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Antrag auf Ausstellung einer Bescheinigung für den

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Steuernummer
,GHQWL¿NDWLRQVQXPPHU - Antragstellende Person (sofern erhalten)
,GHQWL¿NDWLRQVQXPPHU - Ehegatte / Lebenspartner (sofern erhalten)
Antrag auf Ausstellung einer Bescheinigung für den Lohnsteuerabzug 201_
(Ersatzverfahren nach den §§ 39 Abs. 1 Satz 2 und 3, 39e Abs. 8 Einkommensteuergesetz - EStG -)
Antragstellende Person
Ehegatte / Lebenspartner1)
Name, Vorname
Name, Vorname
Geburtsdatum
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer
Straße, Hausnummer (falls abweichend)
Postleitzahl, Wohnort
Postleitzahl, Wohnort (falls abweichend)
Telefonische Rückfragen tagsüber unter Nummer:
Verheiratet / Lebenspartnerschaft seit
Verwitwet seit
Steuerklasse 2) 5)
Geschieden / Lebenspartnerschaft
aufgehoben seit
Dauernd getrennt lebend seit
Steuerklasse Ehegatte / Lebenspartner
Zahl der Kinderfreibeträge 3)
1DPHQ9RUQDPHQ*HEXUWVGDWXPGHVU.LQGHVU,GHQWL¿NDWLRQVQXPPHUQ
Kirchensteuermerkmal 4)
Kirchensteuermerkmal Ehegatte 4)
1)
Falls auch der Ehegatte / Lebenspartner eine Bescheinigung für den Lohnsteuerabzug benötigt, bitte gesonderten Antrag ausfüllen
%HLHUVWPDOLJHU%HDQWUDJXQJGHU6WHXHUNODVVH,,ELWWHGLHÄ9HUVLFKHUXQJ]XP(QWODVWXQJVEHWUDJIU$OOHLQHU]LHKHQGH³RGHUGHQÄ9HUHLQIDFKWHQ$QWUDJDXI/RKQVWHXHU(UPl‰LJXQJ³EHLIJHQ
%HLHUVWPDOLJHP$QWUDJIU.LQGHUEHU-DKUHELWWHGHQ9RUGUXFNÄ9HUHLQIDFKWHU$QWUDJDXI/RKQVWHXHU(UPl‰LJXQJ³EHLIJHQ
4)
6RZHLW6LHHLQHUNLUFKHQVWHXHUHUKHEXQJVEHUHFKWLJWHQ5HOLJLRQVJHPHLQVFKDIWDQJHK|UHQELWWHGLHVHHLQWUDJHQ]%HYDQJHOLVFKNDWKROLVFK
5)
Beantragen Sie als Staatsangehöriger eines EU/EWR-Mitgliedstaats die Steuerklasse III, weil Sie Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben und Ihr Ehegatte / Lebenspart QHULQHLQHPDQGHUHQ(8(:50LWJOLHGVWDDWRGHULQGHU6FKZHL]OHEWIJHQ6LHELWWHGHQHQWVSUHFKHQGHQ1DFKZHLVEHL]%:RKQVLW]EHVFKHLQLJXQJ$QODJH*UHQ]SHQGOHU(8(:5
2)
3)
Ich beantrage die Ausstellung einer Bescheinigung für den Lohnsteuerabzug mit den o.a. Steuerabzugsmerkmalen.
Grund für die Antragstellung:
0LUZXUGHELVODQJNHLQH,GHQWL¿NDWLRQVQXPPHU]XJHWHLOW
Die auf der Grundlage der Melderegistereinträge gebildeten und vom Arbeitgeber abgerufenen Lohnsteuerabzugsmerkmale stimmen nicht
PLWGHQWDWVlFKOLFKHQ9HUKlOWQLVVHQEHUHLQ
Weiterer Grund: __________________________________________________________________________________________
,FKQHKPH]XU.HQQWQLVGDVVLFKYHUSÀLFKWHWELQXQYHU]JOLFKGLHbQGHUXQJGHU%HVFKHLQLJXQJ]XEHDQWUDJHQZHQQVLFKGLHIUGLH%HVFKHLQLJXQJGHU6WHXHUNODVVHXQGGLH%HUFNVLFKWLJXQJYRQ.LQGHUQ]XJUXQGHJHOHJWHQ9HUKlOWQLVVH]XPHLQHQ8QJXQVWHQlQGHUQ
(Datum)
(Unterschrift der antragstellenden Person)
Verfügung:
(UVDW]EHVFKHLQLJXQJDXVJHKlQGLJW]XU3RVWDPBBBBBBBBBBBBBB
Datum, Nz
Finanzamt
LP)LQDQ]DPWVGLDORJ9ROOVSHUUXQJJHVHW]W
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Datum, Nz
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Datum, Nz
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Datum, Nz
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Datum, Nz
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