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Einkommensfragebogen 2015

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Einkommensfragebogen
Name, Vorname:____________________________________ KV-Nr.:_________________________
1. Angaben zur Person
1.1 Familienstand:  ledig  verheiratet / eingetragene Lebenspartnerschaft  geschieden  verwitwet
1.2 Angehörige:
 keine
Anzahl der unterhaltsberechtigten Kinder:_________________
 Ehepartner / Lebenspartner ist gesetzlich krankenversichert
 Ehepartner / Lebenspartner ist privat krankenversichert
monatliche Einnahme brutto__________________ Euro (bitte Nachweis beifügen)
jährliche Einnahme brutto_____________________ Euro (bitte Nachweis beifügen)
2. Angaben zur ausgeübten Tätigkeit / Personenkreis
 selbstständig als_______________________________________________
Anzahl der wöchentlichen Arbeitsstunden________________________
Anzahl der versicherungspflichtigen Beschäftigten________________
 Arbeitnehmer(in)
 Beamter / Beamtin
 Pensionär(in)
 Rentner(in)
 Hausfrau / Hausmann
 Schüler(in) / Umschüler(in)
 Student(in)
 Sozialhilfeempfänger
 _______________________________________________________________
Ich versichere, dass alle Angaben auf dieser Seite und auf der Rückseite der Wahrheit entsprechen. Über
die künftigen Veränderungen werde ich Sie unverzüglich informieren und geeignete Nachweise (z.B.
Steuerbescheid) vorlegen. Mir ist bekannt, dass unvollständige oder unwahre Angaben zu Beitragsnachberechnungen führen.
Ort, Datum_____________________________________ Unterschrift_______________________________________
Telefonnummer (Angabe freiwillig)___________________________________________
Hinweis zum Datenschutz:
Wir erheben, verarbeiten und speichern Daten nach den Vorschriften des Sozialgesetzbuches sowie der Datenschutzgesetze.
Die Daten werden selbstverständlich geschützt.
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3. Einkünfte
3.1
 Die Einkommensverhältnisse haben sich nicht geändert
3.2
Meine monatlichen Bruttoeinkünfte liegen über 4.125,00 Euro
und eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung beziehe
ich nicht. (weitere Angaben sind nicht erforderlich)
 ja
 nein
monatlich Euro jährlich Euro
3.3
Lohn/Gehalt aus nicht selbstständiger Arbeit
• Monatliches Bruttoentgelt
(bitte fügen Sie die letzte Gehaltsabrechnung bei)
• Einmalzahlungen (bitte fügen Sie einen Nachweis bei)
• Sonstiger geldwerter Vorteil
(bitte fügen Sie einen Nachweis bei)
3.4
Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit
(bitte fügen Sie den letzten Einkommenssteuerbescheid bei)
3.5
Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft
(bitte fügen Sie den letzten Einkommenssteuerbescheid bei)
3.6
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
(bitte fügen Sie den letzten Einkommenssteuerbescheid bei)
3.7
Einkünfte aus Kapitalvermögen, vermindert um die
Werbungskosten aber ohne Abzug des Sparerfreibetrages
(bitte fügen Sie einen Nachweis bei)
3.8
Renten z.B. Alters-, Hinterbliebenen- und Unfallrenten,
ausländische Renten
(bitte fügen Sie den aktuellen Bescheid bei)
3.9
3.10
Bruttoversorgungsbezüge z.B. Pensionen und
Betriebsrenten (bitte fügen Sie den aktuellen Bescheid bei)
Sozialhilfe
(bitte fügen Sie den aktuellen Bescheid bei)
3.11
Abfindung
(bitte fügen Sie den Vertrag bei)
3.12
Sonstige Einkünfte
(bitte fügen Sie einen Nachweis bei)
3.13
3.14
 Ich erhalte einen Gründungszuschuss nach § 57 SGB III (bitte fügen Sie einen Nachweis bei)
Angaben zum Lebensunterhalt:
 meine Einnahmen liegen unter 945,00 Euro, mein Lebensunterhalt wird sichergestellt
durch
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