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Die Divertikulose
des Dickdarms
Carl M. Oneta
Spital Zimmerberg Horgen
Übersicht
– Definitionen
– Epidemiologie (Prävalenz)
– Symptomatologie
• Unkomplizierte Divertikelerkrankung
• Komplizierte Divertikelerkrankung
– Diagnostik
– Aetiopathogenese
– Konservative (nicht-chrirugische) Therapie
– Indikation zur chirurgischen Therapie
– Chirurgische Therapieverfahren
Divertikel (sog. Pseudodivertikel)
1) Muskelschicht
2) Schleimhautschicht
aus Wirth HP, 2004
Divertikulose des Dickdarms
Sigmadivertikulose
in 95 %!
Häufigkeit der Divertikulose in
westlichen Ländern (5 – 45%)
Alter (Jahre)
Prävalenz
(= wieviele von 100‘000 Individuen haben
eine Divertikulose)
<40
<10%
60
30%
>80
65%
Painter & Burkitt, 1971 und 1975; Parks, 1975
Bedeutung der Divertikulose des
Dickdarms (Spontanverlauf)
• ~70%: asymptomatische Divertikulose
• - 25%: Divertikulitis:
• 75%: einfach
• 75%: einmalig
25%: kompliziert
33%: nach 2. Attacke
>50%: nach >2 Attacken
25%: rezidivierend
• - 15%: Divertikelblutung:
• 70%: einmalig
30%: 2- und mehrmalig
Hughes, 1969; Parks 1975
Symptome
• Unterscheidung von
• Unkomplizierte Divertikulose
– Asymptomatischer Patient
– Symptomatischer Patient
• Komplizierte Divertikulose
– Divertikulitis
– Komplizierte Divertikulitis (Perforation,
Abszess, Fistel, Darmverengung)
– Divertikelblutung
Symptome bei unkomplizierter
Divertikulose
• Unspezifische Bauchbeschwerden
• Unterbauchschmerzen, meist linksseitig, meist
vermehrt nach Essen und vermindert nach
Stuhlgang und Luftabgang
• Ev. auch andere Symptome wie Blähungen und
Verstopfung
• Klinisch meist leichter bis mässiger Druckschmerz im linken Unterbauch
• Keine Zeichen der Entzündung im Blut, Labor
normal
• Ev. positiver Hämokkult-Test (cave: Carzinom)
Symptome bei komplizierter
Divertikulose: „Divertikulitis“ (1)
• Entstehung der Divertikelentzündung:
– Verlegung des Divertikelhalses mit Stuhl,
– Schleimhautabschilferung im Divertikelsack,
– Entzündung und Einwanderung
von Bakterien
– Verminderter venöser Blutabfluss
und Ischämie, bedingt durch den
Stuhlpfropf, der auf die Gefässe
drückt,
– Entzündung der gesamten Divertikelwand
und schliesslich
– Perforation
• Grösse und Lokalisation der Perforation
bestimmen schliesslich den klinischen
Verlauf!
Perforationsstelle
Symptome bei komplizierter
Divertikulose: „Divertikulitis“ (2)
• I.d.R. linksseitige Unterbauchschmerzen
(Sigmadivertikulitis = sog. „linksseitige Appendizitis“)
– Cave bei Sigmadivertikulitis: machmal auch Schmerzen in
Blasenregion oder rechtsseitige UB-Schmerzen
– Schmerzen intermittierend oder andauernd
• Häufig gl‘zeitig sich veränderndes Stuhlverhalten
• Selten: Blut im Stuhl, Gewichtsabnahme, Übelkeit,
Erbrechen
• Klinisch: lokaler Druckschmerz (ev. „Walze“ im
linken UB), verminderte DG, meistens Fieber
• Labor: Entzündungszeichen meist vorhanden
Symptome bei Divertikelblutung
• Meist abrupt einsetzender, schmerzloser, analer Blutabgang (meist Frischblut und Blutkoagula, aber auch Meläna
möglich)
• Ev. leichte Bauchkrämpfe, häufiger notfallmässiger Stuhldrang
• Anamnese: häufig Einnahme von NSAR und Aspirin
• Blutung stoppt spontan in 70-80% der Fälle, Rezidivblutungsrate bei 20-40%, Wahrscheinlichkeit einer 3.
Blutung bis in 50% der Fälle
• Cave: Vorhandensein von Divertikeln erlaubt bei positivem Hämokkult-Test nicht die Diagnose einer Divertikelblutung
Diagnostik bei Vd. a. Divertikulitis (1)
• Meist klinische Diagnose (typische Symptomatik)
• Labor:
– Leukozyten, CRP
• Abdomen leer Rx‘aufnahme:
– bei sehr starken Bauchschmerzen: freie Luft, Ileus,
Koprostase, Darmdilatation...?)
