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Fehlern –?
Apprendre des
erreurs – ?
Lernen aus
(
eine Illusion
(
patientensicherheit schweiz
une illusion
progress!
Montag, 24. November 2014
patientensicherheit
schweiz
Lernen aus Fehlern – eine Illusion?
Bern, Kongresszentrum Allresto
CIRRNET
Lundi le 24 novembre 2014
Apprendre des erreurs – une illusion?
(
Berne, Kongresszentrum Allresto
patientensicherheit schweiz
(
CIRRNET
patientensicherheit schweiz
CIRRNET
Geschätzte Teilnehmerinnen und Teilnehmer
Mesdames, Messieurs,
Lernen aus Fehlern ist ein Teil des erfahrungsbasierten
Lernens. Da der Mensch niemals perfekt sein und
immer wieder Fehler machen wird, müssen wir diese
als wertvolle Quelle zum Lernen verstehen und zur
Wissensvermehrung nutzen. Die Strategie der Stiftung
Patientensicherheit Schweiz zielt nicht nur auf die
Fehlerreduktion im Gesundheitswesen, sondern versucht, dafür zu sensibilisieren, dass Fehler als
Chance wahrgenommen werden. Um aus Fehlern zu
lernen, ist eine Kultur nötig, die Fehler nicht personalisiert, sondern analysiert und Veränderungen
zur Verhinderung gleicher Fehler bewirkt. Da der
Mensch gern an Gewohnheiten festhält, in bekannten
Handlungsmustern verharrt und die Angst vor
Veränderungen und Neuem Teil der menschlichen
Natur ist, ist das Herbeiführen nachhaltiger Verhaltensänderungen anspruchsvoll und benötigt viel
Geduld, Disziplin, Einfühlungsvermögen und Willen.
Qui dit apprentissage à partir des erreurs dit notamment apprentissage basé sur l’expérience. Sachant que
l’être humain ne sera jamais parfait et fera toujours
des erreurs, nous devons les considérer comme des
événements riches d’enseignement et les utiliser pour
élargir nos connaissances. La stratégie de la fondation Sécurité des patients Suisse vise non seulement
à en réduire le nombre, mais aussi à faire prendre
conscience aux acteurs du domaine de la santé concernés qu’elles doivent être perçues comme des occasions à saisir. Pour apprendre des erreurs, il convient
d’adopter une culture qui ne cherche pas à imputer
les erreurs à une personne, mais qui les analyse et favorise les changements de comportement afin d’éviter
qu’elles ne se reproduisent. Vu que, par nature, l’être
humain reste volontiers attaché à ses habitudes,
s’en tient à des schémas d’action connus et appréhende
la nouveauté, la mise en œuvre de changements
de comportement durables est un processus de longue
haleine requérant beaucoup de patience, de discipline, d’empathie et de volonté.
An der heutigen Tagung teilen namhafte Referentinnen
und Referenten ihr Wissen und ihre Erfahrungen
über diese Problematik mit uns und weisen auf Bedingungen und Methoden hin, die benötigt werden,
um aus Fehlern zu lernen.
Wir laden Sie herzlich ein, sich an diesem spannenden Wissens- und Erfahrungsaustausch zu beteiligen,
und freuen uns auf anregende Diskussionen und
stimulierende Eindrücke.
Freundliche Grüsse
Dr. Margrit Leuthold
Prof. Dr. Dieter Conen
GeschäftsführerinPräsident
Stiftung Stiftung
Patientensicherheit Patientensicherheit
SchweizSchweiz
Lors de cette journée, des intervenants et intervenantes
de renom partageront avec nous leurs connaissances et expériences en la matière et présenteront des
conditions et méthodes permettant d’apprendre
des erreurs.
Nous vous invitons cordialement à participer à cet
échange qui s’annonce passionnant et nous réjouissons
d’ores et déjà des discussions et impressions qu’il
suscitera.
