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Brustrekonstruktion TMG - Plastisch - Universitätsklinikum Erlangen

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Fortbildung
Die freie mikrochirurgische TMGLappenplastik zur Brustrekonstruktion
Franziska Ehni, Raymund E. Horch, Andreas Arkudas, Justus P. Beier
D
ie Rekonstruktion der weiblichen Brust nach Mast­
ektomie ist aufgrund des bedeutenden Zugewinns
an Lebensqualität [1] mittlerweile ein unerlässlicher
Bestandteil der Brustkrebstherapie [2]. Aufgrund der
heutigen mikrochirurgischen Möglichkeiten und der
längerfristig überlegenen Resultate hinsichtlich Spät­
komplikationen und des kosmetischen Ergebnisses, hat
sich die autologe Brustrekonstruktion mit freien Lap­
penplastiken gegenüber gestielten Lappenplastiken so­
wie der allogenen Brustrekonstruktion besonders bei
vorbestrahlten Patientinnen als Goldstandard durch­
gesetzt [3].
Während der muskelsparende Transverse rectus abdominis Myokutan-Lappen (ms-TRAM) oder der tiefe
inferiore epigastrische Perforatorlappen, der sogenann­
te DIEP-Lappen, momentan als Standard der autologen
Brustrekonstruktion gelten [4], gibt es Konstellationen,
in denen eine solche Lappenplastik nicht möglich oder
nicht sinnvoll anzuwenden ist. Dazu zählen bestimm­
te abdominelle Voroperationen, bei denen entweder
die Narbenbildung im Hautniveau oder der Verlust der
epigastrischen Gefäßachse einen freien Gewebetrans­
fer vom Unterbauch nicht mehr zulassen. Auch eine
zu straffe Bauchdecke ohne adäquaten Haut-/Weich­
teilüberschuss bei einer ausreichenden Gewebeverfüg­
barkeit an anderen Körperstellen kann eine Konstella­
tion sein, bei der eine ms-TRAM-/DIEP-Lappenplastik
nicht die erste Wahl in der Eigengewebsrekonstruktion
darstellt. In solchen Fällen muss auf andere Verfahren
ausgewichen werden: Hier hat sich der transverse myo­
kutane Grazilis-Lappen (TMG-Lappen) als zuverlässiges
Ausweichverfahren bewährt. Die TMG-Lappenplastik
vereinigt diese Anforderungen und bietet weitere Vor­
teile, wie eine einfache und schnelle Lappengewinnung,
eine verlässliche – da sehr konstante – Gefäßversorgung
und die Möglichkeit einer ein- oder zweizeitigen bila­
teralen Brustrekonstruktion, so dass sie aktuell in den
meisten Brustrekonstruktionszentren als Alternative
der ersten Wahl zur autologen Brustrekonstruktion an­
gesehen wird [5, 6].
Erstbeschreiber der TMG-Lappenplastik war N. John
Yousif, der sie 1992 in einem Fall zur autologen Brustre­
konstruktion verwendete [7, 8]. Auch im deutschspra­
chigen Raum wird das Verfahren seit Jahren in einigen
Zentren häufiger angewandt [9].
Eine vorausgegangene Liposuktion der Oberschenkel­
innenseiten ist eine eindeutige Kontraindikation
Indikationen für eine TMG-Lappenplastik sind die
primären oder sekundären Brustrekonstruktionen nach
uni- und bilateraler hautsparender Mastektomie mit dem
Ziel eines kleinen bis mittelgroßen Brustvolumens. Für
eine bilaterale Rekonstruktion bietet der TMG-Lappen
den Vorteil eines zweizeitigen Vorgehens, das aus unse­
rer Sicht peri- und postoperative Risiken im Vergleich
zur bilateralen Rekonstruktion mit einer DIEP-Lappen­
plastik senken kann. Für Patientinnen, bei denen sich
eine Fettverteilung zu Gunsten der Oberschenkel findet
und bei denen abdominell nicht genügend Gewebe für
eine Brustrekonstruktion gewonnen werden könnte
oder dies aufgrund von Voroperationen nicht möglich
159
Plastische Chirurgie J 3/2014
TMG-Lappen zur Brustrekonstruktion
ist, respektive für welche eine abdominelle Narbe nicht
akzeptabel wäre, bietet die TMG-Lappenplastik eben­
falls eine gute Alternative zur autologen Brustrekon­
struktion.
