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klinische kompetenzen : neurostatus - Université de Fribourg

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KlinischeKompetenzen:AnamneseundNeurostatus1;Jean‐MarieAnnoni‐2013
KLINISCHE KOMPETENZEN : NEUROSTATUS
INTERAKTIVE SEMINARE
Prof Med Jean-Marie Annoni
Chair of Neurology, Department of Medicine,
University of Fribourg, Switzerland
email. jean-marie.annoni@unifr.ch
und PD Dr Andrea Humm,
Kantonspitahl, CH Fribourg,
email : HummA@h-fr.ch
1) THEMEN DER NEUROLOGIE-SEMINARE 1 bis 4
 Die Neurologieseminare bestehen aus vier Sitzungen zu zwei Stunden, in Gruppen von
ungefähr 6 Studenten pro Ausbildner.
 Das Lernziel ist die Erhebung einer neurologischen Anamnese und die Durchführung eines
Neurostatus.
 Der Neurostatus prüft das zentrale und das periphere Nervensystem, die neuromuskuläre
Ueberleitung und den Muskel.
ALLGEMEINE ZIELE FUER DIE 4 SEMINARE
Der Neurostatus gehört zur allgemeinen Untersuchung des Patienten, ob dieser für ein
neurologisches Problem konsultiert oder nicht. Selbst wenn aufgrund der Anamnese keine
neurologischen Beschwerden besteht, ist es angebracht, einen einfachen « standardisierten »
Neurostatus zu erheben. Falls der Patient für ein neurologisches Problem konsultiert, wird die
Untersuchung in Bezug auf das gestellte Problem ausgerichtet, komplettiert und verfeinert.
Ein « standardisierter » Neurostatus ist eine willkürliche Vereinfachung, einerseits sollte er für
jeden Arzt / jede Aerztin leicht durchführbar sein, andererseits vollständig genug, um sowohl das
zentrale auch als das periphere Nervensystem zu testen.
•
Fähigkeit, bei einem Patienten mit einem neurologischen Problem eine gezielte Anamnese
zu erheben.
•
Fähigkeit, einen Neurostatus zu erheben, der folgende Elemente untersucht :
- die höheren kognitiven Funktionen, summarisch ;
- die Hirnnerven;
- den Hals und Rumpf;
- das motorische System;
- die mono- und polysynaptischen Reflexe;
- das sensible System;
- die Koordination;
- das Gleichgewicht und den Gang.
•
Fähigkeit, zu differenzieren, ob es sich um ein Problem des zentralen oder peripheren
Nervensystem handelt ; Fähigkeit, eine Läsion topographisch zu lokalisieren.
Im Zentralnervensystem :
- Fähigkeit, eine einseitige (rechts oder links), eine bilaterale, multifokale oder diffuse Läsion
zu erkennen ; Hemiparese und Paraparese.
- Kenntnis der Somatotopie und der Verteilung der Rindenfeldern (Homunkulus).
- Fähigkeit, eine supratentorielle von einer infratentoriellen Läsion zu unterscheiden.
- Kenntnis der grossen Rückenmarksbahnen und die Fähigkeit, das Läsionsniveau zu
bestimmen.
Im peripheren Nervensystem:
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KlinischeKompetenzen:AnamneseundNeurostatus1;Jean‐MarieAnnoni‐2013
- Fähigkeit, eine radikuläre Läsion, eine Plexusläsion und eine periphere Nervenläsion
(Versorgungsgebiet des Nervens) zu unterscheiden.
UNTERRICHTSMETHODE
Zweistündige Sitzungen (2 x 45 Min.). Gruppen mit ungefähr 6 Studenten pro Ausbildner.
Praktische Uebungen des Neurostatus durch die Studenten, mit einem freiwilligen Patienten
oder, falls nicht möglich, mit einem standardisierten, simulierten Patienten.
ORGANISATION DER 4 SEMINARE
1.
2.
3.
4.
Neurologie 1 : Allgemeine Einführung, Neurostatus und Rindenfelder;
Neurologie 2 : Hirnnerven ;
Neurologie 3 : Motorisches und sensibles System, Reflexe ;
Neurologie 4 : Koordination, Gleichgewicht und Gang. Wiederholung des Neurostatus.
NEUROLOGIE 1 :
THEMA DES SEMINARS
 Allgemeine Einführung in den Neurostatus
 Hirnrindenfelder
UNTERRICHTSMETHODE


Zweistündige Sitzungen.
Gruppen mit ungefähr 6 Studenten pro Ausbildner.
A Allgemeine Einführung in die neurologische Untersuchung (30 Min.)
Ziel : den globalen Ablauf der neurologischen Untersuchung verstehen (ohne Detailkenntnisse,
wird im Seminar Neurologie 4 vertieft).
Anamnese
Die neurologische Anamnese befolgt dieselben Prinzipien wie jede medizinische Anamnese.

