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Helfer - Anmeldung
Online-Anmeldung
Deutsche Hirntumorhilfe e.V.
Veranstaltungsbüro
Gerichtswiesen 3
04668 GRIMMA
DEUTSCHLAND
Per Fax bis zum 10.10.2014 an: (+49) 03437.702 727 oder per Post zurück an die oben stehende Adresse.
35. Hirntumor-Informationstag
Fortschritte in der Therapie von Hirntumoren
am 18. Oktober 2014 in Berlin
Eine Anmeldebestätigung mit Informationen zu Anreise und Programm erhalten Sie etwa eine
Woche vor der Veranstaltung per Post. Bitte füllen Sie die Angaben in Druckbuchstaben aus.
1. Person:
Name, Vorname*__________________________________________________________ Mitglied*
O ja
O nein
Telefon*
__________________________________________________________
E-Mail*
__________________________________________________________
Straße*
__________________________________________________________
PLZ/Ort*
__________________________________________________________
2. Person:
Name, Vorname*__________________________________________________________ Mitglied
O ja
O nein
Telefon*
__________________________________________________________
E-Mail*
__________________________________________________________
Straße*
__________________________________________________________
PLZ/Ort*
__________________________________________________________
Felder mit * sind unbedingt auszufüllen!
Nutzen Sie bitte zur Anmeldung weiterer Personen eine Kopie dieses Formulars.
Interessen/Histologie
O Astrozytom II O Astrozytom III O Glioblastom
Ort, Datum
O Oligoastrozytom O Oligodendrogliom
O Ependymom
O Lymphom O Meningeom
O Medulloblastom
O Gliosarkom
O Hirnmetasten
O andere Histologie
Unterschrift
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Spendenkonto Deutsche Hirntumorhilfe e.V. · IBAN: DE 83 8605 0200 1010 0369 00 · BIC: SOLADES1GRM
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Reisen
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