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Antrag auf befristete Freistellung

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0109-2-1-2
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Bitte nicht heften!
Postanschrift
ARD ZDF Deutschlandradio
Beitragsservice
50656 Köln
Antrag auf befristete Freistellung von der
Rundfunkbeitragspflicht für Ihre Betriebsstätte
www.rundfunkbeitrag.de
1. Allgemeine Angaben
Telefon 01806 999 555 10
(20 Cent/Anruf aus dem dt. Festnetz,
60 Cent/Anruf aus dem dt. Mobilfunknetz)
Firmenname
Frau
Herr
Beitragsnummer
Firma
Bitte beachten!
Titel/Nachname des Inhabers
Füllen Sie alle Felder vollständig
aus. Geben Sie unbedingt Ihre
Beitragsnummer an.
Vorname
Straße
Hausnummer
Tipp zum Ausfüllen!
PLZ
Bitte schreiben Sie immer in BLOCKBUCHSTABEN und in den Farben Blau
oder Schwarz. Umlaute Ä, Ö, Ü und ß
bitte so schreiben: HÄBERLE, BÖHME,
HÜBNER, GROß.
Ort
Telefonnummer für Rückfragen (freiwillige Angabe)
2.
Bitte beachten!
Antragstellung
Eine Freistellung ist nur möglich, wenn
Sie eine Betriebsstätte länger als drei
zusammenhängende Kalendermonate
vorübergehend stilllegen.
2a. Stilllegung obiger Betriebsstätte
Ich beantrage die Freistellung von der Rundfunkbeitragspflicht, weil ich die oben
genannte Betriebsstätte stilllege, und versichere, dass diese Betriebsstätte in
folgendem Zeitraum vollständig stillgelegt ist:
Tag
Monat
Jahr
von
Tag
Monat
Jahr
bis einschließlich
2b. Stilllegung einer anderen Betriebsstätte
Ich beantrage die Freistellung von der Rundfunkbeitragspflicht, weil ich die
nachfolgend genannte Betriebsstätte stilllege, und versichere, dass diese
Betriebsstätte in folgendem Zeitraum vollständig stillgelegt ist:
Tag
Monat
von
Jahr
Tag
Monat
Jahr
bis einschließlich
Name der Betriebsstätte
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
3. Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben.
Bitte beachten!
Datum
Der Antrag ist nur mit Datum und
Unterschrift gültig. Legen Sie unbedingt den entsprechenden Nachweis
bei, aus dem die vorübergehende
Stilllegung hervorgeht. Hierfür eignet
sich z. B. eine Bestätigung des
Steuerberaters/Wirtschaftsprüfers
oder eine Bestätigung des örtlichen
Fremdenverkehrsamts.
Tag
Stempel
Monat
Unterschrift
Jahr
0109-2-1-2
09.2014
Autor
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