Der Patient beschreibt seine Beschwerden und Symptome.

Gezielte Fragen ergänzen die erhaltenen Informationen. Jede Beschwerde sollte
unter einem pathophysiologischen Gesichtswinkel betrachtet werden.

Die Anamnese wird manchmal mit einem Angehörigen ergänzt (Fremdanamnese).

Die neurologische Anamnese wird mit den herkömmlichen Elementen der
allgemeinen medizinischen Anamnese ergänzt.
Neurostatus
Höhere kognitive Funktionen



Die höheren kognitiven Funktion werden zu einem grossen Teil während der Anamnese beurteilt.
Mindestens folgende Aspekte sollten beachtet werden :
Patient adäquat, Kollaboration (gut/mässig/schlecht). Lateralität (links-, rechts-,
beidhändig).
Bewusstsein (Vigilanz), Konzentration.
Oertliche, zeitliche und autopsychische Orientierung.
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KlinischeKompetenzen:AnamneseundNeurostatus1;Jean‐MarieAnnoni‐2013
Sprache (Verständnis und Ausdruck).
Gedächtnis


Hirnnerven
- I:
- II:
- III, IV VI:
- V:
- VII:
- VIII:
- IX et X:
- XI:
- XII
Geruch
Sehschärfe (Brille?) : 3 Finger aus 3 Metern Distanz oder lesen auf 40 cm.
Gesichtsfeld (fingerperimetrisch/manuell).
Augenhintergrund.
Augenmotorik. Lidspalt.
Pupillen : rund, symmetrisch, Lichtreaktion, direkt und indirekt, Konvergenz.
Sensibilität des Gesichts : Berührung und Schmerz, Kornealreflex,
Trophik und Kraft der Kaumuskulatur, Masseterreflex.
Mimik, Geschmack (anamnestisch). Ev. auch Hyperakusis, verminderte
Tränensekretion (anamnestisch)
Gehör
Rinne-, Weber-Versuch.
Nystagmus, Schwindel, Romberg. Unterberger
Brechreflex und velopalatiner Reflex.
Gaumensegel, in Ruhe und beim Phonieren.
Schlucken, Artikulation, Phonation.
Geschmack (bitter)
Kraft der musculi sternocleidomastoideus und trapezius.
Zunge, in Ruhe und beim Herausstrecken.
- Archaische Reflexe : Saugreflex, Orbicularis-oris-Reflex (=Schnauzreflex), Palmomentalreflex,
Nasopalpebralreflex (=Glabellareflex, Orbicularis-oculi-Reflex).
Nacken
- Beweglichkeit, schmerzlos, Meningismus, Lhermitte-Zeichen.
- Karotiden auskultatorisch ohne Geräusch.
Obere Extremität (OE)
- Inspektion.
- Tonus.
- Kraft. Positionsversuch (Vorhalten der Arme in Supinationsstellung = Barré der OE).
- Muskeleigenreflexe (abgeschwächt/lebhaft/gesteigert).
- Hoffmann- (Knipsreflex) und Troemnerreflex negativ bzw. nicht gesteigert
- Oberflächensensibilität (Berührung, Schmerz, Temperatur).
- Tiefensensibilität (Lagesinn, Vibrationssinn/Pallästhesie).
- Diadochokinese.
- Finger-Nase-Versuch.
Rumpf
- Bauchhautreflex.
- Oberflächliche Sensibilität (sensibles Niveau ?).
Untere Extremität (UE)
- Inspektion.
- Tonus.
- Kraft. Positionsversuch (Mingazzini der UE).
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KlinischeKompetenzen:AnamneseundNeurostatus1;Jean‐MarieAnnoni‐2013
- Muskeleigenreflexe (abgeschwächt/lebhaft/gesteigert).
- Plantarreflex (Babinski-Zeichen oder -Phänomen).
- Oberflächensensibilität (Berührung, Schmerz, Temperatur).
- Tiefensensibilität (Lagesinn, Pallästhesie).
- Knie-Hacke-Versuch.
Gleichgewicht
- Aufrechtstand, Füsse geschlossen nebeneinander, Augen offen und geschlossen (Romberg).
- Gang (Schrittlänge, Symmetrie der Schritte, Armpendeln, Wenden).
- Fersen- und Fussspitzengang.
- Seiltänzergang (Strichgang).
Wirbelsäue
- Fehlstellungen, Skoliose, Hyperlordose
- Beweglichkeit (Schober / Finger-Boden-Abstand)
- Lasègue : Passives Anheben der gestreckten UE aus der Horizontale : Auslösen eines
lumboradikulären Schmerzes (Muskelspannung entspricht nicht einem positiven Lasègue,
sondern nur Streching-Bedarf. Nur lumbale Schmerzen gelten nicht unbedingt als positiver
Lasègue.

