close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

Invasive Pilzinfektionen - Intensivkurs Innere Medizin - IKIM

EinbettenHerunterladen
Invasive Pilzinfektionen
Intensivkurs Innere Medizin 2014
Christina Forstner
Univ. Klinik f. Innere Medizin I, Klin. Abt. f.
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
Medizinische relevante Pilze
•  Nicht medizinisch relevante Pilze
–  1.500.000 geschätzte und 73.500 bekannte
Spezies
•  Medizinisch relevant
–  Nur 400 Spezies
à kleine und spezielle Kollektion
Häufige Erreger invasiver Pilzinfektionen
•  Candida sp.
•  Aspergillus sp.
•  Mucorales/Mucormyzeten
•  Pneumocystis jiroveci
•  Kryptokokken
•  evtl. endemische Pilze wie Histoplasma
Candida Spezies
•  Wichtigster Vertreter der Sprosspilze
Pande K, Chen C, Noble SM. Nature
Genetics 2013; 45: 1088-1091.
Gow NAR. Nature Genetics 2013;
45: 967-8.
Was bedeutet der Nachweis von
Candida?
•  Opportunist / Fakultativer Pathogen
à Haupterreger invasiver Mykosen
à Kommensale, auch beim Gesunden im GIT-Trakt, äußere
Geschlechtsorgane, im Mund-, Nase- u. Rachenraum
Candida-Infektion versus Kolonisation
•  Einteilung der Candida-Infektionen
–  Oberflächliche Candidose
(Haut, Schleimhäute; Soor)
–  Tiefe (invasive) Candidose
(Blut, Gewebe, sterile Flüssigkeiten)
–  versus Kolonisation
• 
Candida Spezies
–  C. albicans
–  C. glabrata, C. krusei
–  C. parapsilosis
–  C. tropicalis, C. dubliniensis, C. lusitaniae,…
Invasive Candidose
•  Hohe Mortalität
–  Candidämie 30-40%
•  Hochrisikopatient = Intensivpatient, insbesondere nach
einer GIT-Operation, Patienten nach
Organtransplantation mit Ausnahme der LuTX
•  Nachweis von Candida im Sputum, Aspirat,
Bronchialsekret,… ist in 99,9% keine
Candidapneumonie.
Candida-Pneumonie ist extrem selten bei
Intensivpatienten
•  Prospektive Autopsiestudie zur Evaluierung der
Candida-Pneumonie über einen Zeitraum v. 2 Jahren:
232 ICU-Pat., die autopsiert
wurden
135 Pat. histolog. gesicherte
Pneumonie
77 Pat. positiver Nachweis v.
Candida im TS/BAL
Kein Einziger mit Candida-­‐
Pneumonie Meersseman W et al. Significance of the isolation of Candia species from airway samples in critically
ill patients: a prospective autopsy study. Intensive Care Med 2009; 35: 1526-31.
Nachweis von Candida
RELEVANT
•  IMMER
NICHT RELEVANT
•  Stuhl
–  Blut, Gewebe, sterile
Körperflüssigkeiten
•  NUR bei klin. SYMPTOMEN
–  Harn, Haut, Schleimhäute
•  Respiratorische Sekrete
Aspergillose
= systemische Infektion bei Immunkompromitierten als
auch Immunkompetenten meist durch Inhalation von
Konidien, evtl. auch direkter Kontakt durch Wunden
–  Invasive A.; chronische A. (Aspergillom); allerg. A.
