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DHG-Beitrittserklärung

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Beitrittserklärung
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Deutschen Hydrologischen Gesellschaft e.V. und erkenne die Satzung
in ihrer jeweils gültigen Form an.
Familienname, Vorname :
Titel
:
Geburtsdatum
:
Institution
:
Privatadresse (korporative Mitglieder: bitte die Institutionsadresse angeben)
Straße und Haus-Nr.
:
PLZ und Ort
:
Telefon
:
Fax
:
E-Mail
:
Beitrittsdatum
:
Ich möchte/wir möchten den regelmäßigen Newsletter per E-Mail erhalten:
Ja
(Der Newsletter kann jederzeit wieder abbestellt werden.)
Der Mitgliedsbeitrag beträgt (bitte ankreuzen):
Normaler Beitrag
60,00 € / Jahr
Reduzierter Beitrag
30,00 € / Jahr
Ordentl. Mitglied
Student/Promov.*
* Bitte fügen Sie Ihre
aktuelle Studienbescheinigung bei (wird
jährlich benötigt)
Ort, Datum:
korporatives Mitglied
150,00 € / Jahr
korporatives Mitglied
in Höhe von _________€
korp. Mitglied
korp. Mitglied
Unterschrift:
Einzugsermächtigung (falls keine Zahlung per Überweisung erwünscht)
Der Mitgliedsbeitrag soll bis auf Widerruf von folgendem Bankkonto abgebucht werden:
Name des Kontoinhabers :
Name des Geldinstituts :
IBAN
:
BIC
:
Ort, Datum:
Geschäftsstelle Deutsche Hydrologische Gesellschaft:
Bundesanstalt für Gewässerkunde (BfG)
Am Mainzer Tor 1
56068 Koblenz
Tel. 0261.1306-5801
E-Mail: Geschaeftsstelle_dhg@bafg.de
www.DhydroG.de
www.facebook.com/DhydroG
Unterschrift:
Bankverbindung:
Volksbank Koblenz Mittelrhein
BIC GENODE51KOB
IBAN DE28570900003238575000
Gläubiger-IDNummer:
DE06ZZZ00001026121
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