Umgekehrter Lasègue in Seiten- oder Bauchlage, Oberschenkel nach dorsal dehnen, das
Sakrum mit der Hand stabilisieren, zur Vermeidung einer Hyperlordose. Positiv v.a. bei
Wurzelkompression L2-3 (4)
B Kognitive Funktionen (Rindenfelder):
Ziele : Der Mentalstatus gehört zum Arsenal eines jeden Arztes. Er hat zum Ziel, die Vigilanz,
Orientierung, die Aufmerksamkeit, die Affektivität, den Sprachfluss, das Sprachverständnis. die
Denkschemas und die höheren kognitiven Fähigkeiten des Patienten zu beurteilen. Das Ziel des
Seminars ist das Erlernen häufig vorkommender Elemente. Es handelt sich folglich eher um ein
Screening als um eine sorgfältige Diagnose. Cave at: Der Mental- oder kognitive Status,
unzureichend oder unangebracht ausgeführt, kann vom Patienten als verletzend empfunden
werden.
Anamnese : Beginn der Beschwerden, auslösende oder verstärkende Faktoren, Beobachtungen
nahestehender Personen (Fremdanamnese), konkrete Beispiel erfragen.
Bei der Fremdanamnese (entsprechend der Beschwerden) gezielt folgende Symptome erfragen :
Amnesie, Aphasie, Apraxie, Agnosie, Hemineglekt, Frontalhirnzeichen, Verwirrtheitszustände.
Einige Definitionen :
Aphasie: es handelt sich um eine Störung der gesprochenen oder gelesenen Sprache, der
Sprachproduktion oder des Sprachverständnisses. Nicht dazu gehören Dysarthrien, Stottern und
Sprachstörungen bei Psychose. In erster Linie nach einem CVI, einem Tumor oder einer anderen
fokalen Läsion suchen.
Amnesie: Störung des Festhaltens, der Speicherung oder des Abrufens von aktuellen oder
vergangenen Ereignissen, Kenntnissen oder affektiven Erinnerungen. Es kann eine Tendenz zur
Konfabulation bestehen. Z.Bsp. Korsakoff-Syndrom. Nach Alkoholabusus oder Vitamin(B1)Karenz suchen.
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KlinischeKompetenzen:AnamneseundNeurostatus1;Jean‐MarieAnnoni‐2013
Frontalhirn-Syndrom: Verhaltensstörung, die in erster Linie die Fähigkeit beeinträchtigt, eine
Handlung zu initiieren und zu planen, das Verhalten der Situation anzupassen (Perseverieren),
Anfälligkeit auf Interferenzen (Ablenkbarkeit). Das Frontalhirn-Syndrom kann ebenfalls durch
eine Tendenz zur Passivität oder im Gegenteil zur Aggressivität gekennzeichnet sein. Nach
einem ehemaligen Schädel-Hirn-Trauma (SHT) suchen.
Akuter Verwirrtheitszustand: Globale kognitive Störung, die gleichzeitig die Aufmerksamkeit,
den Schlaf-Wachrhythmus und das psychomotorische Verhalten beeinträchtigt: nach Fieber,
Trauma, Elektrolytentgleisung, metabolischer Störung (Blutzucker, Harnstoff, Leberenzymwerte,
Gayet-Wernicke) suchen. Differentialdiagnose : Psychiatrische Dekompensation.
Hemineglekt : Tendenz, die Aufmerksamkeit zur Seite der Hirnläsion zu orientieren, zusammen
mit einer Verminderung der Fähigkeit, die kontrolaterale Seite zu erkundend und wahrzunehmen
(wird auch spatiale Agnosie genannt).
Fortschreitende Demenz: Progressiver Verlust der intellektuellen Fähigkeiten, der zu einer
Beeinträchtigung der sozialen und professionellen Interaktionen führt. Charakteristisch sind
Gedächtnisstörungen und mindestens eines der folgenden Symptome : Verminderung der
Abstraktionsfähigkeit, des Urteilvermögens, einer höheren kognitiven Funktion, Veränderung der
Persönlichkeit. Familienanamnese auf fortschreitende, neurologische Erkrankungen.
Mentalstatus