• Ultraschall (US):
– Gute Methode in geübten Händen
(Sensitivität 85-98%, Spezifität 80-98%) [Yacoe & Jeffrey, 1994]
– Sonographische Kriterien: druckschmerzhaftes Kolonsegment,
reduzierte Peristaltik, echoarme kurzstreckige Wandverdickung auf
über 4mm mit Targetzeichen, Nachweis einzelner Divertikel, breiter
reflexreicher Halo im entz. Brereich (Peridivertikulitis), echoarme
oder –freie Raumforderung mit oder ohne Gasbildung (Abszess).
Diagnostik bei Vd. a. Divertikulitis (2)
• Kolonkontrasteinlauf (wasserlösliches KM):
– ev. indirekte Diagnosestellung über KM-Austritt aus Kolon
(Abszess), Stenosenbildung, intramurale Höhlenbildungen,
Fisteln (falsch negative Resultate in 2-15%)
• Computertomogramm (CT):
– Methode der Wahl bei akuter Divertikulitis
(Sensitivität: 93-98%, Spezifität: 75-100%) [Cho et al, 1990]
• Endoskopie (Koloskopie):
– Methode der Wahl zur Diagnose einer Divertikulose (meist
im Intervall) und Ausschluss anderer Erkrankungen (Ca!)
– i.d.R. kontraindiziert bei akuter Divertikulitis (Gefahr der
Perforation durch Gerät, Lufinsufflation), ev. hilfreich bei
unklarer Diagnose (Sigmoidoskopie)
• Virtuelle CT-Koloskopie (experientell)
Ultraschall des linken Unterbauches
Hypertrophie
der Lamina
muscularis
Divertikel
Kolonkontrasteinlauf
Divertikulose
Divertikulitis
Computertomogramm (CT)
Endoskopie (Koloskopie)
normale SH
Mukosaoedem,
subtotale Stenosierung
Entzündliche Stenose,
endoskop. Passage nicht möglich
Divertikulitischer,
entzündlicher Pseudotumor
Virtuelle CT-Koloskopie (experimentell)
Divertikel
Mögliche Komplikationen der
Divertikulitis
• Abszess
• Fistel
– Darm-Blase („Pneumaturie“)
– Darm-Scheide
– Darm-Uterus
• Obstruktion
• Perforation
• Peritonitis
Divertikulitischer Abszess (CT)
Fistel zwischen Dickdarm und Uterus
(CT des Beckens)
Verdickte
Sigmawand
Sigmoid mit
einzelnen
Divertikeln
Luft in
Uterushöhle
Inkompletter Fistelgang bei
Divertikulitis
Obstruktion (Stenose) nach
Divertikulitis (Kolonkontrasteinlauf)
Perforation bei Divertikulitis
(konventionelle Rx‘aufnahmen)
Abdomen-leer (li SL)
Thorax-Röntgen dv
Perforation bei Divertikulitis (CT)
freie Luft
Differentialdiagnose der Divertikulitis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Akute Appendizitis (v.a. Asiaten, Pat. mit hypermobilem Sigma)
Chronisch entzündliche Darmerkrankung (MC, CU)
Coloncarzinom
Ischämische Colitis (inkl. NSAR-Colitis)
Pseudomembranöse Colitis
Infektiöse Colitis (Amoeben)
Gastroduodenale Ulcusperforation
Colon irritabile (Reizdarm)
Gynäkologische Erkrankungen (rupt. Ovarialzyste, Torsion
eines Ovars, EUG, entzündlicher Prozess im Becken)
• Nephrolithiasis, Pyelonephritis
Diagnostik bei Vd. a. Divertikelblutung
• Ausschluss einer Blutung aus dem oberen GI-Trakt
– 10-15% der Patienten mit Hämotchäzie haben Blutungsquelle oben
• flexible Sigmoidoskopie
• Erythrozyten-Szintigraphie
– nicht-invasiv, Blutungsrate 0.1ml/min, wiederholte Darstellung möglich, da
EC aktiv für fast 24h
• Mesenterialis-Angiographie
– invasiv, Blutungsrate 0.5ml/min, genaue Identifizierung des Blutungsortes,
therapeutisches Potential (subselektive Embolisation)
•
Koloskopie
– Während Blutung mit Behandlung der Blutungsquelle (sehr effektiv bez.
Rezidivblutung, häufig aber ineffektiv wegen fehlender Sicht)
– Da Blutung meist spontan stoppt, auf jeden Fall elektiv zum Ausschluss
einer anderen Blutungsquelle (z.B. Carzinom)
Divertikelblutung (1)
blutendes Gefäss
Divertikelblutung (2)
Endoskopisch kann es auch so aussehen !
