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Anlage 5 zum Antrag: Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben

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Anlage 5 zum Antrag Bildung und Teilhabe
Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (vom Anbieter ausfüllen lassen)
Angaben zum leistungsberechtigten Kind bzw. Schüler/-in
Name, Vorname, Geburtsdatum
Bestätigung des Leistungsanbieters:
Name des eingetragenen Vereins bzw. Leistungsanbieters
Anschrift
Kontaktdaten für evtl. Rückfragen (Telefon, E-Mail Adresse)
Es wird bestätigt das o.g. Kind
Mitglied des Vereins ist seit:
am Kunst- oder Musikunterricht teilnimmt seit:
an einem Kursangebot teilnimmt (z.B. Tanz- oder Schwimmkurs) vom:
an einer Freizeitfahrt teilnimmt vom:
bis:
bis:
Vergünstigungen unter Vorlage der KreisBonusCard Junior werden angeboten:
Ja
Nein
KreisBonusCard Junior liegt vor:
Ja
Nein
Kosten belaufen sich auf _______________€
monatlich
¼ jährlich
½ jährlich
jährlich
wurden bereits bezahlt.
werden per Lastschrift abgebucht.
sollen bei Übernahme auf das Konto des Leistungsanbieters überwiesen werden:
Inhaber:
______________________________________________
Bank:
______________________________________________
Konto Nr./IBAN: ______________________________________________
BLZ/BIC:
Ort, Datum
______________________________________________
Unterschrift, Stempel des Leistungsanbieters
einmalig
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