1.
•
•
•
•
•
•
•
Erscheinung, Affektivität und Verhalten:
Bewusstsein (Vigilanz, zur Erinnerung : Glasgow-Koma-Skala).
Allgemeine Erscheinung (physisch, Hygiene, Schminke, Kleidung).
Haltung (kooperativ).
Motorisches Verhalten (Akinesie, unwillkürliche Bewegungen, Manierismen).
Denkinhalte (Halluzinationen, Delir).
Nosognosie (Fähigkeit, die aktuelle Situation zu verstehen).
Ausdruck der Affektivität und der Stimmung : Beobachtung des Gesichtsausdrucks, der
Gestik und der Sprache. Affektivität = sichtbarer Ausdruck des inneren Zustandes, der
sich während der Untersuchung ändern kann (Anpassung des affektiven Verhaltens).
Stimmung (dauernde und subjektive Grundstimmung, vom Patienten zum Ausdruck
gebracht).
2.
Kognitiver Status:
Aufmerksamkeit und Konzentration (Erhaltung der Konzentration).
Orientierung : zeitlich, örtlich und autopsychisch (Alter, Tätigkeit, usw.).
Episodisches Gedächtnis (Erinnerung von aktuellen und vergangenen Tatsachen).
Sprache (Sprachfluss). Vereinfachter Aphasietest : 3 Objekte benennen, einen Satz
nachsprechen, eine einfache und eine komplexe Aufforderung verstehen und befolgen,
einen Satz lesen und schreiben (Unterscheidung zw. Sprachverständnis und -produktion).
Gnosien (Fähigkeit, einen erhaltenen Stimulus zu erkennen, in Abwesenheit einer
sensoriellen Störung) und gestische Ausdrucksweisen / Praxien (Fähigkeit, eine Geste
auszuführen, in Abwesenheit einer Parese oder Paralyse).

Unterscheidung zwischen einer Hemianopsie (Verlust eines Teiles des Gesichtsfeldes) und einem
hemispatialen Neglekt (Vernachlässigung einer Hälfte des Raumes trotz normalem Gesichtsfeld,
vor allem nach rechtsparietaler Läsion).


Frontale Funktionen : Planung der Tagesaktivitäten, Unterdrückung/Kontrolle der Gesten.
Archaische Reflexe (Primitivreflexe) : Palmomentalreflex, Schnauzreflex,
Nasopalpebralreflex (Glabellareflex), Saugreflex (succion), Greifreflex (grasping).
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KlinischeKompetenzen:AnamneseundNeurostatus1;Jean‐MarieAnnoni‐2013
3. Mini-Mental-Test/Scoring (MMS) nach Folstein (max. 30 Punkte) :
Beurteilt vor allem das Gedächtnis und weniger die Sprache, jedoch weder die frontalen noch die
spatialen Hirnfunktionen. Es handelt sich um ein Mittel, um das Bestehen kognitiver Defizite zu
bestätigen, aber nicht genauer zu diagnostizieren. Zum Beispiel erlaubt der MMS keine
Unterscheidung zwischen Demenz und Delir, gleichzeitig bestehende Pathologien (Depression,
Aphasie) und das Ausbildungsniveau beeinflussen das Scoring ; sensorielle Defizite erschweren
die Ausführung und verschlechtern die Aussagekraft des Tests.
WEITERFÜHRENDE LITERATUR : Armin Schnider : Verhaltensneurologie neurologie du
comportement (éditions Masson), version allemande ou traduction française par F. Perren, 2008
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KlinischeKompetenzen:AnamneseundNeurostatus2;Jean‐MarieAnnoni
NEUROLOGIE 2
THEMA DES SEMINARS
Untersuchung der Hirnnerven.
UNTERRICHTSMETHODE


Zweistündige Sitzungen.
Gruppen mit ungefähr 8 Studenten pro Ausbildner. Ein Ausbildner betreut die selbe
Studentegruppe während der 4 Seminare. Uebung des Neurostatus zwischen den
Studenten.
ZIEL DES SEMINARS