Veuillez agréer, Mesdames, Messieurs, nos salutations
les meilleures.
Dr Margrit Leuthold
Prof. Dieter Conen
DirectricePrésident
Sécurité des patients
Sécurité des patients
SuisseSuisse
Programm Programme
Zeit
Referenten/Moderatoren
Heure
Intervenants/Modérateurs
D/F
08.30–09.00
Registrierung Enregistrement
09.00–09.10
Begrüssung Accueil
Prof. Dr. Dieter Conen
Dr. Margrit Leuthold D
F
09.10–09.40
Ist das menschliche Gehirn in der Lage, aus Fehlern zu lernen? Le cerveau humain est-il en mesure d’apprendre des erreurs?
Prof. Dr. Lutz Jäncke D
09.40–10.10
Vom Melden und Analysieren zum Lernen – ein herausfordernder Weg
mit vielen Facetten
De l’annonce et de l’analyse à l’apprentissage – Un parcours complexe aux multiples facettes
Dr. Francesca Kocsis Giuliani D
10.10–10.40
Vom Haftpflichtfall zur Patientensicherheit
Du cas de responsabilité civile à la sécurité des patients
Reto Bächinger D
10.40–11.10
Kaffeepause Pause café
11.10–11.40
Lernpotenzial aus Behandlungszwischenfällen
Potentiel d’apprentissage à partir d’erreurs de traitement Adriana Degiorgi F
11.40–12.10
Sinn oder Unsinn von CIRS-Systemen im Gesundheitswesen Sens ou non-sens des systèmes CIRS dans le secteur de la santé
Prof. Dr. Thierry Girard D
12.10–12.40
Mandatorische Berichtsysteme – internationale Erfahrungen
Systèmes de déclaration obligatoire – Expériences internationales Prof. Dr. David Schwappach D
12.40–13.40
Mittagspause Repas de midi
13.40–14.10
CIRS in der Zürcher Spitalplanung
Le CIRS dans la planification hospitalière zurichoise
Dr. Michael Vetter
D
14.10–14.40
CIRRNET – wie es war, ist und sein sollte
CIRRNET – Hier, aujourd’hui, demain
Dr. Olga Frank
D
14.40–15.10
Podiumsdiskussion
Table ronde Dr. Margrit Leuthold
D/F
15.10
Ende bzw. Pause für Teilnehmer der Netzwerktreffen
Fin/Pause pour les participants aux rencontres de réseau
15.45–17.45 Zwei parallel stattfindende Netzwerktreffen
Deux rencontres se déroulant en parallèle
Manuela Füglister
Dr. Enikö Zala-Mezö
PD Dr. Pierre Chopard D
D
F
Prof. Dr. Dieter Conen Dr. Olga Frank PD Dr. Michael Ganter
Dr. Margrit Leuthold Dr. Philippe Schumacher
PD Dr. Sven Staender
D
D
D
D
D
D
ERA-Netzwerktreffen*: praktische Erfahrungen im Umgang
mit systemischen Fehleranalysen Rencontre du réseau ERA*: Expériences dans la gestion pratique des analyses systémiques d’erreurs CIRRNET-Netzwerktreffen**: … wie geht es mit CIRRNET in 2015 konkret weiter?
Rencontre du réseau CIRRNET**: … CIRRNET en 2015 – Quelles perspectives? * für ehemalige Teilnehmer eines ERA-Kurses * personnes ayant suivi un cours ERA
** für CIRRNET-Kontaktpersonen aus CIRRNET-Spitälern
** personnes de contact des hôpitaux membres de CIRRNET
Informationen Informations
Tagungsort
Bern, Kongresszentrum Allresto, Effingerstrasse 20, 3008 Bern
www.allresto.ch
Lieu de la rencontre
Berne, Kongresszentrum Allresto, Effingerstrasse 20, 3008 Berne
www.allresto.ch
ab Hauptbahnhof Bern (ca. 4 Gehminuten)
Environ 4 minutes à pied depuis la gare principale de Berne
Anreise mit öffentlichem Verkehr
Vom Hauptbahnhof Bern mit dem Tram Nr. 3 in Richtung
Weissenbühl – bis Station Kocherplatz
Accès en transports publics
depuis la gare principale de Berne, tram 3 direction
Weissenbühl – arrêt Kocherplatz
Anreise mit PkW
Auf dem Areal sind keine Parkplätze vorhanden.