Divertikelblutung (3)
Differentialdiagnose
der unteren GI-Blutung
Differentialdiagnose
der unteren GI-Blutung (seltene Ursachen)
Ursache und Pathogenese (1)
• Mangel an faserreicher Kost (1)
– Ausgeprägte geographische Variabilität [Painter & Burkitt, 1971]:
Prävalenz
Lokalisation vorwiegend
Häufigkeit
Westen
Asien/Afrika
5-45%
Links (Sigma)
zunehmend
<1%
Rechts
zunehmend
– Vergleich von Stuhlgewichten und Stuhltransitzeiten zwischen
Individuen in England (wenig Fasern essend) und Uganda (sehr viele
Fasern essend) (n = >1200) [Burkitt et al, 1972]:
Stuhlgewicht
Transitzeit
⇒ Erhöhter intraluminaler Druck
England
Uganda
110 g/Tag
450 g/Tag
80 h
34 h
Ursache und Pathogenese (2)
• Mangel an faserreicher Kost (2)
– Vegetarier haben seltener Divertikel als Nicht-Vegetarier
[Miettinen & Tarpila, 1978]
– Assoziation zwischen Adipositas und Divertikel bei Männern
unter 40 Jahren [Schauer et al, 1992]
– Kohortenstudie an 43‘881 männlichen, im Gesundheitswesen
arbeitenden Amerikanern [Aldoori et al, 1998]: Relatives Risiko,
an symptomatischer Divertikulose (v.a. Divertikulitis) zu
erkranken, steigt bei faserarmer Kost um 2.4 bis 3.3!
– Tierexperimente an Ratten [Fischer et al, 1985]:
• Unter faserarmer Kost:
• Unter faserreicher Kost:
45% der Ratten entwickeln eine Divertikulose
9% der Ratten entwickeln eine Divertikulose
Ursache und Pathogenese (3)
• verminderter Kolonwandwiderstand
• ws degenerativ bedingt, d.h. erworben (Auftreten altersabhängig ⇑)
[Mäkela et al, 1998]
• möglicherweise auch genetische Prädisposition (vermehrtes und verfrühtes Auftreten von Divertikeln bei Ehlers-Danlos und MarfanSyndrom) [Simpson et al, 2002]
• Motilitätsstörungen mit segmentalen Kontraktionen
und intraluminalen Drucksteigerungen
• xx
ev. gesteigert durch Mangel an
Faserstoffen in der Nahrung
[Stollman und Rasky, 2004]
Therapie bei unkomplizierter
Divertikulose
• Asymptomatischer Patient (zufällig entdeckte
Divertikulose):
– Faserreiche Kost wahrscheinlich sinnvoll [Aldoori et al, 1994]
– Nicht verdaubare Fasern von Früchten und Gemüsen
wahrscheinlich protektiver als Getreide-Fasern [Aldoori et al, 1998]
Empfehlung: Erhöhung des Früchte/Gemüse-Konsums
• Symptomatischer Patient:
– Signifikante Reduktion der Symptome nach 3 Monaten faserreicher
Kost (n = 18) [Brodripp, 1977]
– Keine wesentliche Verbesserung der Symptome, ausser Obstipation
(n = 58) [Ornstein, 1981]
Empfehlung: Erhöhung des Früchte/Gemüse-Konsums
Ballaststoffe (=Nahrungsfasern)
– pflanzliche Nahrungskomponenten, die nicht verdaut
werden können (= nicht-Stärke Polysaccharide und
Lignin)
– Funktion: Regulieren Dickdarmtransitzeit (Stuhlpassagezeit), erhöhen die Stuhlmasse/-frequenz
(„Ballastfunktion“)
– Unerwünschte Wirkungen: Blähungen, ev. Malabsorption von Vitaminen und Spurenelementen (bei
normaler Ernährung allerdings keine Bedeutung)
Ballaststoffe
Nicht lösliche
Nahrungsfasern
Lösliche
Nahrungsafasern
Lignin
Zellulose
Best. Pektine und
Hemizellulose
Gummi
Mucilagene
Best. Pektine und
Hemizellulose
Weizen und Vollkornprodukte
Weizenkleie
Roggen
Vollkornreis
Apfelschale
Kohl
Karotten
Rosenkohl
Rübe
Blumenkohl
Haferkleie
Hafermehl
Bohnen
Erbsen
Reiskleie
Gerste
Zitrrusfrüchte
Apfelmark
Erdbeeren
Kartoffeln
Nebenbei: weitere günstige Effekte der
Ballaststoffe
• bei Uebergewicht
– Rascheres Sättigungsgefühl
• bei Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
– Stärkeabbau ⇓, Glucoseabsorption ⇓
• bei Koronarer Herzkrankheit, Gallensteinen
– Cholesterin- und Gallensäurenabsorption ⇓
• bei Verstopfung
– Stuhlgewicht ⇑
• Dickdarmkrebsprophylaxe
Therapie bei komplizierter
Divertikulose (Divertikulitis)
• Hospitalisation ?