Eine vorausgegangene Varizen-OP mit Entfernung der
V. saphena magna stellt per se keine Kontraindikation
dar, da diese bei der standardmäßigen Hebung normaler­
weise geschont wird und in situ verbleibt. Da der OP-Si­
tus jedoch direkt an die zu umschneidende Haut­insel des
TMG-Lappen angrenzt, sollte hier hinsichtlich alterna­
tiver Verfahren gut abgewogen werden. Eine vorausge­
gangene Liposuktion der Oberschenkelinnenseiten, wie
sie üblicherweise nur in Ausnahmefällen durchgeführt
wird, stellt hingegen aus unserer Sicht eine eindeutige
Kontraindikation dar, da hier nicht mehr sicher damit
gerechnet werden kann, dass die entsprechenden Per­
foratoren für die TMG-Hautinsel noch vorhanden sind.
Eine relative Kontraindikation bildet eine ausgeprägte
Varusstellung der Kniegelenke (sog. „O-Beine“), da hier
unter Umständen eine Verstärkung der kosmetischen
Beeinträchtigung durch die zusätzliche Gewebeentnah­
me an der Oberschenkelinnenseite die Folge sein kann.
Der M. gracilis ist einer der fünf Adduktoren
im Hüftgelenk, außerdem Beuger und Innenrotator
im Kniegelenk
Der Musculus gracilis ist ein schlanker, langer, ober­
flächlicher Muskel am medialen Oberschenkel (Abb. 1).
Er entspringt breitbasig über eine dünne Aponeurose am
Ramus inferioris ossis pubis und muskulär von der unte­
ren Symphyse. Der M. gracilis zieht anfangs dorsomedial
des M. adductor longus geradlinig nach kaudal und liegt
im späteren Verlauf direkt hinter dem M. sartorius, mit
dem er hinter der medialen Femurkondyle verläuft, um
über eine lange Ansatzsehne zusammen mit der Sehne
des M. sartorius (ventral) und M. semitendinosus (dor­
sal) über den Pes anserinus medial der Tuberositas tibiae
zu inserieren. Der M. gracilis ist einer der fünf Addukto­
ren im Hüftgelenk, außerdem Beuger und Innenrotator
im Kniegelenk. Bei der Adduktion des Oberschenkels
gegen Widerstand ist der sehnige Ursprung am media­
len Oberschenkel dorsal der gut sichtbaren Sehne des M.
adductor longus zu palpieren. Getrennt durch die Fascia
lata überkreuzt die V. saphena, die bei der Lappenhebung
zu schonen ist, den M. gracilis auf ihrem Weg entlang
des medialen Oberschenkels zu ihrer Mündung in die V.
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Plastische Chirurgie J 3/2014
Abb. 1 Anatomische Schemazeichnung mit Darstellung der lokalen Anatomie
des M. gracilis: Dargestellt sind ein proximaler dominanter Gefäßstiel sowie ein
proximaler sekundärer Gefäßstiel mit Ursprung aus der A. femoris profunda. Der
Ramus anterior n. obturatorii tritt meist proximal des dominanten Gefäßstiels in
den M. gracilis ein. Zur besseren Übersicht wurden der M. pectineus, M. adductor
longus et magnus sowie der weitere Verlauf der A. und V. femoralis weggelassen.
Semitransparent wurde die Hautspindel des TMG-Lappens dargestellt.
femoralis nach Durchtritt durch den Hiatus saphenus
drei Zentimeter distal des Leistenbandes.