Parkhaus in unmittelbarer Nähe «City West»
Accès en voiture
pas de places de stationnement sur le site
Parking «City West» à proximité immédiate
Simultanübersetzung
Alle Referate werden simultan (D–F / F–D) übersetzt,
die Präsentationen stehen im Handout deutschund französischsprachig zur Verfügung.
Langues
Tous les exposés feront l’objet d’une traduction simultanée
(D–F / F–D) et les présentations sur papier seront disponibles
en français et en allemand.
Kosten (inkl. Pausenverpflegung, Mittagessen
und Tagungsmappe):
– für Teilnehmer aus einem CIRRNET-Spital:
kostenfrei
– ehemalige Teilnehmer eines ERA-Kurses:
120.– CHF pro Person
– alle anderen Teilnehmer: 210.– CHF pro Person
Coûts (y c. en-cas, repas de midi et dossier)
– participants d’un hôpital membre du réseau CIRRNET:
gratuit
– personnes ayant suivi un cours ERA:
CHF 120.– / personne
– autres participants: CHF 210.– / personne
Credits für Weiterbildungen
wurden angefragt
Crédits de formation continue
ont été demandé
Tagungssekretariat/Kontakt
info@patientensicherheit.ch
+41 (0)43 244 14 80
Secrétariat de la journée/contact
info@securitedespatients.ch
+41 (0)43 244 14 80
Referenten/Moderatoren Intervenants/Modérateurs
Bächinger Reto
PD Dr. Chopard Pierre Prof. Dr. Conen Dieter
Degiorgi Adriana
Dr. Frank Olga Füglister Manuela
PD Dr. Ganter Michael
Prof. Dr. Girard Thierry
Dr. Giuliani Kocsis Francesca Prof. Dr. Jäncke Lutz Dr. Leuthold Margrit Dr. Schumacher Philippe
Prof. Dr. Schwappach David
PD Dr. Staender Sven
Dr. Vetter Michael Dr. Zala-Mezö Enikö
Relationship, Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
Médecin adjoint agrégé, responsable du service qualité des soins, Hôpitaux Universitaires de Genève
Präsident, Stiftung Patientensicherheit Schweiz
Responsable qualité
Leitung Projekte/Produkte/Dienstleistungen, Stiftung Patientensicherheit Schweiz
Projektleitung und ERA-Leitung, Stiftung Patientensicherheit Schweiz
Direktor und Chefarzt Institut für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Kantonsspital Winterthur
Forschungsgruppenleiter Anästhesiologie, Leitender Arzt Anästhesiologie, Universitätsspital Basel
Leiterin Qualitätsmanagement und Patientensicherheit, UniversitätsSpital Zürich
Ordinarius, Lehrstuhl für Neuropsychologie, Universität Zürich
Geschäftsführerin, Stiftung Patientensicherheit Schweiz
CA Anästhesiologie und Mitglied Spitalleitung, Bürgerspital Solothurn
Wissenschaftlicher Leiter, Stiftung Patientensicherheit Schweiz
CA Institut für Anästhesie und Intensivmedizin, Spital Männedorf AG
Abteilungsleiter Versorgungsplanung, Gesundheitsdirektion Kanton Zürich
Arbeits- u. Organisationspsychologin, Pädagogische Hochschule Zürich
Impressum
Herausgeber: Stiftung Patientensicherheit Schweiz, Zürich
Grafik: René Habermacher, Visuelle Gestaltung, Zürich
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