• Flüssige, leichte Kost
• Breitsprektrum-Antibiotikum mit Aktivität gegen Anärobier und
gram-negative Keime (speziell: E.coli und Bacteroides fragilis)
– Besserung meist nach 2-3 Tagen
– Therapiedauer (7) – 10 Tage
• Nicht-Ansprechen auf konservative Therapie:
– Suche nach Komplikationen
– Zweifel an der Richtigkeit der Diagnose
– Chirurgisches Konsilium ⇒ chirurgische Therapie in 15-30%
• Chirurgische Therapie
Risiken der Divertikulitis (1)
⇒ Wiederholte Attacken (Rezidive)
Rezidiv nach 1. Attacke
Rezidiv nach 2. Attacke
Rezidiv nach Resektion
Letalität der Resektion
7 – 45%
>50%
4 – 10%
2.5 – 36.8%
Wong et al, 2000; Benn et al, 1984
Risiken der Divertikulitis (2)
Klinische Beobachtung von 120 Patienten mit
komplizierter Divertikulitis über 5 Jahre
Resektion
(n = 77)
Keine Resektion
(n = 43)
Rezidiv/Komplikation
2
37
Tod wegen Komplikation
1
9
Farmakis et al, 1994
Operationsindikationen bei Divertikulitis
Nofallmässig
Elektiv
• Freie Perforation mit
diffuser Peritonitis
• Nicht-drainierbarer
Abszess
• Versagen der
konservativen Therapie
• Unkontrollierbare Sepsis
• >2 unkompl. Schübe
• 1. Schwerer oder kompl.
Schub (?)
• 1. Schub bei Alter <40
Jahre (?)
• Chronische Obstruktion
• Fistel
• Persistierender
Carzinomverdacht
Operationsverfahren bei
Sigmadivertikulitis
Prinzipien der operativen Technik
im Notfall
• Schwere der Erkrankung bestimmt die
Verfahrenswahl
– Hartmann-Operation
– Primäre Anastomose
• Peritonitis-Behandlung im Vordergrund
• Keine grossen Resektionsausmasse oder
Gewebstraumata
• Resektion und Anus praeter (AP)
• Primäre Resektion und Anastomose m/o AP als
Ausnahme
• Anterograde Colonspühlung
Prinzipien der operativen Technik
bei elektiven Operationen
• Entfernung des verdickten, entzündlichen
Darmabschnittes
• Präparation nahe an der Kolonwand
• Keine Resektion aller divertikeltragenden
Kolonabschnitte
• Resektion des Sigmas
• Anastomose des Kolons im oberen
Rektumdrittel
Therapie der Divertikelblutung
• Kreislaufstützung (Volumen, Blutkonserven)
• Meist selbstlimitierend, danach aber unbedingt
Koloskopie zum Ausschluss einer anderen
Blutungsursache (z.B. Coloncarzinom,
Angiodysplasie)
• Notfallkoloskopie bei schwerer Blutung nach
Präparation mit Elektrolytlösung
– Unterspritzung mit Adrenalin, Cauterisation (Goldprobe,
Argon-Beamer), Clipping
• Angiographie mit subselektiver Embolisation
des blutenden Gefässes
• Operation (Segmentresektion vs. subtotale
Kolektomie)
Endoskopische Blutstillung
Clipping
Adrenalin-Injektion
und Cauterisation
Take-home Messages
• Divertikulose ist eine sog. „Zivilisationskrankheit“ und hat
ein erhebliches Krankheitspotential mit enormen Gesundheitskosten
• Komplikationen bei 30% der Befallenen
(Divertikulitis,Divertikelblutung)
• Therapie in erster Linie konservativ, bei Nicht-Ansprechen
Suche nach Komplikationen
• Operation nur bei schweren, rezidivierenden Verläufen
und bei Komplikationen (Abszess, Peroration mit
Peritonitis, Fistel, Obstruktion), wenn immer möglich
elektiv
• Empfehlung für die Prophylaxe:
– Regelmässige Einnahme von Früchten und Gemüsen
– Regelmässige genügende Flüssigkeitsaufnahme
– Sportliche Betätigung
Danke für die
Aufmerksamkeit!
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