Der M. gracilis verfügt normalerweise über einen
dominanten Gefäßstiel und einen zweiten, kleineren
sekundären Gefäßstiel und ist daher ein Typ-II-Muskel
nach Mathes und Nahai [10]. Die Arterie des dominan­
ten Gefäßstiels ist entweder ein Endast der A. circum­
flexa femoris medialis oder entspringt direkt aus der A.
profunda femoris, die sich wenige Zentimeter distal des
Leistenbandes von der A. femoralis trennt. Der domi­
nante Gefäßstiel verläuft zwischen M. adductor longus
und M. adductor magnus und tritt mit bis zu sechs Ästen
drei bis sechs Zentimeter unterhalb des Tuberculum pu­
bicum in den Muskelbauch ein. Die begleitenden Venen,
meist zwei, die sich jedoch häufig kurz vor der Mündung
in die V. profunda femoris zu einem kurzen Stielgefäß
vereinigen, sind kürzer im Vergleich zur Arterie, da eben
diese Mündungsstelle oberflächlicher und medialer liegt.
Die Mehrzahl der kutanen Perforatoren findet sich in
den proximalen zwei Dritteln der Länge des M. gracilis
Die sekundären Gefäßstiele haben eine größere ana­
tomische Variationsbreite [10, 11]: Meist gibt es zwei
sekundäre kleinere Gefäßstiele, einen proximalen und
einen distalen. Der proximale sekundäre Gefäßstiel ent­
TMG-Lappen zur Brustrekonstruktion
springt meistens getrennt vom dominanten aus der A.
profunda femoris. Jedoch können der proximale, sekun­
däre und der dominante Gefäßstiel auch beide aus dem
gleichen Gefäß entspringen oder sogar ein gemeinsames
Ursprungsgefäß aus der A. circumflexa femoris medialis,
respektive der A. profunda femoris haben. Sehr selten
können der dominante und der proximale sekundäre
Gefäßstiel im Durchmesser auch gleich groß sein. Der
distale sekundäre Gefäßstiel, ein Ast der A. femoralis,
tritt etwa zehn bis 15 Zentimeter distal des dominanten
Gefäßstiels in den M. gracilis (s.a. Abb. 1).
Die Mehrzahl der kutanen Perforatoren findet sich in
den proximalen zwei Dritteln der Länge des M. gracilis,
mit Prädominanz des oberen Drittels. Ein bis zwei grö­
ßere Perforatoren durchbrechen den medialen oder late­
ralen Teil des proximalen M. gracilis und ermöglichen
die transversale Ausrichtung des myokutanen GrazilisLappens.
Innerviert wird der M. gracilis durch den Ramus ante­
rior des N. obturatorius. Der Nervenast zum M. gracilis
tritt ein bis zwei Zentimeter oberhalb des dominanten
Gefäßstiels in den Muskel ein. Der Ramus cutaneus tritt
als der sensible Endast des Ramus anterior am Vorder­
rand des M. gracilis, auf Höhe des Übergang vom mitt­
leren zum distalen Drittel, durch die Fascia lata und
versorgt ein handtellergroßes Hautareal an der distalen
Innenseite des Oberschenkels (s. Abb. 1).
An der stehenden, entkleideten Patientin wird mit
dem Pinch-Test die maximale Breite der Hautinsel
festgelegt
Präoperativ wird das benötigte Ausmaß an Hautund Weichgewebe zur Rekonstruktion einer möglichst
volumen­symmetrischen Brust festgelegt. An der stehen­
den, entkleideten Patientin wird mit dem Pinch-Test
die maximale Breite der Hautinsel festgelegt, so dass ein
spannungsfreier Hautverschluss nach Entnahme des
myokutanen Lappens gewährleistet ist. Im Mittel beträgt
die Breite acht bis zehn Zentimeter.