Anamnese
I:
Geruch (normal, vermindert, ausgelöscht).
II:
Monokulare Läsionen des Sehnervens erkennen, von binokularen,
retrochiasmalen Läsionen zu unterscheiden, Gesichtsfeldausfälle.
Amaurosis fugax.
Anamnese der Optikus-Neuritis.
Die typische Anamnese der prä- und retrochiasmalen Gesichtsfeldausfälle
bestimmen.
III-IV-VI: Doppelbilder, Lidspalte, zu eng (Ptosis), zu weit, Anisokorie.
V:
Hypoästhesie, Dysästhesie des Gesichts.
Trigeminus-Neuralgie und ihre typische Anamnese.
Kaustörungen.
VII:
Fazialis-Parese (zentrale oder periphere).
Geschmacksstörung (Ageusie), verminderter Speichel- (Hyposalivatio) und
Tränenfluss (Hypolacrimatio), einseitige Geräuschüberempfindlichkeit
(Hyperakusis).
VIII:
Vestibulärer Komponente: echten Schwindel von Pseudoschwindel
unterscheiden.
Kochleäre Komponente: Hypoakusis, Tinnitus.
IX-X:
Artikulationsstörung (Dysarthrie), Phonationsstörung/Heiserkeit (Dysphonie),
Schluckstörung (Dysphagie), Regurgitation von Flüssigkeiten (aus der Nase),
nasale Stimme.
XI:
Musculi sternocleidomastoïdeus und trapezius.
XII:
Beweglichkeit der Zunge, Atrophie, Faszikulationen.
 Untersuchung
I:
Seitengetennt die Nasenlöcher mit nicht irritierenden Geruchsstoffen testen.
II:
Visus seitengetrennt : 3 Finger auf 3 Meter oder lesen auf 40 cm Distanz.
Fingerperimetrische Gesichtsfeldprüfung, Unterscheidung von prä- und
retrochiasmalen Defiziten. Gesichtsfeldausfälle, homonym und nichthomonym.
Augenhintergrund : Papille, Netzhaut, Gefässe.
III-IV-VI: Spontanstellung der Bulbi (Primärposition), horizontale und vertikale
Augenmotorik (normal, limitiert, mit oder ohne Doppelbilder, Sakkaden,
Nystagmus).
KlinischeKompetenzen:AnamneseundNeurostatus2;Jean‐MarieAnnoni
Pupillenreflex: Lichtreflex, direkter oder konsensueller, Konvergenzreaktion.
V:
Sensibilität, Topik der 3 Aeste.
Kornealreflex: Afferentes (V) versus efferentes Defizit (VII).
Direkter und konsensueller Reflex. Masseterreflex.
VII:
Unterscheidung einer zentralen von einer peripheren Fazialisparese.
Fazialisäste für die Mimik.
Lagophtalmus und Bell-Phänomen. (und « signe de Souques »).
Zosterbläschen in Ohrmuschel und Gehörgang.
Der Geschmack wird in der Routineuntersuchung selten getestet.
VIII:
Vestibuläre Komponente: Formen des Nystagmus (Spontannystagmus,
Lagerungsnystagmus,..), Blickrichtungsnystagmus immer zentral bedingt
Unterschiede und Charakteristik.
Romberg- und Unterberger-Test, Seiltänzergang (Strichgang).
Kochleäre Komponente: Flüstern, Rinne- und Weberversuch.
IX-X:
Beurteilung des Schluckens und Phonierens, Heiserkeit, Aphonie.
Gaumensegel in Ruhe und beim Phonieren, Kulissenphänomen (« signe de
rideau »), Gaumensegel- und Würgreflex.
XI:
Musculi sternocleidomastoideus und trapezius.
XII:
Herausstrecken und Mobilität der Zunge.
KlinischeKompetenzen:AnamneseundNeurostatus3;Jean‐MarieAnnoni
NEUROLOGIE 3
THEMA DES SEMINARS
 Das motorische und das sensible System
UNTERRICHTSMETHODE