•  Spezies
–  A. fumigatus
–  A. flavus
–  A. terreus (Innsbruck), A. niger,…
Invasive Aspergillose
•  Hyphen invadieren das Gewebe
–  Akute Form: bei neutropenischen Patienten
Hochrisikopatienten (<500 Neutrophile/µl >10d – AML oder
MDS während d. Induktionschemotherapie oder Patienten
nach allogener HSCT) à sofortige Behandlung notwendig
–  Subakute/chronische Form:
Kortikosteroidtherapie, HIV-Patienten, Organtransplantierte,
nicht neutropenische HSCT-Patienten mit GVHD
Radiologie - Aspergillose
•  Röntgen-Thorax: im Frühstadium oft unauffällig
•  CT-Thorax (HR-CT) Knoten auch im Frühstadium (AII)
•  Halo-Zeichen (auch Blutung, Embolie,..), Luftsichel-Zeichen
•  je nach Symptomatik: CT-NNH, cMRT
HERBRECHT ET AL: SEMINARS IN RESPIRATORY AND
CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 25, NUMBER 2 2004
CT: Diskrete noduläre Veränderungen sind häufiger
Mukormykose/Mucorales
= 3. häufigste invasive Mykose nach Candida und
Aspergillus, Schimmelpilzinfektion durch Mucormyzeten à
„Lower fungi“
•  Akut, stark destruktiv, Arteriotropismus
•  Spezies
–  Rhizopus
–  Mucor
–  Rhizomucor
–  Lichtheimia (früher Absidia)
–  Cunninghamella
Mukormykose - Risikofaktoren
•  Voriconazol-Prophylaxe
•  Schwer immunsupprimiert/Neutropenie à pulmonale Form,
Dissemination à hohe Mortalität, auch rhinocerebrale Form
•  Diabetes mellitus – Ketoazidose à rhinocerebrale Form (schwarze
Nekrose – Nase in 4-5 Tagen, Erblindung, Invasion in Gaumen,
Gehirn, tot in 1 Wo)
•  Deferoxamin Therapie à disseminiert
•  Ausgedehnte Verbrennungswunden à rasch ausbreitende Nekrose
•  Kein à chron. kutane Form
Necrotic facial eschar of a patient with rhinocerebral mucormycosis.
Petrikkos G et al. Clin Infect Dis. 2012;54:S23-S34
© The Author 2012. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases
Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail:
journals.permissions@oup.com.
Pneumocystis
•  Nur Pneumocystis jiroveci ist humanpathogen
•  Kein Ergosterol in der Zellmembran àPolyene, Azole,
Terbinafin wirken nicht
•  Nicht kultivierbar
•  Übertragung nur von Mensch zu Mensch – Isolation?
•  Risikofaktoren: HIV (CD4 Zellen <200/µl),
Organtransplantation, Leukämie, Autoimmunerkrankungen; Medikation wie Corticosteroide, TNF-Inhibitoren
und andere „Biologicals“ oder Immunsuppressiva
Pneumocystis – atypische Pneumonie
Pneumocystis - Fortsetzung
•  Klinik: atypische Pneumonie, bilaterale Infiltrate, LDH meist
erhöht
•  Diagnose: C/P, CT; Direktnachweis im forcierten Sputum,
BAL/Histologie, PCR (Infektion-Kolonisation?)
•  evtl. 1,3 Beta-D-Glucan
•  Therapie: 1. Wahl Cotrimoxazol hochdosiert i.v. 21d
–  Alternative: Pentamidin, Atovaquone, Clindamycin
+Primaquin
–  Off label Echinocandine (wirken nur gegen die Zysten)
Kryptokokken
•  Sprosspilz (keine Hyphen u. Pseudohyphen), dicke
Kapsel (India ink)
•  Spezies
–  Cryptococcus neoformans
–  Cryptococcus gattii
•  Infektionsweg: meist Inhalation v. Taubenkot à Lunge à
Dissemination ins Gehirn,…
cave: manchmal Infektion auch ohne einen Risikofaktor als
die Exposition
Kryptokokken •  Risikofaktoren: HIV (CD4 Zellen ≤150/µl),
Organtransplantation, Kortikosteroide (Langzeitgabe,
hohe Dosis), Alter >60a
•  Diagnose
–  Kryptokokkenantigen (Serum>Liquor>Urin; auch niedriger Titer
ist positiv)
–  Mikroskopisch – Liquor od. Biopsie (India ink)
–  Kultur (Liquor, Blut, Biopsie à Resistenztestung)
•  Therapie: Induktionstherapie 2fach bis Triple Therapie L-AMB,
5-Flucytosin (Fluconazol), in weiterer Folge Fluconazol Mono
Patient X, St.p. NTX
•  Liquor v. 02/2012:
–  Cryptococcus Antigen (Titer) Tag 1 neg, Tag 2 pos,
2Mon pos ↑, nach 4 mon pos ↓, nach 7 mon neg.
–  Wachstum: Cryptococcus neoformans Tag 1+Tag2
•  Amphotericin B 0,032
•  Flucytosin
32,000 R
•  Fluconazol
8,000 ME
•  Itraconazol
0,500
•  Posaconazol
0,250
nach 2 Mon Kultur negativ
Diagnose invasiv. Pilzinf.