Zu Beginn der Operation werden in Rückenlage Knie
und Hüfte flektiert und das Bein leicht außenrotiert. Der
Ursprung des M. gracilis wird zwei bis drei Querfinger
dorsal des nun gut sicht- und palpierbaren M. adductor
longus markiert. Die mediale Tibiakondyle wird identi­
fiziert und der Verlauf des M. gracilis bis dorthin ein­
gezeichnet, wobei die oberen zwei Drittel dem Muskel­
a
b
Abb. 2a, b Intraoperative Darstellung der Hebung eines TMG-Lappens nach
Umschneidung und Mobilisation der Hautinsel (a) mit seltener anatomischer
Normvariante von zwei gleichgroßen, getrennt aus der A. profunda femoris entspringenden, proximalen arteriellen Stielgefäßen des M. gracilis (b).
bauch und das untere Drittel der Sehne des M. gracilis
entsprechen. Die Hautinsel des TMG-Lappens wird als
Ellipse in transversaler Ausrichtung, rechtwinklig zur
Achse des M. gracilis und über dem dominanten Gefäß­
stiel angelegt. Die vordere Begrenzung stellt die A. fe­
moralis dar, die hintere Begrenzung die Mittellinie des
dorsalen Oberschenkels. Die obere Begrenzung liegt
– um Verziehungen der Labia majora zu verhindern –
ungefähr ein Zentimeter unterhalb der Leistenfalte, res­
pektive dorsal im Sulcus glutealis. Die maximale Breite
wird durch den Gewebeüberschuss des medialen proxi­
malen Oberschenkels bestimmt, nach dessen Resektion
gerade noch ein spannungsfreier Verschluss möglich ist.
Die Hautinsel wird umschnitten, mit darunterliegender
Faszie gehoben und senkrecht bis zur Muskulatur prä­
pariert (Abb. 2a). Hierbei sollte die an der vorderen Lap­
penbegrenzung verlaufende V. saphena magna geschont
werden. Ventral wird der M. adductor longus, dorsal
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Plastische Chirurgie J 3/2014
TMG-Lappen zur Brustrekonstruktion
der M. adductor magnus dargestellt. Ventral wird in der
Schicht zwischen M. gracilis und M. adductor longus der
dominante Gefäßstiel identifiziert, sekundäre Gefäßstie­
le werden ligiert oder geclippt.
Sollten sich zwei nahezu gleich große Gefäßstiele zei­
gen (Abb. 2b), so kann ein probeweises Abklemmen des
vermeintlichen sekundären Gefäßstiels und hierdurch
beobachtbare Veränderungen der Lappenperfusion –
oder, sofern vorhanden, die Indocyaningrün-Angiogra­
a
Abb. 3a–g Situation nach einer bilateralen
Brustrekonstruktion mit TMG-Lappenplastiken
(a–e) bei einer 37-jährigen Patientin mit einem invasiv-duktalen Mammakarzinom links
und im Verlauf prophylaktischer Mastektomie
rechts im Rahmen einer genetischen Prädisposition im Sinne einer BRCA-2-Mutation
sowie nachfolgendem Lipotransfer zur Kontur­
modellierung beidseits. Die Rekonstruktion
der rechten Brust erfolgte einzeitig in einem
interdisziplinären Eingriff. Die Rekonstruktion
der beidseitigen Mammillen-Areolen-Komplexe
(MAK) erfolgte acht Monate nach der links­
seitigen autologen Brustrekonstruktion mittels
„Fishtail-flaps“ und Vollhauttransplantation
mit Entnahme aus der Leistenregion im Narbenverlauf der Entnahmestellen des TMG-Lappens, geplant ist eine Tätowierung der MAK.
Der Entnahmedefekt geht mit einer relativ gut
verborgenen Narbe (f, g) einher.
162
Plastische Chirurgie J 3/2014
phie – Zweifel über die Dominanz eines Gefäßstiels
beseitigen [11]. Gefäßäste zum M. adductor longus und
magnus werden ebenfalls ligiert. Ist der Gefäßstiel sicher
bis zum Abgang aus der A. profunda femoris dargestellt,
wird der gesamte M. gracilis freipräpariert. Ursprung
und Ansatz des M. gracilis werden mit Hilfe der mono­
polaren Diathermie abgesetzt. Wird die gesamte Länge
des Muskels benötigt, so kann ein zusätzlicher Hilfs­
schnitt auf Höhe des Knies nötig sein, um dort die An­
b
c
d
e
f
g
TMG-Lappen zur Brustrekonstruktion
satzsehne zu lösen. Auf die Schonung des N. saphenus
muss im Besonderen bei der distalen Präparation des M.
gracilis geachtet werden. Der Ast des Ramus anterior
n. obturatorii zum M. gracilis wird kurz vor Eintritt in
den Muskel abgesetzt. Die Gefäße des dominanten Stiels
werden mit Durchstechungsligaturen abgesetzt und der
Lappen in den Empfängersitus verbracht.
