als Ansprechpartnerin Dr. Nina Spröber unter der Telefonnummer
0731-50061728 erreichen.
In Notfällen gilt folgende Nummer: 0731-5000
VERSICHERUNG
Während der Teilnahme an diesem Forschungsprojekt besteht Versicherungsschutz. Es
gelten die allgemeinen Haftungsbedingungen.
Einen Schaden, der Deiner / Ihrer Meinung nach auf das Forschungsprojekt
zurückzuführen ist, bitte unverzüglich dem Prüfarzt melden.
SCHWEIGEPFLICHT/DATENSCHUTZ
Alle Personen, welche Dich im Rahmen dieses Forschungsprojekts betreuen,
unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und sind auf das Datengeheimnis verpflichtet.
Insbesondere wurde die Doktorandinnen Frau Jung und Frau Fischer auf das
Datengeheimnis verpflichtet.
Die studienbezogenen Untersuchungsergebnisse werden in der Krankenakte
festgehalten. Sie sollen in anonymisierter Form in wissenschaftlichen Veröffentlichungen
verwendet werden.
Soweit es zur Kontrolle der korrekten Datenerhebung erforderlich ist, dürfen autorisierte
Personen (z.B. des Auftraggebers, der Universität) Einsicht in die studienrelevanten
Teile der Krankenakte nehmen.
Sofern zur Einsichtnahme autorisierte Personen nicht der o.g. ärztlichen Schweigepflicht
unterliegen, stellen personenbezogene Daten, von denen Du bei der Kontrolle Kenntnis
erlangst, Betriebsgeheimnisse dar, die geheim zu halten sind.
Anhang: Einverständniserklärung
136
Anhang
Medizinische Fakultät
Klinik für Kinder- und
Jugendpsychiatrie/Psychotherapie
Ärztlicher Direktor:
Prof. Dr. med. Jörg M. Fegert
Steinhövelstr. 5 - 89075 Ulm
Projektleiterin: Dr. Nina Spröber
Tel.: (0731) 500 61728
Ulm, 19.05.2010
Einverständnis der Eltern / Jugendlicher
SAVE Strategien zur Verbesserung der Aufmerksamkeit, der Verhaltensorganisation
und der Emotionsregulation
Entwicklung und Evaluation eines kognitiv-behavioralen Trainingsprogramms für
jugendliche ADHS Patienten: Durchführbarkeit, Machbarkeit, Akzeptanz und
Effektivität
Ich bin über die Studie „SAVE“ ausreichend informiert worden.
Ich fühle mich über Inhalt, Vorgehensweise, Risiken und Ziel des oben genannten
Forschungsprojekts sowie die Befugnis zur Einsichtnahme in die erhobenen Daten
ausreichend informiert.
Ich hatte ausreichend Zeit, mich für oder gegen die Teilnahme am Projekt zu
entscheiden.
Ich willige für mich und mein Kind ein, an dem o.g. Forschungsprojekt teilzunehmen.
Vor- und Zuname des Kindes: ……………………………………………………………..
……………………………...
…………………………………
(Vor und Zuname des Elternteils)
(Unterschrift)
……………………………...
…………………………………
(Vor und Zuname des Jugendlichen)
(Unterschrift)
137
Anhang
138
Anhang
Tabelle 22: Kolmogorow-Smirnov-Test zur Überprüfung der Normalverteilung
Variable
N
MW (SD)
most extrem differences
Kolmogorov
p
Smirnov Z
absolut
positiv
negativ
Selbsturteil (Prä)
Gesamt
49
57,96 (8,72)
0,205
0,142
-0,205
1,434
0,033
Aufmerksamkeit
49
58,10 (10,67)
0,149
0,132
-0,149
1,045
0,225
Hyperaktivität
49
51,53 (13,55)
0,213
0,189
-0,213
1,493
0,023
Impulsivität
49
53,33 (14,40)
0,210
0,100
-0,210
1,467
0,027
Selbsturteil GAS
49
32,55 (7,17)
0,193
0,193
-0,143
1,349
0,053
Gesamt
49
63,27 (6,50)
0,238
0,182
-0,238
1,664
0,008
Aufmerksamkeit
49
62,85 (5,86)
0,197
0,197
-0,174
1,380
0,044
Hyperaktivität
49
59,29 (11,64)
0,259
0,179
-0,259
1,814
0,003
Impulsivität
49
57,35 (12,17)
0,280
0,168
-0,280
1,961
0,001
Fremdurteil (Prä)
Anmerkung: N=Personenzahl, p=Signifikanz, bedeutet p<0,05, Variable weicht bedeutsam von der Normverteilung ab
139
Anhang
Danksagung
Mein ganz besonderer Dank gilt:
Allen Jugendlichen, die an der Studie teilgenommen haben für ihre Mitarbeit, ihren
Eifer und ihren Spaß an dem Trainingsprogramm SAVE.
Meinen Kolleginnen Theresia Jung und Anne Brettschneider, die mit mir die
zeitweise doch sehr anstrengenden Therapieeinheiten durchgeführt haben.
Herrn Prof. Dr. Fegert für die Möglichkeit die Studie durchzuführen.
Frau Dr. Nina Spröber für die Betreuung dieser Arbeit, für gute Ratschläge und
immer sehr konstruktive Kritik.
Meiner Mutter, Ulrike Hassel und Dr. Andrea Intveen für das Korrekturlesen.
Rolf Korngiebel, Hanife Kling und Melanie Ostermann für die Unterstützung bei
Formatierungsschwierigkeiten.
Und nicht zuletzt danke ich all meinen Kollegen die mich vor allem in der Endphase
der Arbeit immer wieder motiviert haben.
140
Anhang
Lebenslauf
Der Lebenslauf wurde aus Gründen des Datenschutzes entfernt.
141
Anhang
142
Anhang
143
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Bildung
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