Zweistündige Sitzungen.
Gruppen mit ungefähr 8 Studenten pro Ausbildner. Ein Ausbildner betreut dieselbe
Studentegruppe während der 4 Seminare. Uebung des Neurostatus zwischen den
Studenten.
ZIEL DES SEMINARS
I. Motorisches System und Reflexe
Anamnese
Beschwerden konzentrieren sich auf Lähmungen (Paralysen) und Schwächen (Paresen) :
Schwäche, Ermüdbarkeit, Schwierigkeiten mit Feinmotorik. Symptome akut oder progressiv,
transitorisch, permanent, fluktuierend. Vom Patienten bemerkte Atrophie.
Unwillkürliche Bewegungen : Tremor, Faszikulationen, andere.
Verlangsamung der Bewegungen.
II. Rindenfelder:
Parietale Störungen und Neglekt.
Gesichtsfeldstörungen.
Sprachstörungen : mündliche und schriftliche Produktion
(Schrift), mündliches und schriftliches Verstehen (Lesen),
Rechenstörungen.
Frontalhirn-Zeichen.
Neurostatus
Motorisches System und Reflexe
- Inspektion: Atrophie, Hypertrophie, unwillkürliche Bewegungen, Faszikulationen,
Verteilungsmuster.
- Palpation der Muskeln: Muskelschmerz (Myalgien), Konsistenz.
- Perkussion: Idiomuskuläre Kontraktion, Myotonie. Die idiomuskuläre Kontraktion
entspricht einer direkten Reaktion der Muskelfasern, wenn diese beklopft werden. Sie
verschwindet frühzeitig bei primären Muskelerkrankungen (bei noch erhaltenen
Muskeleigenreflexen (MER)), umgekehrt bleibt sie bei primären peripheren
Neuropathien auch bei ausgefallenen MER meist erhalten (typisch Guillain-Barré
Syndrom). Die Myotonie ist eine langsame Kontraktur der Muskelfasern mit
anschliessend nur wieder langsamer Entspannung, ausgelöst durch Willkürinnervation.
Sie weist auf eine abnorme Erregbarkeit der Muskelfasern hin.
- Kraft: Quantifizierung der Kraft in allen Muskelgruppen (Beurteilung von M1-5). Bei
allfälligem Defizit, Verteilungsmuster genauer bestimmen.
M0 = Plegie ohne sichtbare Muskelkontraktion. M1 = funktionell Plegie, aber
sichtbare Muskelkontraktion. M2 = höchstgradige Parese mit minimem
Bewegungseffekt unter Ausschaltung der Schwerkraft. M3 = Parese, welche gerade
die Ueberwindung der Schwerkraft erlaubt. M4 = verminderte Kraft gegen
KlinischeKompetenzen:AnamneseundNeurostatus3;Jean‐MarieAnnoni
Widerstand. M5 = normale Kraft gegen Widerstand.
Stuhlsteigen: effizientere Prüfung der Kraft als im Liegen (hierbei ist mehr als 60%
Kraftverlust nötig, damit das Defizit zuverlässig erkannt zu werden kann).
Wiederholte Testung kann ein latentes Defizit entlarven.
Kennmuskeln der OE
alle Muskeln erhalten Zuflüsse von mehreren cervikalen Wurzeln – Angabe der jeweils
wichtigsten radikulären Versorgung
 Armabduktion: M. deltoideus, C5, N. axillaris
 Flexion im Ellbogen: M. biceps brachii, C6, N. musculocutaneus
 Extension im Ellbogen: M. tricpes, C7, N. radialis
 Extension im Handgelenk: M. extensor carpi radialis & ulnaris, C7, N. radialis
 Flexion der Finger: M. flexor digitorum superficialis & profundus; C8, N.
medianus & ulnaris
 Spreizen der Finger und Adduktion der Finger: Mm. Interossei und M.
lumbricales, Th1, N. Ulnaris
 Abuktion des Daumens: M. abductor pollicis brevis, Th 1, N. Medianus
Kennmuskeln der UE
alle Muskeln erhalten Zuflüsse von mehreren lumbosakralen Wurzeln – Angabe der
jeweils wichtigsten radikulären Versorgung
 Hüftflexion: M. iliopsoas, L3, N. femoralis,
 Hüftadduktion: Mm. adductor brevis, longus und mangus, L2-3, N. obturator
 Hüftabduktion: M. glutaeus medius, L5, Nn. clunei sup.
 Kniestreckung: M. quadriceps, L4, N. femoralis
 Kniebeugung: M. biceps femoris, S2, N. ischadicus
 Dorsalextension des Fuss und der Grosszehe: M: tibialis anterior und M. extensor
hallucis, L5, N. peronaeus profundus (> Fersengang)
 Plantarflexion des Fusses: M. gastrocnemius, S1, N. tibialis (> Zehengang)
Vorhalteversuche (Barré, Mingazzini)
Absinken bei leichter bis mässiger zentraler Parese der Extremität.
Tonus: residuelle leichte Muskelspannung bei aktiver Entspannung
 Hypertonie, Hypotonie (Mitschwingen der Arme, oder des Fusses)
 Spastische Tonuserhöhung: Klappmesser-Phänomen, erhöhter Tonus variabel und
von Geschwindigkeit der passiven Bewegung abhängig. Am besten erkennbar bei
der raschen Ellbogenflexion und der raschen Knieextension/-flexion. MER
gesteigert.
 Rigor = extrapyramidale Tonuserhöhung (typisch für M. Parkinson): homogene
Tonuserhöhung der Flektoren und Extensoren > charakteristische Haltung mit
vornübergebeugtem Oberkörper, flektierten Armen und Knien. Zahnradphänomen, am besten Erkennbar bei Bewegung des Handgelenkes und im
Ellbogengelenk. Diskretes Zahnradphänomen nur bei Anspannung der Gegenseite
erkennbar (manoeuvre de Froment). MER in der Regel normal.
 Hypotonie: bei peripheren Nervenläsionen und Kleinhirnläsionen (ipsilateral!)