Die Lappenhebung dauert etwa 45 bis 60 Minuten,
der Verschluss der Entnahmestelle etwa 30 Minuten
Nach subtiler Blutstillung sollten mindestens zwei
Redon-Drainagen mit Ausleitung im behaarten Bereich
des Mons pubis oder der Leistenbeuge eingebracht wer­
den. Der Wundverschluss erfolgt beispielsweise mit sub­
kutaner resorbierbarer Einzelknopf- sowie abschließend
intrakutan fortlaufender Naht. Das Bein wird am Ende
der Operation elastokompressiv gewickelt.
Die Lappenhebung dauert etwa 45 bis 60 Minuten,
der Verschluss der Entnahmestelle etwa 30 Minuten,
wobei auf eine penible Blutstillung Wert zu legen ist.
Die Nachbehandlung erfordert lediglich das Tragen ei­
ner Kompressionsmiederhose für sechs bis acht Wochen
sowie Sportkarenz für die ersten postoperativen Wochen
(s. a. Abb. 2a, b).
Durch die Denervierung kommt es zu einer fettigen
Atrophie und zur Schrumpfung des Lappens
In der Regel dienen die A. und V. mammaria interna
als Anschlussgefäße, die durch ein zweites Team parallel
zur Lappenhebung via einer kurzstreckigen Rippenteil­
resektion der dritten oder vierten Rippe präpariert wer­
den. Eine Alternative ist die thorakodorsale Gefäßach­
se, unter Umständen kann dabei jedoch zur optimalen
Pla­tzierung der Lappenplastik aufgrund des verhältnis­
mäßig kurzen Gefäßstiels ein Veneninterponat nötig
werden. Die Anastomosierung erfolgt in mikrochirur­
gischer Technik unter dem Operationsmikroskop. Zur
Brustformung und Erhalt einer ausreichenden Projek­
tion werden die beiden Enden der Hautspindel und
entlang des ehemals kranialen Randes zunächst mit
selbstauflösendem Nahtmaterial miteinander fixiert.
Ist genügend Brusthaut erhalten und nicht die gesamte
Hautinsel zur Rekonstruktion des Hautmantels nötig, so
wird ein Teil der Hautinsel desepithelialisiert und unter
die Brusthaut geschoben. Der mittransplanierte Muskel­
anteil, mit einem Volumen von zirka einem Drittel des
Gesamttransplantates, wird im unteren Pol an das Fett­
gewebe der Hautinsel adaptiert und sorgt hier für das
nötige Volumen des Steges, wobei im Verlauf denervie­
rungsbedingt eine fettige Atrophie erfolgt und es so zu
einer Schrumpfung des Lappens kommt, die mit rund 20
Prozent jedoch eher gering ausgeprägt ist. Etwaige später
auftretende Volumendefizite können durch Lipotransfer
ausgeglichen werden (Abb. 3a–e).
Komplikationen: Seromformation, Kaudalisierung
der Narbe und asymmetrische, narbige Einziehungen
am proximalen Oberschenkel
Komplikationen der durch eine TMG-Lappenplastik
rekonstruierten Brust umfassen sowohl Verschlüsse der
Gefäßanastomosen, die eine notfallmäßige Revision er­
fordern und bei ausbleibendem Erfolg einen kompletten
Lappenverlust verursachen können, als auch partielle
Fettgewebsnekrosen. In manchen Fällen imponiert in­
traoperativ eine zu kleine rekonstruierte Brust in Folge
eines primär ungenügenden Gewebegewinns, was aller­
dings in der Regel durch sekundäre Eingriffe wie den Li­
potransfer teilweise kompensiert werden kann, sich aber
letztlich möglicherweise trotzdem negativ auf das ästhe­
tische Ergebnis auswirkt [12]. Der komplette Verlust des
TMG-Lappens wird in der Literatur zwischen null und
6,3 Prozent [5, 12, 13], in der größten Studie mit 1,9 Pro­
zent [6] angegeben, während über sekundäre Korrektu­
reingriffe, beispielsweise durch Lipofilling, nur spärlich
berichtet wird [12] was einen direkten Vergleich zur
DIEP-Lappenplastik hinsichtlich der primären Rekon­
struktionsresultate erschwert.