•  Bildgebung (CT-Thorax und Abdomen)
•  Mikroskopie/Kultur/Histologie
•  Galaktomannan (Aspergillusantigen):
Zellwandkomponente von Aspergillus, freiges. während Pilzwachstum;
in Serum und BAL, aus Harn eher schlecht; bei hämatolog. Pat.: guter
Screeningtest (in 40-70% 1 Woche früher positiv als klin. Verdacht)
Falsch positiv: Betalaktame (Tazonam, Augmentin), parenterale
Ernährung, Bakteriämie, Aspergillussporen im Labor, Kreuzreaktivität
mit anderen Pilzen (Penicillium, Histoplasma, Blastomyces, Fusarium,
Rasamsaria argillacea). Cut off -im Serum 2x > 0,5; -in BAL (0,8-3) 1.
Nicht Einfrieren (sonst Test negativ).
Diagnose invasiver Pilzinfektionen
•  Beta-D-Glukan:
panfungaler Marker; Zellwandkomponente von Candida,
Aspergillus, Pneumocystis-Zysten, Fusarium (nicht:
Cryptococcus und Zygomyzeten); Falsch positiv bei
Bakteriämie, Augmentin, Dialyse, abdominal chirurg. Eingriff,
“Gauze”.
Cut off: 80 pg/ml, besser >500. Hoher neg. prädiktiver Wert
•  Mannan/Antimannan (Candida-Antigen/-Antikörper):
bei Candidämie/chron. disseminierter invasiver CandidaInfektion. In Kombination auch hoher neg. prädiktiver Wert
PCR Diagnostik
•  Kommerzielle Produkte
–  Light cycler Septi fast (Roche) à A. fumigatus + 5 versch.
C. species (C. alb., C. trop., C. dubliniensis, C. glabrata, C.
krusei), Ergebnis in 6 h.
–  Mycnostica Myc Assay für respirator. Proben: RT PCR à Aspergillus u.
Pneumocystis
•  3 RT “Breitspektrum PCRs” aus Serum aber auch
Abszessflüssigkeit, allerdings nicht standardisiert – 18S PCR
–  Candida (7 versch. C. species)
–  Aspergillus (A. fumig., A. terreus, A. flavus, A. niger, A. nidulans)
–  Myco Real Fungus (Panfungale Breitspektrum-PCR)
•  Molekulare Identifizierung durch Sequenzierung
ANTIMYKOTIKA
•  Azole
•  Polyene
•  Echinocandine
•  Flucytosin (Störung d. RNA-Synthese)
Azole Gen I
•  Fluconazol:
–  geringe Toxizität
–  hohe Bioverfügbarkeit
–  wirksam gegenüber meisten Candidaarten (resistent
bei C. krusei und C. glabrata), Kryptokokken;
unwirksam bei Schimmelpilzen
–  in Ö: hohe Dosen (10-15mg/kg)
–  cave: Nierenfunktion, relev. Interaktionen
Azole Gen I
Itraconazol:
–  keine Wirksamkeit C. glab.+krusei+Zygomyzeten
–  Ind.: Hautinfektionen, endemische Mykosen,
Second line – Aspergillose
–  oral, Problem: Absorption cave: Spiegelbestimmung
Azole Gen II
•  Voriconazol: –  Therapie der 1. Wahl bei invasiver Aspergillose;
Second Line: andere Schimmelpilzinfektionen (Ausnahme:
Mucormykose à Selektion), Candidämie/invasive
Candidose.
–  I.v. (LD 2x6mg/kg, 2x4mg/kg) od. oral (LD: 2x400mg,
2x200mg) – nüchtern; (Talspiegel: >1,5 µg/ml - <5,5 µg/ml
ab Tag 3), bei Niereninsuffizienz bitte nur oral einsetzen
–  NW: Hepatotoxizitiät, Augen, Photosensitivität.
Zahlreiche Interaktionen.