Muskeleigenreflexe (MER)
Vermindert bei peripherer Läsion, gesteigert bei zentraler Läsion.
KlinischeKompetenzen:AnamneseundNeurostatus3;Jean‐MarieAnnoni
Erlauben zusammen mit der Beurteilung der Kraft die Identifizierung eines radikulären
Syndroms
Radiusperiostreflex: C5/6
Bicpesreflex: C6 (weniger C5)
Tricepsreflex: C7
Ulnarreflex:
Trömnerreflex: C8 (falls gesteigert = Hoffman Zeichen = Pyramidenbahnzeichen der OE)
Adduktorenreflex: L3
Patellarsehenreflex: L4
(Tibialis posterior Reflex: L5 – inkonstant vorhanden)
Achillessehnenreflex: S1
Fremdreflexe (kutane Afferenz, Muskelefferenz)
Fremdreflexe dienen in erster Linie dem Nachweis einer zentralen Läsion.
Bauchhautreflexe: rasches Bestreichen der Bauchhaut zum Nabel hin (alle 4 Quadranten)
> normalerweise symmetrische Kontraktur der Abdominalmuskulatur im ipislateralen
Quadranten. Bei Ausfall Hinweis auf zentrale Läsion (= Babinski-Zeichen am Rumpf).
Cave: fehlt häufig bei Adipositas ohne lokalisatorische Bedeutung.
Babinski-Zeichen: Bestreichen der lateralen Fusssohle > Dorsalextension der Grosszehe
(und Spreizen der übrigen Zehen) bei Läsion der Pyramidenbahn. Cave: Fluchtreflex.
II. Sensibles System
ZIELE DIESES ABSCHNITTTES
Anamnese : Hypästhesie, Anästhesie, Parästhesie, Dysästhesie, Schmerzen, Lagesinn.
Neurostaus :
- Oberflächensensibilität (epikritische S.):
- Mit dem Finger leicht berühren, dann spitze und stumpfe Berührung testen : normal,
symmetrisch, Vergleich proximal - distal. NB : einige Authoren empfehlen den Tastsinn
entsprechend der Dermatome zu testen, wieder andere gehen eher diagonal über
diesselben (von medial nach lateral). Beide Techniken sind gleichwertig, wie auch noch
viele andere, aber die Studentin/der Student soll ihre/seine Vorgehensweise verstehen
und erklären können.
- Schmerz- (spitz) und Temperaturempfinden.
- Tiefensensibilität.
- Lagesinn : Daumen-Finden, Lagesinn des Zeigefingers und der grossen Zehe
(beidseitig lateral im Endglied gehalten, mit kleinsten Bewegungen).
- Pallästhesie.
- Komplexe Leistungen der Sensibilität: Graphästhesie, Stereognosie, Extinktionsphänomen.
KlinischeKompetenzen:AnamneseundNeurostatus4;Jean‐MarieAnnoni
NEUROLOGIE 4
THEMA DES SEMINARES
A. Koordination (Kleinhirntests), Gleichgewicht und Gang.
B. Wiederholung des Neurostatus.
UNTERRICHTSMETHODE


Zweistündige Sitzungen.
Gruppen mit ungefähr 8 Studenten pro Ausbildner. Ein Ausbildner betreut dieselbe
Studentengruppe während der 4 Seminare. Uebung des Neurostatus zwischen den
Studenten.
ZIEL DER SITZUNG


A. Koordination (Kleinhirntests), Gleichgewicht und Gang.
B. Wiederholung des Neurostatus.
A. DIE KOORDINATION (KLEINHIRNTESTS), DAS GLEICHGEWICHT UND DER
GANG.
Anamnese
- Störungen des Gleichgewichts.
- Störungen der Koordination der Hände und Beine.
- Gangstörungen.
- Sprechstörungen (zerebelläre Dysarthrie, skandierte Sprache).
Neurostatus
Augenmotorik (siehe oben)
Untere und obere Extremitäten
- Tonus (schon unter Motorik behandelt): suchen nach etwaigem Hypotonus.
- Rebound-Phänomen (Stewart-Holmes-Test).
- Diadochokinese (Marionnetten-Hände; alternierendes Klopfen).
- Eumetrischer oder dysmetrischer Zeigefinger-Nase-Versuch.
- Knie-Hacke-Versuch.
Gleichgewicht
- Aufrechtstehen (étude du polygone de sustentation), unverändert nach Schliessen der
Augen (Romberg).
- Gang normal (Symmetrie und Länge der Schritte, Armpendeln, Wenden).
- Fersen- und Fussspitzengang ohne Befund (o.B.).
- Seiltänzergang (Strichgang) gut ausgeführt.
- Unterberger-Tretversuch : ohne Abweichung.
- Kauern (normalerweise mit Anheben der Fersen).
KlinischeKompetenzen:AnamneseundNeurostatus4;Jean‐MarieAnnoni
B. WIEDERHOLUNG DES NEUROSTATUS
Anamnese
Die neurologische Anamnese folgt denselben Prinzipien wie jede medizinische Anamnese.

Der Patient trägt seine Beschwerden und Symptome vor.

Die Anamnese wird mit gezielten Fragen vervollständigt. Jede Beschwerde
sollte unter einem pathophysiologischen Gesichtspunkt/Mechanismus
betrachtet werden.

Gelegentlich ist eine Fremdanamnese unabdingbar.

Die neurologische Anamnese wird mit Elementen der allgemeinen
medizinischen Anamnese vervollständigt.
Standardisierter Neurostatus
Höhere kognitive Funktionen