An der Entnahmestelle stehen in der frühen post­
operativen Phase revisionsbedürftige Nachblutungen,
Wundheilungsstörungen und Wunddehiszenzen im
Vordergrund. Im späteren Verlauf kann es zur Seromfor­
mation, Kaudalisierung der Narbe und asymmetrischen,
narbigen Einziehungen am proximalen Oberschenkel
kommen. Weitere Hebedefekte sind Hyp- oder Dysästhe­
sien der Narbe im Bereich des medialen Oberschenkels
hauptsächlich im Versorgungsgebiet des Nervus obtu­
ratorius sowie eine für die Patientinnen nicht spürbare
Abnahme der Hüftadduktion um 11 Prozent durch das
Fehlen des M. gracilis [14]. Insgesamt werden die Aus­
maße des Hebedefekts beim TMG-Lappen im Vergleich
zum TRAM-Lappen als eher gering betrachtet, da Kom­
plikationen wie Narbenhernien und Bauchwandschwä­
chen entfallen [15]. Auch können sekundäre Eingriffe
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Plastische Chirurgie J 3/2014
TMG-Lappen zur Brustrekonstruktion
wie Narbenkorrekturen, Neuanlage der subglutealen
Falte sowie eine kontralaterale Oberschenkelstraffung
oder Liposuktion optional zur Verbesserung des Ergeb­
nisses angeboten werden. Eine möglicherweise auftre­
tende Seromformation sistiert in der Regel durch wie­
derholte Punktionen und Kompressionstherapie [15].
Die TMG-Lappenplastik eignet sich insbesondere für
das Rekonstruktionsziel einer kleinen bis moderaten
Brustgröße
Auch wenn die zu gewinnende Gewebemasse für die
autologe Brustrekonstruktion etwa im Vergleich zum
ms-TRAM- oder DIEP-Lappen begrenzt sein kann, hat
die Transplantation eines TMG-Lappens mittlerweile
einen festen Stellenwert im Repertoire der Eigengewebs­
rekonstruktion. Vorteile der TMG-Lappenplastik sind
einerseits die relativ geringe Hebemorbidität inklusive
der kosmetisch günstigen Lage der Narbe an der Hebe­
stelle, andererseits die hohe Konstanz der Gefäßversor­
gung mit guter Größe der Stielgefäße und die schnelle
und relativ einfache Lappenhebung [6, 15].
Insgesamt bietet die TMG-Lappenplastik daher hin­
sichtlich Sicherheit und kosmetischem Ergebnis eine
günstige Alternative zur DIEP-Lappenplastik [6]. In spe­
zifischen Indikationen, bei sehr schlanken Patientinnen,
abdominellen Voroperationen oder dem Wunsch nach
wenig sichtbaren Narben, bzw. nach Vermeidung einer
Narbe im Unterbauchbereich ist der TMG-Lappen im
Vergleich zu anderen autologen Rekonstruktionsmöglich­
keiten die überlegene Variante. Die TMG-Lappenplastik
eignet sich insbesondere für das Rekon­struktionsziel ei­
ner kleinen bis moderaten Brustgröße im Rahmen des
sofortigen Wiederaufbaus nach prophylaktischer Mas­
tektomie oder bei hautsparenden Mastektomien, nach
denen nur ein geringer Hautmantel zu rekonstruieren
ist [9]. K
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Leitender Oberarzt, Plastisch und Handchirurgische Klinik
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