Azole Gen II
•  Posaconazol:
–  Sehr breites Spektrum (inkl. Mucormyzeten)
–  Bisher Nur oral verfügbar, aber i.v. Formulierung wurde über EMA diese Woche
zugelassen (nur über ZVK wegen erhöhter Thrombophlebitis)
•  Orale Suspension (2x400mg od. 4x200mg bzw. 3x200 mg zur Prophylaxe)
– mit fett. Essen
•  NEU: Ret.Tabletten 100mg (300mg 2x d1, 1x ab Tag 2): erzielt höhere
Plasmaspiegel, teuer
–  Indikationen: Mucormykose (Secondline, ESCMID Guideline 2013),
Second Line bei Aspergillose/Fusariose/Chromoblastomykose/
Kokzidioidomykose, oropharyngeale Candidose
–  Prophylaxe in HSCT+GVHD und AML/MDS u. Z.n. Remissions-induz. CHT
Echinocandine
•  Hochwirksam gegenüber Candida.
-Höhere MHK für C. parapsilosis und C. guilliermondii.
•  Auch wirksam gegenüber Aspergillen, Pneumocystis.
(in Ö - nur Caspofungin 2nd line f. Aspergillusinf.)
•  Keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
•  Nur i.v. verfügbar
•  Caspofungin: Dosisreduktion bei moderater Leberfunktionsstörung (70 mg LD, 50 mg/d – Ausnahme: Adipositas)
•  Anidulafungin: keine Dosisanpassung bei
Leberfunktionsstörungen und keine Interaktionen
(200 mg LD, 100 mg/d)
•  Micafungin*: (100 mg, 150 mg esophag.cand.) – keine
Dosisreduktion bei Pat. mit Child Pugh A oder B
Polyene •  Amphotericin B: Sehr breites Spektrum (Ausnahme u.a. A.
terreus, C. lusitaniae), wirksam auch bei Mucormykose.
-  AmB Desoxycholat war für Jahrzehnte Goldstandard für
IFI (Herbrecht et al. Voriconazole versus amphotericin B for primary
therapy of invasive aspergillosis. New Engl J Med 2002);
einzige Substanz für Schwangere, nach 50 Jahren – kaum
Resistenzen NW: Infusionsbedingte NW (Fieber, Schüttelfrost,
Muskelschmerzen), Hypokaliämie, Nephrotoxizität à Hydrierung
+Na –Ladung, kontinuierliche Gabe reduziert Toxizität
-  Lipidassoziierte Formen (Liposomales AmB –Ambisome®;
AmB Lipidkomplex – Abelcet®; AmB kolloidale Dispersion Amphocil®): geringere Nephrotoxizität, höhere Serumspiegel und
Gewebekonzentration im Gehirn, sehr teuer.
Therapie der Candidämie Wirkspektrum von An9myko9ka Echinocandine C. albicans C. glabrata C. krusei C. parapsilosis C. tropicalis C. lusitaniae A. fumigatus A. flavus A. niger A. terreus Mukormyzeten Amphotericin B FLZ ITR VOR POSA Therapie invasiver Schimmelpilzinfektionen
Kein Antimykotikum der ersten Wahl ist…
•  Fluconazol bei Candida albicans
•  Anidulafungin bei Candida glabrata
•  Liposomales Amphotericin B bei viszeraler
Leishmaniose
•  Itraconazol bei Dermatomykosen
•  Caspofungin bei Pneumocystis jiroveci
Kein Antimykotikum der ersten
Wahl ist…
•  Caspofungin bei Pneumocystis
jiroveci
Welches Prinzip der antifungalen Therapie
ist sinnvoll?
•  Jeder Patient auf der Intensivstation sollte ein
Antimykotikum erhalten.
•  Jeder septische Patient auf der Intensivstation muß
bereits als Initialtherapie ein systemisches
Antimykotikum erhalten.
•  Jeder Patient nach Stammzelltransplantation
benötigt eine antifungale Prophylaxe.
•  Jeder kritisch kranke Patient mit Nachweis von
Sproßpilzen in der Blutkultur sollte ein Echinocandin
erhalten, bei Stabilisierung und Nachweis eines
Fluconazol-empfindlichen Erregers kann im Verlauf
auf Fluconazol deeskaliert werden
Welches Prinzip der antifungalen Therapie
ist sinnvoll?
•  Jeder kritisch kranke Patient mit Nachweis
von Sproßpilzen in der Blutkultur sollte ein
Echinocandin erhalten, bei Stabilisierung
und Nachweis eines Fluconazolempfindlichen Erregers kann im Verlauf
auf Fluconazol deeskaliert werden
Document
Kategorie
Gesundheitswesen
Seitenansichten
16
Dateigröße
7 837 KB
Tags
1/--Seiten
melden