Die höheren kognitiven Funktion werden zu einem grossen Teil während der Anamnese
beurteilt.
Mindestens folgende Aspekte sollten beachtet werden :
Patient adäquat, Kollaboration (gut/mässig/schlecht). Lateralität (links-, rechts-,
beidhändig).
Bewusstsein (Vigilanz), Konzentration.
Oertliche, zeitliche und autopsychische Orientierung.
Sprache (Verständnis und Ausdruck).
Gedächtnis
Hirnnerven
- I:
- II:
- III, IV VI:
- V:
- VII:
- VIII:
- IX et X:
- XI:
- XII
Geruch
Sehschärfe (Brille?) : 3 Finger aus 3 Metern Distanz oder lesen auf 40 cm.
Gesichtsfeld (fingerperimetrisch/manuell).
Augenhintergrund.
Augenmotorik. Lidspalt.
Pupillen : rund, symmetrisch, Lichtreaktion, direkt und indirekt, Konvergenz.
Sensibilität des Gesichts : Berührung und Schmerz, Kornealreflex,
Trophik und Kraft der Kaumuskulatur, Masseterreflex.
Mimik, Geschmack (anamnestisch). Ev. auch Hyperakusis, verminderte
Tränensekretion (anamnestisch)
Gehör
Rinne-, Weber-Versuch.
Nystagmus, Schwindel, Romberg. Unterberger
Brechreflex und velopalatiner Reflex.
Gaumensegel, in Ruhe und beim Phonieren.
Schlucken, Artikulation, Phonation.
Geschmack (bitter)
Kraft der musculi sternocleidomastoideus und trapezius.
Zunge, in Ruhe und beim Herausstrecken.
KlinischeKompetenzen:AnamneseundNeurostatus4;Jean‐MarieAnnoni
- Archaische Reflexe : Saugreflex, Orbicularis-oris-Reflex (=Schnauzreflex),
Palmomentalreflex, Nasopalpebralreflex (=Glabellareflex, Orbicularis-oculi-Reflex).
Nacken
- Beweglichkeit, schmerzlos, Meningismus, Lhermitte-Zeichen.
- Karotiden auskultatorisch ohne Geräusch.
Obere Extremität (OE)
- Inspektion.
- Tonus.
- Kraft. Positionsversuch (Vorhalten der Arme in Supinationsstellung = Barré der OE).
- Muskeleigenreflexe (abgeschwächt/lebhaft/gesteigert).
- Hoffmann- (Knipsreflex) und Troemnerreflex negativ bzw. nicht gesteigert
- Oberflächensensibilität (Berührung, Schmerz, Temperatur).
- Tiefensensibilität (Lagesinn, Vibrationssinn/Pallästhesie).
- Diadochokinese.
- Finger-Nase-Versuch.
Rumpf
- Bauchhautreflex.
- Oberflächliche Sensibilität (sensibles Niveau ?).
Untere Extremität (UE)
- Inspektion.
- Tonus.
- Kraft. Positionsversuch (Mingazzini der UE).
- Muskeleigenreflexe (abgeschwächt/lebhaft/gesteigert).
- Plantarreflex (Babinski-Zeichen oder -Phänomen).
- Oberflächensensibilität (Berührung, Schmerz, Temperatur).
- Tiefensensibilität (Lagesinn, Pallästhesie).
- Knie-Hacke-Versuch.
Gleichgewicht
- Aufrechtstand, Füsse geschlossen nebeneinander, Augen offen und geschlossen (Romberg).
- Gang (Schrittlänge, Symmetrie der Schritte, Armpendeln, Wenden).
- Fersen- und Fussspitzengang.
- Seiltänzergang (Strichgang).
Wirbelsäue
- Fehlstellungen, Skoliose, Hyperlordose
- Beweglichkeit (Schober / Finger-Boden-Abstand)
- Lasègue : Passives Anheben der gestreckten UE aus der Horizontale : Auslösen eines
lumboradikulären Schmerzes (Muskelspannung entspricht nicht einem positiven Lasègue,
sondern nur Streching-Bedarf). Nur lumbale Schmerzen gelten sind nicht unbedingt als
positiver Lasègue.
Umgekehrter Lasègue : in Seiten- oder Bauchlage, Oberschenkel nach dorsal dehnen, das
Sakrum mit der Hand stabilisieren, zur Vermeidung einer Hyperlordose. Positiv v.a. bei
Wurzelkompression L2-3 (4)
KlinischeKompetenzen:AnamneseundNeurostatus4;Jean‐MarieAnnoni
Lernressourcen
Kurzlehrbuch Neurologie [Broschiert], Heinrich Mattle Marco Mumenthaler, Thieme, Stuttgart; Auflage: 3.,
vollst. überarb. u. akt. Aufl. (2010) Kapit 3
Neurologie Par Jean Cambier, Maurice Masson, Henri Dehen, Catherine Masson, Elsevier, MASSON, 12e
édition 2008 chap1-6
WEITERFÜHRENDE LITERATUR :
DeJong’s The Neurological Examination, Sixth Edition William Campbell, Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2005. (Référence extensive)
"Adams and Victor's Principles of Neurology, Allan Ropper, Martin Samuels, 9th Edition" McGraw-Hill 2009
e-learning / video
Site du college des enseignants en neurologie : http://www.cen-neurologie.fr/
http://e-learning.studmed.unibe.ch/podcast/media/m4v/Neurologische_Untersuchung.m4v
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